湖北省妇幼出生医学证明委托书填写样本.pdf

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办理出生医学证明授权委托书 委托人：爸爸名字 性别：女 出生年月：妈妈的生日 有效身份证件类别：身份证 有效身份证件号码：妈妈的身份证号码 联系电话：受托人：爸爸名字 性别：男 出生年月：爸爸的生日 有效身份证件类别：身份证 有效身份证件号码：爸爸的身份证号码 联系电话：与委托人关系：夫妻 委托人因不能亲自来上地医院办理出生医学证明领取事宜，特委托受托人爸爸的名字代理本人领取婴儿姓名为宝宝的名字的 出生医学证明。凡由委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。委托期限自委托人签署权限委托书之日起至受托人领取 出生医学证明之日止。委托人签名：妈妈的名字 受托人签名：爸爸的名字 年 月 日 年 月 日 办理出生医学证明授权委托书 委托人：性别：出生年月：有效身份证件类别：有效身份证件号码：联系电话：受托人：性别：出生年月：有效身份证件类别：有效身份证件号码：联系电话：与委托人关系：委托人因不能亲自来 办理出生医学证明领取事宜，特委托受托人 代理本人领取婴儿姓名为 的出生医学证明。凡由委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。委托期限自委托人签署权限委托书之日起至受托人领取 出生医学证明之日止。委托人签名：受托人签名：年 月 日 年 月 日