新患者病情评估管理制度、操作规范和程序[1].pdf

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1、 患者病情评估管理制度 （附：住院病人风险评估表）一、通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为 制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持。二、对患者进行评估是科室医师、护师的职责，是重要的质量管理监 控环节，为制定诊疗方案和会诊、讨论提供支持。三、患者评估是指通过询问病史、体格检查、对患者的生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。四、执行评估工作的医护人员具备在本院注册的执业医师和护士。五、患者评估的内容见住院病人风险评估表，注意患者隐私保护，病 人评估记录文件进入住院病历。六、住院医生必须在小时内完成对新入院患者的首次评估。

2、七、上级医生根据患者病情、治疗计划和个体需求，决定再评估的频 率：对重危、抢救患者、诊断 治疗计划改变、出现药物输血不良反应、患者是否能转院或出院，随时进行评估；对病情稳定的慢性患者至少 天进行评估。患者病情评估操作规 X 与程序 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观，科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，制定患者评估管理制度。一、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士实施。二、科室制定患者评估的项目、重点 X 围、评估标准与内

3、容、时限要求、记录文件格式、评估操作规 X 与程序。三、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活 动。四、科室定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。五、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、特殊治疗前的评估、出院前评估。六、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署

4、患者的名字。七、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。八、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示评估。病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。九、对需特殊治疗或特殊检查的病人，检查前进行风险、判断，要求主管医师应对病人按照相关风险评估内容逐项评估，病程记录中予以记录，及时调整诊疗方案。十、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评 估、随机评估

5、两种形式。及时调整治疗方案。十 一、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，给予必要的心理支援。十 二、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。所有告知的内容必须另立专页详细记录，并由患者本人或受委托的家属或其直系亲属签字。患者所有评估的结果必须记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动，同时作为必要的法律依据。附：住院病人风险评估表 科室 床号 住院号 XX 性别 年龄 职业 民族 初步诊断 入院时间 一 入院

6、方式：步行 轮椅 平车 背入 第 次入院 般 病史采集、体检：经管医师 值班医师进修医师 资 料 联络人 与患者关系 态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 病情简介：过敏药物或食物：无 有：基手术外伤史：无 有：个人特殊嗜好：无 有：本家族遗传及传染病史：无 有：大小便：正常 异常：情意识状态：清楚嗜睡烦躁昏迷其它 自主能力：正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它 况体格检查：体重 阳性体征：无 有：评 重要的辅助检查：无 有：估 特殊的阴性体征：无 有：心脑血管：无 有：风 险 呼吸系统：无 有：因 消化系统：无 有：素 评 神经系统：无 有：估 其他：无 有：不良后果及预后：其 患者及家属注意事项

7、：它 诊疗计划：评估等级：一般 病重 病危 处置结果：收治 转 院 护理等级：特级护理 一级 护理 二级 护理 三级护理 收集资料时间 提供资料者签名 评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 科室 床号 XX 住院病人再评估表 性别 年龄 住院号 由普通病例转变成危重症病例：否 是 原因：患者目前情况：意识状态：清楚 自主能力：正常 嗜睡 全瘫 烦躁 截瘫 昏迷 偏瘫 其它 其它 体格检查：体重 阳性体征：无 有：重要的辅助检查：无 有：病 特殊的阴性体征：无 有：情 变 化 观察病情：及时 不及时 原因 时 危急值处理：及时 不及时 原因 评 估 调整治疗方案：正确 不正确理由 上级医师查看

8、病人：及时 不及时 原因 执行医嘱：及时 不及时 原因 输血：及时不及时 原因 医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：及时 不及时原因 病情危重或发生变化，医患沟通：良好 欠佳 没有沟通 无法沟通其它 对心理不稳定患者进行心理干预：是 否 原因：会诊：否 是 会诊科室（院内、院外）转科：否 是 转科、转院 评估等级：一般 病重 病危 护理等级：特级护理 一级 护理 二级 护理 评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 三级护理 评估时间 出院时患者情况：意识状态：清楚 自主能力：正常 嗜睡 全瘫 烦躁 截瘫 昏迷 偏瘫 其它 其它 体格检查：体重 阳性体征：无 有：出 院 前 重要的辅助检查：无

9、评 估 有：特殊的阴性体征：无 有：出入院诊断：符合 不符合 出院时疗效判断：痊愈 好转 转院 自动出院 出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：是 评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 死亡否 其它 原因 评估时间 病人病情评估流程 主管医师在患者入院后 小时内对病人 情况进行全面评估 做出正确诊断 制定治疗方案并记入病程 住院期间根据病情变化随时评估 主管医师将评估结果告知患者并签字 患者病情评估管理制度培训 时 间：年月日 地 点：医生办公室 主持人：X 满 参加人：陈华主治医师 高春桃主治医师 杜林燕主治医师 王沛君住 院医师 靳春燕住院医师 培训内容：为了保证医疗质量，保障患

10、者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观，科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，制定患者评估管理制度。一、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士实施。二、科室制定患者评估的项目、重点 X 围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规 X 与程序。三、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活 动。四、科室定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。五、医师对接诊的每位患者都应进

11、行病情评估。重点加强急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、特殊治疗前的评估、出院前评估。六、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。七、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。八、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示评

12、估。病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。九、对需特殊治疗或特殊检查的病人，检查前进行风险、判断，要求主管医师应对病人按照相关风险评估内容逐项评估，病程记录中予以记录，及时调整诊疗方案。十、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评 估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。十 一、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，给予必要的心理支援。十 二、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。所有告知的内容必须另立专页详细记录，并由患者本人或受委托的家属或其直系亲属签字。患者所有评估的结果必须记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动，同时作为必要的法律依据。