母婴保健技术服务执业许可(校验)申请书.pdf

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1、母婴保健技术效劳执业许可校验申请书 申请单位 深圳 XX 医院 章 法定代表人 王 X X 章 登 记 号发证机关填写 M 机构性质 营利性医疗机构或非营利性医疗机构 申请日期 200 X 年 12 月 X 日 批准文号 第 号 中华人民共和国卫生部制 母婴保健技术效劳执业许可申请表 被申请机关：深圳 XX 医院 申请单位地址：深圳市罗湖区 XX 路 XX 号 机构类别：综合性医院 所有制形式：私人 申请技术效劳工程：请划“表示 终止妊娠手术 结扎手术 助产技术 婚前医学检查 产前诊断 遗传性疾病诊断 提交文件目录：（1）申请书 2?医疗机构执业许可证?影印件及副本；3有关医师助产士情况表，附

2、其执业医师护士证、母婴保健技术考核合格证、毕业证、职称证 申请单位：深圳 XX 医院 章 X 年 X 月 X 日 医疗保健机构简况 机构名称 深圳 XX 医院 机构评审批准等级：一 级 无 等 登记号医疗机构代码 M X X X X X X X X X X X X X X 所有制形式 1全民2集体3私人4中外合资合作 5其他 3 隶属关系 1中央属2省、自治区、直辖市属3直辖市区、省辖市、地区盟属4省辖市区、地辖市属5县旗属6街头道办事处属7乡 镇 属 8 村属 9 其他 2 主管单位名称 深圳市卫生局 效劳对象1社会 2内部 3境外人员 4社会+境外人员 4 机构地址 深圳市罗湖区 XX 路

3、 XX 号 XXXXXX XXXXXX 由邮政编码518XXX 法定代表人 姓名王 X X 性别 男女 主要负责人 姓名李 X X 性别 男女 出生年月 XXXX 专业 医疗 出生年月XXXX 专业医疗 职务 董事长 职称副主任医师 职务 院长 职称副主任医师 最高学历 本科 最高学历 本科 效劳方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数 30 张 备注 医疗保健机构开展母婴保健技术效劳科室设置情况表 请在中划“代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 01 妇女保健科 06 内科 01.01 青春期保健 07 外科 01.02 围产期保健 08 眼科 01.03 更年期保

4、健 09 耳鼻咽喉科 01.04 妇女心理行为 10 口腔科 01.05 妇女营养 11 皮肤科 01.06 女职工职业保健 12 精神科 01.07 其他 13 传染科 14 麻醉科手术室 02 儿童保健科 15 医学检验科 02.01 集体儿童保健 15.01 常规检验 02.02 儿童生长发育 15.02 生化检验 02.03 儿童营养 15.03 内分泌检验 02.04 儿童心理行为 15.04 临床免疫 02.05 儿童五官保健 15.05 遗传检验：细胞检验 02.06 儿童康复 分子检验 02.07 其它 15.06 其它 03 婚检专科 16 病理科 03.01 男性婚检 17

5、 医学影象科 03.02 女性婚检 17.01 X 线诊断专业 17.02 超声诊断专业 04 妇产科 17.03 心电诊断专业 04.01 妇科 17.04 脑电及脑血流图诊断专业 04.02 产科 17.05 神经肌肉电图专业 04.03 方案生育 17.06 其它 04.04 内分泌 04.05 生殖安康 18 中医科 04.06 其它 05 儿科 19 其它 05.01 新生儿急救 05.02 小儿传染病 05.03 小儿消化 05.04 小儿呼吸 05.05 小儿心脏病 05.06 小儿肾病 05.07 小儿血液病 05.08 小儿神经病学 05.09 小儿内分泌 05.10 小儿遗

6、传病 05.11 小儿营养不良性疾病防治 人员情况 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 妇女保健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 1 儿童保健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 婚检专科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 妇 产 科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 助产士 1 1 3 5 6 儿 科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 1 遗传科室 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 泌尿专科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 检 验 科 主任检验师 副主任 检验师 主管

7、检验师 检验师 检验员 1 1 医技主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技术员 科室 1 护理专业 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员 1 2 2 6 母婴保健技术效劳仪器设备情况 设 备 项 目 名 称 婚前医学检查设备 有数 产前诊断、遗传病诊断设备 有数 1妇科检查台、检查床 1B 型超声诊断仪 2 2男、女婚检常规器械 2普通双目、三筒研究显微镜 2 3听诊器、血压、体重计 3隔水式培养箱、恒温枯燥箱 2 4化验和 X 光机辅助设备 4普通电冰箱、普通离心机 2 5其它 5自动纯水蒸馏器、负压吸引器 2 终止妊娠、结扎手术设备 有数 6超净工作台 1手术床、器械台、柜

8、 各一套 7大容量普通、台式高速离心机 2 2负压吸引器、冲洗设备 各一套 8低温电冰箱、恒温水浴箱 1 3照明灯、紫外线消毒灯 一套/间 9低压、高压电泳仪 4常用消毒药品或制剂 碘伏 戊二醛 10恒温水浴摇床、恒温震荡器 5必备抢救设施及物品 XXXX 11普通天平、分析天平 1 6手术包 X套 12PCR 热循环仪、液体混合器 7供血、配血、输血设备 有 13磁力加热搅拌器、酚蒸馏器 8供氧、抢救监护设备 有 14三用紫外分析仪 9消毒设施高压灭菌锅 有 15紫外分光、荧光分光光度计 10有关检验等辅助设施 设 有 检验科 16酶标仪、同位素检测仪 11转送危、重病人设备 医院配有救护车

9、 17其它 注：栏目不够请另附页 提交文件、证件和上级主管部门意见 申 请 母 婴 保 健 技 术 服 务 执 业 许 可 登 记 提 交 的 文 件、证 件 1、?母婴保健技术效劳执业许可申请书?原件 2 份；2、?医疗机构执业许可证?正本及副本 复印件各1份；3、从事助产技术效劳人员李 X X 等 10 号医师和 6 名助产士执业证书、毕业证书、职称证书、母婴保健技术考核合格证书复印件各 1 份，11 名护士执业证书、毕业证书、职称证书、复印件各 1 份；4、产科筹建批准文件复印件 1 份。名 称 上级主管 部门签署 意 见 签字：年 月 日 审查、主管领导意见、局长核批 审查 人员 意见

10、 签字：年 月 日 主管 领导 意见 签字：年 月 日 局长 核批 签字：年 月 日 核准登记事项 登记号医疗机构：M 医疗保健机构类别：名称：地址：法定代表人主要负责人：所有制形式：效劳对象：效劳方式：申请技术效劳审批工程：核准技术效劳许可工程：核发?母婴保健技术效劳执业许可证?及归档、公告情况 批准文号 核准日期：领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：登记文件、证件资料、归档情况 档案管理人员签字：年 月 日 医疗保健 机构开展 母婴保健 技术效劳 登记、公 告、登载 情况记录 记录人签字：年 月 日 备 注 填 表 说 明 1、此表为医疗保健机构向登记机关申请?母婴保健技术效劳执业

11、许可证?时或申请校验时使用。2、医疗机构代码按照卫统发1991第 6 号文件?卫生单位名称代码及数据库管理方法暂行?和补充规定的有关规定填写。带 M 开头的登记号系二级学科专业组的，应填报到所列二级科目执业许可证?登记号，由审批机关填写。3、第 2 页 隶属关系 在后面的括号中填写应选工程的号码，只能填一个。4、第 2 页 所有制形式 在后面的括号中填写应选工程的号码，只能填一个。5、第 2 页 效劳对象 填写要求同 4。6、第 2 页 法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构假设无法人地位，那么填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、第 3 页 在科室设置情况的内用划“方式填报。8、第 3 页 医疗保健机构凡在某一科目下设置二级学科专业组的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科专业组的，只填报一级科目；未开展的效劳科目不必填报。9、第 4 页 在每项空格中填写相应工程的人数。10、第 4 页 人员除检验、护理、医技科室外，只填写取得?母婴保健技术考核合格证书?的医疗保健人员。11、第 5 页 医疗保健机构按照?母婴保健专项技术效劳根本标准?规定的医疗设备标准，逐项填写。