护理常见护理问题及护理措施.pdf

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1、护理常见护理问题及护理措施 骨科常见护理问题及措施 一、护理问题：疼痛 护理措施：1、观察、记录并汇报疼痛性质、部位、程度、起始和延续时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。2、减少疼痛刺激:教会病人咳嗽或深呼吸时,用手托住伤口。当伤口固定过紧过松时,适当调整。伤口疼痛及时换药观察。病人需要活动、翻身时,固定好受伤或手术肢体。寻找减轻疼痛的姿势与体位。及时变换体位,减轻固定体位引起的不适、压迫。去除刺激物。转移性话题、抚慰、按摩以分散对疼痛的注意力。争取家属和亲人的支持和配合。3、减轻疼痛：配合医生针对病因治疗。给予有效抗生素控制感染；解除血管痉挛,改善组织缺血状况；及时通畅引流或冲洗；使用镇痛药

2、（包括癌症末期治疗)。心理方法:耐心听取患者的诉说,给予同情,解释诊治与疾病的必然过程,有针对性疏导病人心理。催眠与暗示，以分散注意力，减轻焦虑与不适。物理方法：局部外用药涂抹,热、冷敷,理疗、针灸、按摩等。二、护理问题：焦虑/恐惧 护理措施 1、入院时做好入院宣教,主动热情与患者及其家属沟通、交流,介绍病区环境、经管医生、责任护士等,让患者及家属尽快融入环境中,以消除陌生感。2、主动与患者家属接触、沟通,做好家属的思想工作,同时在生活上给予患者细致的照顾,耐心详细介绍特殊检查、治疗护理的意义及配合要点，争取家属的支持及患者的积极配合。3、做好心理护理，使患者树立增强战胜疾病的心。(1)心理支

3、持法 3360 充分理解病人的心情，关心病人，耐心倾听病人的诉说，释放内心的痛苦，正确引导病人，使病人面对现实；护士对患者的想法给予相应的分析和解释，缓解患者的焦虑情绪；给予积极暗示，介绍同病、已痊愈的患者与之交谈；多和病人聊天，转移注意力，让他觉得自己不是一个人。(2)认知疗法：鼓励患者发表意见；发现问题后，我们可以说“如果你能配合我们做好各项检查和护理工作，相你会取得很好的效果”。1(3)行为矫*3360 放松训练，如深呼吸、叹气连接、有意识呼吸训练等。(4)音乐疗法：听音乐；读音节；读歌词等。缓解焦虑、失眠、头胀等症状。三、护理问题：废用综合征的危险 护理措施：1.反复向患者及家属解释废

4、物综合征的不良后果，促进其积极配合和锻炼。2.向患者家属说明锻炼的目的、方法和重要性。3.指导和帮助病人锻炼四肢的主动和被动功能。协助患者早期进行四肢肌肉向心按摩和关节屈伸运动，包括手指、脚趾、腕关节、肘关节、踝关节、膝关节的屈伸运动，以改善局部血液循环，促进组织修复。按摩要轻柔缓慢，每天锻炼几次，每次 10 分钟，以不疲劳为准。以后逐渐增加活动的次数、时间和范围。4、因病人不能在医院完全康复,所以出院时应做好各方面指导,以便在出院后能进行适当的功能锻炼，从而获得最大的功能恢复。四。护理问题：落下肺炎的危险 护理措施:1、注意保暖,病房禁止吸烟。2.在床边准备吸痰托盘和吸痰装置，密切观察呼吸频

5、率、深度、手指脉搏中的氧和痰液咕噜声。这种情况允许你翻身并敲打你的 3、注意保持呼吸道通畅,给予氧气吸入，鼓励并指导患者深呼吸及有效咳嗽、排痰。、深部痰液不易咳出时，及时报告医生行气管切开或纤维支气管镜吸痰。5.痰液粘稠不易咳出时，遵医嘱配合雾化吸入，减少吸痰管炎症的发生，减轻黏膜水肿，稀释痰液，有利于咳出痰液。6、鼓励患者进食，增加营养摄入,增强机体抗感染的能力。7、患者适量饮水，每日约 100-200l。8、加强口腔护理，保持口腔清洁,每日 2 次。五、护理问题:泌尿系感染的危险 护理措施：1、向病人讲解泌尿系感染的常见症状,如尿频、尿急、尿痛，尿液混浊等。2 2.指导患者多喝水，每天 1

6、500-2000 毫升。3.保持会*清洁，每天清洗会*两次，必要时清洗膀胱。4、按需或按时夹放尿管,尿袋低于耻骨联合，防止逆行感染。5、教会病人膀胱括约肌训练方法。六。护理问题：便秘的可能性 护理措施：1.每天早饭后协助病人定时排便，给病人一个合适的环境(如屏风或窗帘)。2.饭后 30 分钟，指导并协助患者进行腹部打圈按摩，促进肠道蠕动，方便排便。3.在条件允许的情况下，告诉患者排便时要适当用力，以促进排便，辅助增强腹肌力量的运动。4.饮食要少吃多餐。选择富含植物纤维的食物，如粗粮、蔬菜、水果等。多喝水。每天喝 1500-2000 毫升的水，避免吃辣椒、生姜等刺激性食物。5.协助医生为患者消除

7、导致便秘的直接因素，如妥善处理骨盆骨折、痔疮局部用药、手术解除脊髓*症状等。6、肛门排气。7、开塞露塞肛。、轻压肛门部位促进排便，大便干结时戴手套用手指抠出粪便。9.使用泻药，如口服大黄和碳酸氢钠，以软化粪便，排出秘密的粪便结石。10、保持病人身体清洁和舒适，大便后清洁肛门并洗手,及时更换污染床单,开窗排异味等。七、护理问题：躯体移动障碍 护理措施：1、协助卧床病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。2、移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免增加其痛苦。3.向患者讲述疾病康复的过程，让患者心中有数，增强自理心，逐步增加自理能力。4.指导和鼓励患者做力所能及的自我护理活动，如喝水、漱口、洗脸等。5.

8、教导患者卧床锻炼，指导和协助患者进行功能锻炼，预防关节僵硬或僵直。6.做好皮肤护理，每 2 小时帮患者翻身，预防压疮。3 八、护理问题:自理缺陷 护理措施:1、鼓励协助病人摄入充足的营养,保证病人身体基本需要。2.及时鼓励患者逐步完成病情允许的部分或全部自理活动。3.协助患者进行洗漱、*、卧床洗澡、洗头、饮食等生活护理，将生活用品放在患者伸手可及的地方。4、及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。、按摩和被动运动患肢、鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练,肯定每一点滴进步,增强病人的心。、给病人创造或提供良好的康复训练环境及必要的设施。7、协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等,使其能进行力所能及的自理活

9、动。九。护理问题深静脉血栓形成的风险 护理措施：1、评估病人发生深静脉血栓的危险性:从手术时间、年龄、危险因素评估。2、对于存在危险因素的病人，应采取预防措施:(1)基本预防措施：手术应尽量轻柔、细致，避免损伤静脉内膜；规范止血带的使用；术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；开展静脉血栓常规知识教育，鼓励患者勤翻身、深呼吸咳嗽、早锻炼、下床活动；莫德拉(2）物理预防措施：足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等。(3)药物预防措施：对于有出血风险的患者，应权衡预防下肢深静脉血栓形成和增加出血风险的利弊。对于出血风险高的患者，建议采取物理预防措施，当高出血风险降低时，可采用联合用药进行预防。3

10、.注意皮肤颜色，温度，四肢肿胀情况，有无异常。患者出现下肢疼痛、脚趾被动牵拉痛、浅静脉曲张、体温升高等症状，及时发现是否有血栓形成的迹象。4、严密观察生命体征、意识状态和皮肤粘膜情况，警惕肺栓塞形成，一旦出现肺栓塞,应立即采取以下急救措施:（1）立即安慰患者保持镇静,嘱其绝对卧床休息,不要深呼吸、强烈咳嗽或用力活动，取平卧位，头偏向一侧，并予以高流量吸氧（6Lmin）。同时立即报告医生，测血压、脉搏、4 呼吸，请叫麻醉师到科室进行气管插管。（2)准备好抢救药械:吸引器、吸痰包、氧气、急救车、气管切开包、呼吸机、心电监护仪等，同时急请呼吸科医师会诊。(3)心电监护、手指脉搏氧监测、双静脉通道的快

11、速建立，应选择好前臂血管，遵医嘱及时补液和用药，保持输液通畅，防止药物外渗延误抢救，口服医嘱应做到“听、问、看、补”。(4)密切观察病情变化，并做好记录。观察意识和瞳孔变化，连续监测血压、心率、呼吸、心电图、脉搏氧等动态情况，每隔 11min 记录一次。（)保持呼吸道通畅,及时吸痰。(）如患者病情变化时有输液,应送检并更换液体和输液器。十、护理问题:睡眠紊乱 护理措施 1、积极配合医师处理引起睡眠紊乱的客观因素,如疼痛、呼吸困难、尿潴留、尿失禁等。、因持续牵引而不能入睡时，遵医嘱可适当减轻牵引重量，并在床旁设置挡板,防止碰撞。、指导病人促进睡眠（)舒适体位。(2)减少睡前活动量。（)睡前避免喝

12、咖啡或浓茶水。(）睡前热水泡脚或洗热水澡,做背部按摩。(5)听优美的音乐，读娱乐性的书籍。(6)睡前喝热牛奶。4、创造有利于睡眠和休息的环境(）保持室内温度舒适、盖被厚薄适宜。(2)避免大声喧哗,保持睡眠环境安静。(3)在病人睡眠时关好门窗，拉上窗帘,夜间适宜地灯。5、尽量满足病人的入睡习惯和方式。6、建立与病人以前相类似的比较规律的活动和作息时间。7.有计划地安排护理活动，尽量减少对患者睡眠的干扰。8、指导病人使用放松术，如缓慢地深呼吸及全身肌肉放松疗法等。9.限制病人饭后饮水，睡前排尿，将马桶放在床边，方便取用。5 10.尽可能消除引起焦虑和恐惧的因素。必要时遵医嘱给予镇静催眠药物，观察疗

13、效。xi。护理问题：热疗 护理措施：1.及时报告医生病人发热情况，观察热型变化，配合医生查找发热原因。2、降温措施:按顺序如下：通风透气。调节室温，通过空调保持室温 12,湿度 50%0%。温水、酒精擦浴。冷敷，冰帽，降温毯。遵医嘱使用退热剂。冰盐水灌肠。冬眠疗法等。采取降温措施后每半小时复查一次体温，持续观察变化;37，每天测次；39,每天测 6 次。、辅助措施:保持床单位清洁，擦洗、更衣、换床单时避免着凉。保持眼、口腔、呼吸道、外耳道、尿道、肛门及各管道口的清洁，及时保护,防止干燥,炎症。保证水分的补充，500-200ml/天。保证营养的摄入。宜清淡、易消化、高能量、富含维生素的流质或半流

14、质。卧床休息,吸氧。4、遵医嘱合理补液,防止体温骤降引起虚脱。十二、有牵引效能降低或失效的可能 护理措施:1、告知病人牵引目的及注意事项，以取得其配合,尽早适应牵引。、为保持牵引效能，经常检查有无阻挡牵引的情况,并及时矫正。(1)被服、用物不可压在牵引绳上。()牵引绳不可脱离滑轮,牵引绳要与患肢在一条轴线上。(3)在牵引过程中,身体过分的床头、床尾滑动，以至头或脚抵住了床头和床尾栏杆,而失去身体的反牵引作用,应及时纠正。()牵引的重量不可随意放松或增减,重锤应保持悬空，如碰及地面或旁靠于床栏上,都会失去牵引作用，应及时纠正。3、为保持反牵引力,床尾应抬高,一般皮肤牵引抬高1cm,骨牵引抬高 2

15、025cm。4、对皮肤牵引的患者，应随时注意胶布或绷带有无松散或脱落，并及时整理。十三、护理问题：肢体血液循环障碍(缺血性挛缩)的可能 护理措施 6 1、对四肢损伤、手术病人床头交接班。密切观察肢端颜色、温度、毛细血管充盈度、脉搏、疼痛性质及有无被动牵拉指（趾）痛，异常时及时报告医师。2、采用预防性措施,以避免血液循环障碍。（)受伤手术肢体局部制动，避免继发出血或加重损伤。(2）抬高伤肢、术肢 1530 度,以利静脉血、淋巴液回流减轻疼痛和肿胀。（）听取病人对伤肢及术肢疼痛、麻木等的倾诉,及时调整外固定和伤口敷料的松紧度。3、一旦出现血液循环障碍及时处理。(）对缺血肢体，禁止做按摩、热敷,防止

16、增加局部代谢,加重组织缺血。(）迅速解除外固定及敷料。(3）必要时协助医师作好紧急手术探查准备。（4）如引起肌肉缺血坏死，应注意观察尿色、量的变化,以早期发现肾功能损害,及时报告处理。十四、护理问题：皮肤完有整性受损的危险 护理措施:1、保持床单位的清洁、干燥、平整、松软、无褶皱、无碎屑。、避免局部长期受压，定时翻身、按摩 1 次/2 时，使用气垫床、气圈、水垫、减压贴等。、对使用石膏、夹板的病人应注意松紧度。并做好衬垫等。4、每天用温水清洗皮肤 2 次，以保持皮肤清洁与凉爽,瘫痪肢体与部位不用刺激性强的清洁剂,不用力擦拭,防止损伤皮肤。5、加强二便的管理，以免刺激局部皮肤。6、加强营养,增强

17、机体抵抗力。、预防抓伤，勤剪指甲,每周次。、预防烫伤,禁用热水袋取暖。备注:外院带入压疮处理：压疮处给予换药,用紫草油纱布及泡沫敷料保护创面，压疮周围及其他骨突受压部位给予悬空、按摩,尾骶部定时更换水垫，以预防压疮处加深加大及其他部位压疮的发生。十五、潜在并发症：出血 护理措施 7 1、观察、判断、记录受伤性质、部位、程度及肢端温度，估计失血量。、术后病人要了解术中失血量，严密观察血压、伤口渗血量（敷料渗血及引流量）。3、密切观察病人生命体征及神志、尿量变化,并进行血红蛋白、红细胞及其压积的追踪监测。警惕休克先兆：精神紧张或烦躁,面色苍白,手足湿冷,心率加快,血压正常或稍高,脉压差小,尿量正常

18、或减少等。4、出现休克先兆时，应高流量吸氧,迅速建立有效静脉通路,遵医嘱进行扩容、输血、输液,先输晶体溶液和全血。、协助医生采取止血措施,如加压止血、指压动脉止血、止血钳钳夹出血点，必要时遵医嘱使用止血药物。6、怀疑内出血的病人，在扩容、止血的同时积极完善术前准备。7、注意病人 D 二聚体检验结果,对凝血障碍者及时报告医生。十六、护理问题:有导管脱出/引流无效的可能 胸管 1、加强引流管管理,妥善双固定,衔接紧密,防止引流管折叠、扭曲、受压和滑脱,水封瓶应放 置在低于病人胸腔切口m10cm 的位置或悬吊在床边。2、保持引流管通畅,将插管与皮肤接触处做好标记，观察是否有引流管脱出,患者呼吸时，引

19、流管水柱的波动幅度为cm6,若水柱波动不明显或无波动，应嘱病人深呼吸 或轻按患侧胸部，并嘱病人咳嗽,若水柱波动仍不明显,可挤压引流管，定时挤捏引流管,每小时向水封瓶方向挤捏 1次，防止血凝块阻塞。3、保持引流装置无菌,每日更换水封瓶内生理盐水，更换时先用双钳夹闭胸腔引流管,接管 后再松开止血钳,严格遵守无菌操作，引流管内不得有渗液或血凝块滞留。4、每班护士观察固定线是否脱落、有无红肿、渗血、渗液等。翻身搬运过程中用两把止血 钳垂直方向夹闭,以免引流管脱落。5、如引流管不慎脱落,及时用手指捏起伤口皮肤，消毒后以凡士林纱布封闭伤口,同时报告 医生及时处理，切不可将脱出的引流管再插入胸膜腔内,以免造

20、成污染或挫伤,并检查导 管是否完整。尿管 1、置尿管前要正确评估患者。2、对尿道松弛的病人气囊内生理盐水注入量不可过少。3、向病人做好宣教工作,避免过度牵拉尿管及尿袋。8 4、如尿管不慎脱出,不能重新插入，应检查尿管是否完整，尿道口有无出血及病人的排尿、尿色情况,同时报告医生给予相应处理。十七、护理问题：气体交换受损 护理措施:1、保持呼吸道通畅，给予持续低流量吸氧，鼓励患者深呼吸、咳嗽排痰，遵医嘱给予雾化吸入每日次，及时清除呼吸道分泌物。床边备吸痰盘、吸引器，患者痰液粘稠或咳痰无力时及时给予吸痰。2、教会患者正确的咳嗽方法，鼓励患者有意识的使用呼吸技术(包括缩拢嘴唇呼吸和膈肌呼吸)，以增加肺活量，保持肺功能。3、遵医嘱给予吸氧-3 升/分，浓度为 3%-50%,同时保持输氧装置通畅。、观察病人的呼吸性质、频率、深度、有无鼻翼扇动、三凹症、呼吸困难及反常呼吸,发现异常及时报告处理。、遵医嘱监测动脉血气分析。