病人入院护理评估单.pdf

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1、.实用文档.病人入院护理评估单 姓名 床号 科室 住院号 一、一般资料 姓名 性别 年龄 职业 民族 籍贯 婚姻 文化程度 住址 联系人 入院时间 入院方式：步行 扶行 轮椅 平车 入院医疗诊断 入院原因主诉及简要病史 既往史 过敏史：无 有药物 食物 其他 家族史 病历记录时间 病史叙诉者 可靠程度 主管医生 责任护士 二、生活状况及自理程度 1饮食 根本饮食：普食 软饭 半流质 禁食 食欲：正常 增加 亢进 天/周/月 下降 天/周/月 近期体重变化：无 增加/下降 kg/月原因 其他 2睡眠/休息 休息后体力是否容易恢复：是 否 原因 睡眠：正常 入睡困难 易醒 早醒 多梦 恶梦 过多

2、辅助睡眠：无 药物 其他 其他 3排泄.实用文档.排便 次/天 异常情况：便秘 腹泻 大便失禁 排尿 次/天 尿量 颜色 异常情况：尿潴留 尿失禁 其他 4活动 能否自理：能 否进食 沐浴/卫生 着装/修饰 如厕 活动能力：下床活动 卧床能自行翻身/不能自行翻身原因 步态：稳 不稳原因 5嗜好 吸烟：无 偶尔 经常 年 支/天 已戒 年 饮酒：无 偶尔 经常 年 ml/d 已戒 年 6其他 三、体格检查 T P 次/min R 次/min BP mmhg 身高 cm 体重 kg 1神经系统 意识状态：清醒 意识模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 语言表达：清楚 模糊 困难 失语 定向力：准确 障碍时间 地

3、点 人物 自我 2皮肤粘膜 皮肤颜色：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 皮肤温度：温 凉 热 皮肤湿度：枯燥 潮湿 多汗 皮肤完整性：完整 皮疹 出血点 压疮/度部位/范围 其他 口腔粘膜：正常 充血 出血点 溃疡 疱疹 白斑 其他 3呼吸系统 呼吸方式：自主呼吸 机械呼吸 节律：规那么 异常 频率：次/min 深浅度：深 浅 呼吸困难：无 轻度 中度 重度 咳嗽：无 有 痰：无 有色 量 粘稠度 易咳出/不易咳出 其他 4循环系统.实用文档.心律：规那么 心律不齐 心率：次/min 水肿：无 有部位/程度 其他 5消化系统 胃肠道病症：恶心 呕吐颜色 性质 次数 总量 嗳气 反酸 烧灼感/饥饿感

4、 腹胀 腹痛部位/性质 腹部：软 肌紧张 压痛/反跳痛 包块部位/性质 腹水：无 有腹围 cm 其他 6生殖系统 月经：正常 紊乱 痛经 量过多 绝经 其他 7认知/感觉 疼痛：无 有部位/性质 视力：正常 远/近视 失明左/右/双恻 听力：正常 耳鸣 重听 耳聋左/右/双恻 触觉：正常 障碍部位 嗅觉：正常 减弱 缺失 思维过程：正常 注意力分散 远/近记忆力下降 思维混乱 其他 四、心理社会方面 1情绪状态：镇静 易冲动 焦虑 恐惧 悲哀 无反响 2就业状态：固定职业 丧失劳动力 失业 待业 3沟通情况：希望与人交往 语言交流障碍 不愿与人交往 4医疗付费形式：自费 劳保 公费 医疗保险 其他 5与亲友关系：和睦 冷淡 紧张 6遇到困难时最希望的倾诉对象：父母 子女 其他 五、入院介绍病人知道 自己的责任医生 自己的责任护士 病室环境 病室制度 大小便常规标本留取方法