病例分析——肺炎.pdf

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1、-WORD 格式-可编辑-专业资料-完整版学习资料分享-第三章 病例分析肺炎 一、概念 肺炎是指终末气道、肺泡腔及肺间质的炎症，病因以感染为最常见，其他尚有理化因子、免疫损伤，药物因素等。病原体主要有细菌、病毒、真菌、寄生虫等。当人体免疫力降低，呼吸道防御功能下降时，病原体可侵入下呼吸道，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出和细胞浸润。临床上出现发热、咳嗽、咳痰、气促、胸痛等症状，肺部可闻及固定的湿啰音，出现肺实变体征，胸片出现相应改变。二、分类 （一）按解剖学或影像学分类 1.大叶性肺炎：病变起始于肺泡，经肺泡间孔（Cohn 孔）蔓延至邻近肺泡，直至整个肺叶或肺段。影像学表现为肺渗

2、出性阴影，通常不累及细支气管。典型的大叶性肺炎呈整叶肺实变。由于抗菌药物广泛应用，典型大叶性肺炎已少见，而多数仅表现肺段或亚肺段的渗出和实变。2.小叶性肺炎 也称支气管肺炎。基本病变亦为炎症渗出，但病变常起于支气管或细支气管，继而累及肺腺泡或肺泡。影像学特征是沿肺纹理分布的小片状或斑片阴影，密度不均匀，边缘淡薄而模糊，以两下肺、内中带多见。病灶亦可融合成片状或大片状，密度深浅不一，且不受肺叶或肺段限制，区别于大叶性肺炎。3.间质性肺炎-WORD 格式-可编辑-专业资料-完整版学习资料分享-病变位于肺泡壁及其支持组织，影像学上表现为弥漫性不规则条索状及网织状阴影，其间可散布有密度增高的小点状阴影

3、。（二）按病原体分类 1.细菌性肺炎 常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、卡他莫拉菌等。此外，分类学上不属于细菌、但某些特征类似于细菌的肺炎支原体、肺炎衣原体，以及分类学上属于细菌的细胞内病原体军团菌常被统称作“非典型病原体”，也是肺炎的常见病原体。2.病毒性肺炎 以儿童最常见，主要有腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒等。3.真菌性肺炎 大多为条件致病性真菌。引起肺炎的真菌主要有念珠菌、曲霉菌、隐球菌和毛霉菌。真菌性肺炎大多为继发性的，如免疫抑制、长期应用广谱抗生素以及其他重危患者。4.寄生虫性肺炎（肺寄生虫病）阿米巴原虫、弓形体、肺吸虫和棘球绦虫、

4、血吸虫等均可以引起或主要引起肺部感染。（三）按发病场所分类 1.社区获得性肺炎 社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）最为常见。是指在社区环境中机体受微生物感染而发生的肺炎，包括在社区感染，尚在潜伏期，因其他原因住院后而发病的肺炎，并排除在医院内感染而于出院后发病的肺炎。肺炎链球菌为最主要的病原体。2.医院获得性肺炎 医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP），是指患者入院时不存在、也不处在感染潜伏期，而于入院48h 在医院内发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后 48h内发病的肺炎。革兰阴性杆菌为最常见的病

5、原体。三、诊断要点 1.症状 2.体征 3.辅助检查 以肺炎球菌肺炎为例：1.症状 患者多为青壮年，起病多急骤，受寒、疲劳、酗酒常为其诱因，先有寒战，继而高热，体温可达 3940，常呈稽留热，咳嗽，咳铁锈色痰，患侧胸痛，常伴肺外症状，如头痛，乏力，腹胀，恶心，呕吐，纳差等。数日后体温可急骤下降，大量出汗，随之症状明显好转。青年，急性病程，寒战，高热（稽留热），咳嗽，咳铁锈色痰有诊断意义。2.体征 患者呈急性热病容；颜面潮红，鼻翼扇动，呼吸困难，发绀，脉率增速，常有口唇疱疹。充血期病变局部呼吸动度减弱，语音震颤稍增强，叩诊浊音，并可闻及捻发音。当发展为大叶实变时，语音震颤和语音共振明显增强，叩诊

6、为浊音或实音，并可听到支气管呼吸音。如病变累及胸膜则可闻及胸膜摩擦音。当病变进入消散期时，病变局部叩诊逐渐变为清音，支气管呼吸音亦逐渐减弱，最后湿啰音亦逐渐消失，呼吸音恢复正常。肺部局限固定的湿啰音，肺实变体征（患侧呼吸运动减弱，触觉语颤增强，叩诊浊音或实音，支气管呼吸音及响亮的湿啰音）有诊断意义。3.辅助检查 血白细胞数明显升高，中性粒细胞增多、有核左移。痰涂片可看到肺炎球菌，培养可检出肺炎球菌。亦可查血、尿、痰等标本的肺炎球菌的抗原物。-WORD 格式-可编辑-专业资料-完整版学习资料分享-胸部 X 线：可见呈叶、段分布的炎性实变阴影。痰涂片，典型胸片改变具有诊断意义。四、鉴别诊断 1.其

7、他病原体感染所致的肺炎。1）细菌性肺炎 葡萄球菌肺炎：起病急骤，寒战，高热，咳粘稠黄脓痰或脓血痰，常伴胸痛，呼吸困难，发绀。全身中毒症状重，可有精神萎靡，神志模糊，甚至循环衰竭。肺浸润、肺脓肿、肺气囊肿和脓（气）胸是其四大 X 线特征。流感嗜血杆菌肺炎：多见于 COPD、糖尿病、慢性肾病患者，起病较缓慢，起病前多有上呼吸道感染症状，发热、咳嗽、咳脓性痰或痰中带血。肺炎克雷白杆菌肺炎：多见于老年人，起病突然，寒战，发热，咳嗽，咳痰和呼吸困难，痰液粘稠，无臭，量中等，（砖红色痰为本菌肺炎的特征）。X 线征象表现为大叶实变或小叶浸润和脓肿形成，典型者水平叶间裂呈弧形下坠（有诊断意义）。铜绿假单胞菌肺

8、炎：患者中毒症状明显，高热，相对脉缓，咳嗽，咳痰，痰呈翠绿色或黄绿色（有诊断意义）。2）非典型病原体所致肺炎 肺炎支原体肺炎：起病较缓，发热一般在 38左右，干咳（为最突出的症状，呈阵发性剧咳），胸部体征很少，血白细胞不高，冷凝集试验或血清抗体检测可作为临床诊断参考。肺炎衣原体肺炎：好发于儿童及青年，成人衣原体肺炎较严重，发热，咽痛，咳嗽，痰可呈脓性，常有呼吸困难，肺部可闻及啰音，但实变体征少。血白细胞一般不高，X 线片上多呈小片状浸润。血清抗体检查有提示意义。军团菌肺炎：好发于老年人，慢性病及免疫低下患者，起病初感乏力，肌痛，头痛，2448h 后体温升高至 3940，呈稽留热，伴反复寒战，咳

9、嗽，有少量粘痰，肺外表现较明显。急性病容，呼吸急促，相对脉缓（铜绿假单胞菌肺炎亦有类似表现）。血白细胞升高，低钠血症，低磷血症，-内酰胺类治疗无效，血清抗体检测有助于诊断。3）病毒性肺炎 大多数急性起病，全身症状有发热，头痛，乏力等，呼吸道症状有咳嗽，以干咳为主，常有呼吸困难。血白细胞不高，X 线胸片多表现为间质性浸润，甚至呈“白肺”。血清免疫学，组织病理检查有助于诊断。4）真菌性肺炎 肺念珠菌病：多发生于免疫低下或长时间使用广谱抗生素的患者，表现为持续发热，咳嗽，咳痰，为白色粘液痰，相当粘稠或有胶冻样小块物。肺组织标本同时获得组织学和微生物证据可确诊。5）肺寄生虫病 多有相关疫区、疫水接触史

10、，临床可表现为各种寄生虫直接侵犯或过敏反应，可有血嗜酸粒细胞升高。常见病原体 临床特征 实验室检查 影像学特征 肺炎链球菌 多见于青年-中年，起病迅速，高热，寒战，胸膜炎样胸痛，口唇单纯疱疹，铁锈色痰 白细胞升高，痰涂片见肺炎链球菌 肺叶实变，或片状阴影 肺炎衣原多见于青年-中年，流行或散发，成人患病多较重，可有呼吸困难 白细胞计数常正常，血转氨酶升小叶节段性浸润-WORD 格式-可编辑-专业资料-完整版学习资料分享-体 高，衣原体抗体阳性 肺炎支原体 见于儿童和青年人，好发于秋季，发病隐匿，头痛，乏力，干咳，胸部体征较少，严重者可并发结节性红斑，心肌炎，心包炎，脑膜炎，皮疹，溶血性贫血 血白

11、细胞计数一般正常，冷凝集试验阳性，支原体抗体阳性 片状或小叶实变，可有肺门淋巴结肿大 流感嗜血杆菌 常有基础疾病，咳脓痰 合格痰标本分离到本菌 片状或斑片状影 金黄色葡萄球菌 同时存在其他严重疾病 常并发病毒性肺炎 由其他器官脓肿引起，或引起其他部位发生脓肿，如骨髓炎 血白细胞升高，痰培养或脓性胸液培养得到葡萄球菌 支气管肺炎小叶或节段性，可形成脓肿，肺气囊肿 少见的病原体 肺炎军团菌 高热，头痛，肌痛，干咳，腹泻，严重者出现意识障碍 血白细胞升高，血转氨酶升高，低钠血症，尿蛋白阳性，大片状或斑片状阴影，可迅速扩展，常吸收缓慢 肺炎克雷白杆菌 全身症状明显，广泛实变，常在上叶，脓性，砖红色痰

12、血白细胞升高，呼吸道防污染标本或血液标本分离到本菌 受累肺叶病变扩散形成脓肿，叶间隙下坠 病毒 流感，副流感和麻疹能引起肺炎，通常伴有细菌感染 呼吸道合胞病毒主要发生于婴儿期 水痘能引起重度肺炎 血白细胞多正常，血清免疫学检测有提示意义 多为间质性肺炎，水痘可引起多发性粟粒状结节样阴影，可发生钙化 2.干酪性肺炎 多为慢性病程，可有长期低热，盗汗，乏力，体重下降等结核中毒症状，咳嗽，咳痰，多为干咳或仅有少量粘液痰，常有咯血，可有胸痛，气急等。肩胛间区闻及细湿啰音对继发型肺结核有极大提示意义。血白细胞多正常，X 线病变多在上肺，常有空洞。痰找结核菌或痰培养阳性。3.急性肺脓肿 多有口咽部感染史或

13、劳累，受凉，手术史，有畏寒，高热，咳嗽，咳粘液脓痰，可伴有精神不振，全身乏力等全身症状。病程进展可咳出大量脓臭痰，咳出大量脓痰后症状减轻。听诊支气管呼吸音，靠近胸膜的空洞触觉语颤增强。血白细胞明显增高，核左移，痰培养阳性，X 线片可见圆形透亮区或气-液平面的脓腔，四周为浓密炎症浸润阴影。4.肺癌 多见于老年人，多有长期重度吸烟史，咳嗽，多为阵发性刺激性呛咳，无痰或少许泡沫痰，可有咯血，气促，胸痛等表现。肿瘤标记物，X 线胸片，CT，痰脱落细胞学检查有助于诊断，病理学检查有确诊意义。五、进一步检查 1.血常规，电解质 2.X 线胸片。3.痰涂片-WORD 格式-可编辑-专业资料-完整版学习资料分

14、享-4.痰培养+药敏试验。5.痰找结核杆菌。6.痰找癌细胞。7.血气分析 8.胸部 CT 检查。9.必要时纤维支气管镜检查。六、治疗原则 1.抗感染使用敏感抗生素。2.对症支持治疗如退热，祛痰，维持水、电解质、酸碱平衡等。七、题例 病例摘要：男性，23 岁，工人，因高热、咳嗽 5 天急诊入院。患者 5 天前洗澡受凉后出现寒战，体温高达 40，伴咳嗽、咳痰，痰少呈铁锈色，无痰中带血，无胸痛。门诊给口服先锋霉素及止咳、退热剂 3 天后不见好转，体温仍波动于 38.5至 40，病后纳差，睡眠不好，大、小便正常，体重无变化。既往体健，无药物过敏史。个人史和家族史无特殊。查体：T 39，P 100 次/

15、分，R 20 次/分，BP12080mmHg。急性热病容，神志清楚，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽（-），气管居中。左中上肺叩浊音，语颤增强，可闻湿性啰音，叩诊心界不大，心率 100 次/分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未及，病理反射未引出。实验室检查：Hb140gL，WBC l2109L，N 82%，L l8%，PLT 180109L；尿常规（-）；粪便常规（-）分析步骤：1.诊断及诊断依据，本例初步印象是：左侧肺炎（肺炎球菌性）。其诊断依据是：（1）青年男性，急性病程。（2）着凉后突发寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰。（3）既往无殊。（4）查体体温 39，急性热病容，左中上肺叩浊音，语

16、颤增强，可闻及湿性啰音。（5）辅助检查血 WBC 增高，中性粒细胞比例增高。2.鉴别诊断 （1）其他类型肺炎 肺炎克雷白杆菌肺炎：多见于老年人，急起高热，寒战，咳嗽，咳痰，痰液无臭，典型者咳砖红色痰，胸片示叶间裂下坠。葡萄球菌肺炎：急起高热，寒战，咳黄脓痰，常伴胸痛，呼吸困难，全身症状重，痰培养有助诊断；肺炎衣原体肺炎：发热，咳嗽，咽痛，常有呼吸困难，血白细胞一般不高，衣原体抗体检查有助于诊断。（2）肺结核：多有低热，盗汗，乏力，消瘦，咳嗽，多为干咳，常有咯血，血白细胞多正常，X 线胸片，痰找结核菌，痰培养，PPD 有助于诊断。（3）急性肺脓肿：早期不易鉴别，但随病程进展会咳出大量脓臭痰，咳出后病情随之缓解，X 线检查可见空洞形成。（4）肺癌：多见于中老年人，感染中毒症状不重，多为刺激性干咳，痰找肿瘤细胞，X 线胸片检查有助诊断。3.进一步检查根据初步诊断与鉴别诊断，为确诊应作：-WORD 格式-可编辑-专业资料-完整版学习资料分享-（1）X 线胸片 （2）痰直接涂片 （3）痰培养+药敏 （3）痰找结核菌 （4）痰找肿瘤细胞 4.治疗原则 （1）抗菌药物治疗 （2）对症支持治疗。