神经外科病历.pdf

《神经外科病历.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《神经外科病历.pdf（12页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、第十六节 -神经外科病历书写要求 参照普通外科及神经科病历要求书写，应特别注意下列各项。（一）病史及体格检查 1在头颅部外伤伤员中，应重点记载受伤当时的意识状态，有无近事遗忘，头颅着力部位及运动方向，伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。2有可疑颅内压增高的患者，应询问头痛的性质，发作时间、部位及与休息的关系，发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。病史中有无高血压，屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。3对有抽搐的患者，应重点记载起病时的年龄，发作开始部位，每次抽搐发作的持续时间，是全身性还是局限性，是强直性还是阵挛性；有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅内炎症

2、及家庭中有无类似发作等。4瘫痪患者，应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序，有无肌肉萎缩、肌肉震颤和运动不协调等情况。5患者有无感觉异常。对感觉异常者，检查其部位、范围、性质及发展情况等。6患者有无内分泌功能障碍，例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。（二）检验及其他检查 1检验 除常规进行血、尿、粪常规外，对重大手术病人应作出血，血凝时间测定，血小板计数，肝肾功能和血液化学检查以及血气分析等。对怀疑有颅内感染病人，如无腰穿禁忌证，可行腰穿及脑脊液常规检查，包括糖、蛋白、氯化物定量及细菌学检查。颅内及椎管内占位病变病人，行脑脊液检查时，要注意蛋白定时和肿瘤细胞的检

3、查。2对有内分泌障碍的病人，应重视有关垂体或其他器官的内分泌功能检查，如血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。3影像学检查 （1）对颅脑外伤、颅内肿瘤、血管性及感染性疾病病人，应常规进行头颅 X 线平片检查，必要时加照特殊位置。椎管内病变需摄脊柱正、侧位及基些特殊位置的 X 线片。（2）根据病情选择脑血管造影、CT、磁共振检查或脑室造影等。4其他检查 对颅脑外伤或颅内占位病变者可酌行头颅超声波、脑电图、脑干诱发电位检查等。对疑有脑供血不足病人，可行脑血流图、转颈试验及颈动脉多普勒检查等。对手术切除标本，应描述眼观所见，并送病理学检查。囊肿、脓肿液体，应注意镜检原虫（阿米

4、巴、弓形虫等）、包虫（棘球蚴）、猪囊尾蚴、脑型肺吸血虫等，细胞学检查、蛋白定量。为排除颅咽管瘤，需行胆固醇定量。-神经外科病历举例 入院记录 郑金娥，女，30 岁，广西宾阳人，汉族，广西宾阳纸板厂工人。因右眼视力进行性减退，眼球突出、失明 7 年，闭经 2 年，于 1991 年 5 月 8 日入院，病史由本人口述，当天记录。患者于 1984 年 3 月 15 日工作中不慎右眼被石棉块击中，当时无明显不适，视力亦无明显障碍。2 周后发现右眼视力突然减退，视物模糊不清，有双影。12 月发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。曾在当医院按“右眼视神经萎缩”治疗，未见效果。现因右眼失明，伴有泌乳现象、闭经已

5、2 年，病情逐渐加重，特来沪求医。平素体分健。3 岁时患过“庥疹”，否认其他外伤，手术及药物过敏史。出生于原籍，在当地工作，未到过外地。无烟酒嗜好。月经 3/3132，血量中等，无痛经史。26 岁结婚，1984 年人工流产，1987 年足月生产一女孩，健康，末次月经 1989 年 6月。丈夫健在。父亲有高血压多年，母、兄、妹均健在，否认其他病史。体格检查 体温 37，脉搏 80/min，呼吸 80/min，血压 12.0/8.0kpa(90/60mmHg)。发育正常，营养中等。自动体位，神志清，对答切题，体检合作。皮肤色泽正常，无压痛。颈软，颈静脉无怒张。气管居中，甲状腺不肿大，无血管性杂音。

6、胸廓对称，呼吸运动平稳。胸壁无压痛，乳房对称，挤压时有乳法溢出。两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及摩擦音。心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧 1cm 处，心界不扩大，心律齐，P2A2。各瓣音区心音正常，未闻及杂音，腹部微隆，对称，腹式呼吸存，未见肠型畸动波。腹软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。肠鸣音正常。外阴、肛门正常。脊柱、四肢无畸形，运动自如，关节无红肿，无运动障碍。神经系统检查 意识清楚、语言确切，记忆力减退，定向力、计算力均无障碍。无幻觉、妄想、犹疑、欣快、激动。表情忧郁。无强迫观念及情感、思想、行为分裂等表现。嗅觉正常。视力：右眼失明，左眼 0.8。视野左侧正常。眼底：右侧视盘

7、苍白，边缘模糊；左侧边界不清，生理性凹陷消失，隆起，屈光度 3D，动、静脉比例 1：4。右眼上睑下垂，眼球外突、固定、处于外展位，露白 0.2cm，向内运动受限。左眼正常、右瞳 0.45cm，圆形，对光反射直接、间接均消失。面部感觉存在，对称。张口无偏斜。右侧角膜反向迟钝，左侧正常。面肌对称，露齿、鼓颊、听力正常。转颈、耸肩有力。无声音嘶哑，无吞咽困难及饮水呛咳。伸舌居中，舌肌无萎缩。全身感觉存在。四肢活动不受限，肌力 V 级，无不自主运动。全身浅、深反射均正常。巴林斯奇征及克尼格征未引出。植物神经功能正常。检验及其他检查 血红蛋白 110g/L，红细胞 3.71012/L，白细胞计数 610

8、9/L，中性65%，淋巴 30%，嗜酸 2%，单核 3%，嗜酸粒细胞计数 88109/L。出血时间 2min,血凝时间 1 1 min。尿常规正常，大便黄软，镜检有蛔虫卵少许。2 头颅 X 线平片：视神经孔位见右侧轮廓模糊，邻近有组织块影与其重叠，右眶上裂蝶骨嵴轮廓不够清楚。右颈侧动脉造影：提示大脑前动脉向对侧移位，大脑中动脉起始部受压向，呈弧形移位。脑电图检查：各区弥散性低中幅波，伴有少量波，提示中、高度异常脑电图。CT 检查：右侧蝶骨嵴内 1/3 脑膜瘤。最后诊断（1984-5-23）初步诊断 1脑膜瘤，（纤维型）蝶骨嵴内 1/3，右 1.脑膜瘤，蝶骨嵴内 1/3，右 2眶上裂综合征，右

9、2眶上裂综合征，右 3垂体前叶功能减退症，继发性 3垂体前叶功能减退症，继发性 4肠蛔虫病 4肠蛔虫病 入院病历 姓名 郑金娥 工作单位职别 广西宾阳纸板厂工人 性别 女 住址 广西宾阳纸板厂三村 20 号 年龄 30 岁 入院日期 1991-5-8 婚否 已婚 病史采取日期 1991-5-8 籍贯 广西宾阳 病史记录日期 1991-5-8 民族 汉 病情陈述者 患者本人 主诉右眼视力进行减退、眼球突出、失明已 7 年，闭经 2 年。现病史 患者于 1984 年 3 月 15 日工作中不慎右眼被石棉块击中，当时无明显不适，视力亦无明显障碍。2 周后发现右眼视力突然减退，视物模糊不清，且有视物成

10、双。12 月发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。在宾阳县医院就诊，曾诊断为“右眼视神经萎缩”右眼视神经萎缩，经服药（药名不详）、针炙、埋线等多种方法治疗，未见效果，视力继续减退。1985年 7 月右眼失明，右眼球明显突出。左眼视力无障碍。嗅觉存在。1987 年足月生产一女儿婴，1 1 岁时断乳，但两侧乳腺仍有泌乳现象，且闭经已 2 年，病后乏力、怕冷、性欲减退。发病期 2 间无发热、恶心、呕吐症状。近期在上海中心医院就诊，经行右侧颈总动脉造影，发现右侧蝶骨嵴内 1/3 部位有占位性病变，经会诊后转来本院。过去史 平素体健，3 岁时曾患过“麻疹”，否认其他传染病史及皮肤病史。幼年接种牛痘，未接受其他

11、预防接种。系统回顾 五官器：无眼红痛、耳流脓、耳痛、鼻流脓涕、咽痛等病史。呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。循环系：无心慌、气急、发绀、水肿及阵发性呼吸困难。消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血及黑便史。血液史：无皮肤粘膜反复出血、瘀点、瘀斑、紫殿等病史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。神经精神系：无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。外伤、手术、中毒及药物过敏史：无。个人史 出生于广西宾阳县。20 岁中学毕业后，分配在广西宾阳纸板厂工作至今。未到过外地无烟酒嗜好。未吃过生鱼、生肉。否认与动物密切接触史。3 ，

12、经量中等，无痛经史，26 岁结婚，1977 年人工流产，次年 3132 10 月足月生产一女婴，健在。未次月经 1989 年 6 月。丈夫健康。家族史 父亲患高血压病、母、兄、妹各一人均健在，否认有类似病史。体格检查 一般情况 体温 37，脉搏 80/min,呼吸 18/min，血压 12.0/80kpa(90/60mmHg)身高15cm,，体重 50kg。发育正常，营养良好，自动体位。表情忧郁，意识清楚，对答切题，体检合作。皮肤 色泽正常，弹性良好，无水肿、黄染、多汗，无皮诊、紫癜。淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。头部 头颅：无畸形，无压痛、外伤疤痕。头发黑，有光泽，分布均匀，无脱发。眼部：眉

13、毛无脱落，脻毛无倒生，两眼睑无浮肿，睑结膜及球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明。余详见神经系统检查。耳部：两侧耳部郭无畸形，外耳道无溢脓及出血，乳突部无压痛，听力粗测正常。鼻部：鼻翼无扇动，无鼻阻塞，无流涕，鼻中隔无偏曲，各鼻窦部无压痛。口腔：口唇无发绀及疱疹，无龋病、缺齿，齿龈无肿胀、出血及溢脓，舌苔黄，质红，稍干燥。口腔粘膜无出血及渍疡。咽后壁无充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物。颈部对称，颈静脉无怒张，颈部右侧稍饱满（3 天前曾行右侧颈动造影）。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，未闻及血管杂音。胸部 胸廓外形正常，双侧对称，肋间平坦，运动如常，肋弓角约 90胸壁无肿块、无压痛及扩张血管，双乳对

14、称下垂，挤压有乳汁溢出。肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧正常。触诊：语音震颤两侧盯等，无摩擦感。叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第 10 肋间，呼吸移动度约 4cm。听诊：呼吸及语音传导双侧对称，无增强及减低现象，无摩擦音及干湿罗音。心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。触诊：心尖搏动在左第 5 肋间锁骨中线内侧 1cm 处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦 感。叩诊：左右心界正常，如右表：锁骨中线距前正中线 9.5cm。听诊：心率 80/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2A2，无心包摩擦 音。腹部 视诊：腹壁对称、平坦，无静脉曲张、蠕动波，脐部下凹。触诊：腹

15、柔软，无压痛及跳痛。未触及肿块、异常搏动及波动。肝下缘在右缘下 1cm 剑突下 3cm，肝缘锐、软、表面光滑、无压痛，胆囊、脾及双肾均未触及。叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第 5 肋间，上下全长 11cm。肝、脾区均无叩击痛，腹部 无移动性浊音。听诊：肠鸣音正常，45min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂 音。外阴及肛门 外生殖器发育正常，阴毛不稀硫。肛门处无外痔，肛门、处无处痔、肛裂、瘘管和皮诊。脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛，四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张。肌张力与肌力正常，肌肉未见萎缩。关节无红肿、畸形及运动障碍，甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，

16、桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。神经系统检查 精神状况 意识清楚，语言确切，理解力正常，记忆力减退，尤以远记忆为差，定向力、计算机无障碍。无幻觉、妄想、猜疑、欣快，易激动。表情忧郁。无强迫观念及情感、思想、行为分裂表现。颅神经 1嗅神经 双侧嗅觉正常，无减退、消失、异常或过敏现象。2 视神经 右眼失明，左眼远视力 0.8。视野：右眼因失明无法测定，左眼在正常范围。眼底：右眼视盘边缘模糊；左侧视盘边界不清，生理凹陷消失、隆起，屈光度 3D，动静脉比例 1：4。3.动眼、滑车、展神经 右上睑下垂，眼球明显外突、固定，处于外展位，露白 0.2cm，上、下、内运动受限。左眼眼球活动不受限。右侧瞳孔 0

17、.45cm。圆形，对光反应直接、间接均消失；左侧瞳孔 0.2cm，对光反应直接灵敏，间接消失。4.三叉神经 感觉：面部痛觉、触觉、冷热觉两侧对称存在。运动：颞肌及嚼肌无萎缩，咀嚼有力，张力时下颌无偏斜。角膜反射：右眼迟钝，左眼正常。5.面神经 两侧面部肌肉对称，无面偏侧萎缩及面肌痉挛，无口角下垂，鼻唇沟相称，提眉、皱眉、闭眼有力、对称，露齿、鼓颊、吹哨时嘴无歪斜、漏气。舌前 2/3 味觉存在。6.听神经 耳蜗神经 Rinne 试验双侧气导骨导，Weber 试验居中，前庭功能正常。7.舌咽、迷走神经 发音无嘶哑，无吞咽困难及饮水呛咳。悬雍垂居中，腭弓两则对称，咽反射存在，发“啊”音时双侧抬腭运动

18、好。8.副神经 胸锁乳突肌及斜方肌上部无萎缩，转头、耸肩有力。9.舌下神经 伸舌居中，舌肌无萎缩及肌纤维性颤动。运动 全身肌肉无萎缩、肥大，两侧肢体周围径相等，无不自主动脉。肌张力正常，无增高、弛缓及关节过度屈伸；四肢肌力均为 V 级。共济运动：指鼻试验，轮替试验均正常，闭目难立征无倾倒。步态平稳，无异常。感觉 全身浅感觉：痛、触、温度觉存在。深感觉：关节运动觉、位置觉、震动觉、深部觉、压痛觉均存在。皮肤定位觉、两点辨别觉、图形觉、实体觉均无异常。反射 浅反射：腹壁反射左、右+，跖反射左、右+肛门反射+。深反射：肱二头肌、三头肌腱反射左、右+，无髋阵挛、踝阵挛。病理反向：Babinski 征,

19、Oppenheim 征、Chaddock征、Gordon 征、Hoffmann 征均阴性。脑膜刺激征 颈软，Kernig 征、Brudzinski 征均阴性。植物神经 皮肤色泽正常，弹性良好，湿润，汗腺分泌、毛发分布，指趾甲均无异常，发汗试验、立毛反射均正常。检验及其他检查 Hb110g/L，红细胞 3.71012/L,白细胞计数 6109/L，中性 65%，淋巴 30%，嗜酸 3%。出血时间 1 min。尿糖及蛋白阴性，镜检及无异常。3 粪常规：黄软，成形，镜检有蛔虫卵少许。嗜酸粒细胞计数 80106/L,ACTH 试验，注射后 32106/L。24 小时尿：17-羟类固醇用药前 7.97m

20、ol/L（2.89mg），用药后 10.7mol/L（3.88mg），17-酮类醇用药前 10.3mol/L（2.98mg），用药后 15.8mol/L（4.55mg）。血清 T31.54mol/L(1ng/ml)，T4411.8mol/L(32g/ml).葡萄糖耐量试验：空腹5mmol/l(90mg/dl),30min7.4mmol/l(133mg/dl),60min8.33mmol/L(150mg/dl),120min4.25mmol/L(76.6mg/dl),180min3.89mmol/L(70mg/dl),尿糖均为微量。血催乳素 3.2nmol/L(80ng/ml)。头颅 X 线平片

21、：视神经孔位见右侧视神经孔轮廓模糊不清。右侧颈动脉造影：大脑前动脉向对侧移位，大脑中动脉起始部受压向上后呈弧形移位，提示为右侧蝶骨嵴（内 1/3）脑膜瘤。脑电图检查：各区弥散性低中幅波，提示中至高度异常脑电图。CT 检查：右侧跨前，中颅窝 26cm 层面上可见直径约 4cm、均匀一致的增强灶，其周围有广泛脑水肿。骨窗见蝶骨嵴骨增生。以蝶骨嵴脑膜瘤可能性为大。小结 患者女性，30 岁，工人，右眼视力进行性减退至失明、右眼球突出、外斜 7 年，且伴有双乳腺泌乳及闭经 2 年。体检发现：右眼失明。眼底检查：右眼视盘苍白，左眼视盘水肿；右眼上睑下垂，眼球明显外突，上、下、内运动受限，处于外展位；右瞳孔

22、散大，对光反射消失，提示有眶上裂缩合征表现。头颅 X 线片，提示右侧视神经孔轮廓不清，眶上裂蝶骨嵴轮廓模糊。右侧颈总动脉造影，提示蝶骨嵴内 1/3 脑膜瘤。脑电图示：中、高度异常脑电图。CT 提示右侧蝶骨嵴脑膜瘤可能性大。最后诊断（1984-5-23）初步诊断 1脑膜瘤，（纤维型）蝶骨嵴内 1/3，右 1.脑膜瘤，蝶骨嵴内 1/3，右 2眶上裂综合征，右 2眶上裂综合征，右 3垂体前叶功能减退症，继发性 3垂体前叶功能减退症，继发性 4肠蛔虫病 4肠蛔虫病 杨志坚/白 冰 白 冰/任美娟 病程记录 1991-5-8 患者因右眼视力进行性减退、眼球突出、失明 7 年，闭经 2 年入院。入院检查右

23、眼失明，左眼视力 0.8。眼底右侧视盘苍白，左侧视盘水肿。右眼上睑下垂，眼球运动受限，明显外突固定。右瞳孔 0.45cm，对光反射消失。左瞳孔 0.25cm，对光反射直接存在，间接消失。其他神经系统检查阴笥。挤压乳头有乳汁溢出。脑电图提示中-高度异常脑电图。颈动脉造影提示右侧鞍旁、蝶骨嵴脑膜瘤可能。CT 检查提示右侧蝶骨嵴脑膜瘤可能。拟行手术治疗，手术有一定危险性，此点已向家属及单位说明，家属坚决要求手术。诊断讨论及诊疗计划 患者发病缓慢，病程较长，由于病变涉及鞍区及右侧眶上裂，故出现眶上裂综合征，以及检验提示垂体前叶功能减退。目前诊断已明确，准备择期行颅内肿瘤摘除术。术前检查血、尿常规，出血

24、、血凝时间，肝、肾功能及电解质，测定血糖、红细胞比容，血型交叉试验，酌予配血 1000ml。抽血查肝功能、心酶谱、免疫球蛋白、淋巴细胞转化率、玫瑰花试验、C3、CH50 等检测。作胸部透视、心电图检查、头颅超声波、动脉血气分析。填写重大手术申请单，术前全科讨论研究治疗方案。白冰/任美娟 1991-5-10 今日上午诸主任巡视病房，就患者有关诊断及手术问题，组织全科进行讨论，认为：根据病史、体征及脑血管造影，X 线特殊位颅片及 CT 检查等，均提示右侧蝶骨嵴点位性病变，以脑膜瘤可能性大，临床考虑右蝶骨嵴内 1/3 脑膜瘤。因病变累及海绵窦、颈内动脉、垂体区等重要部位，术中易有大出血，术前须备血

25、2000ml。临床上已出现垂体前叶功能减退征象，术前应服用皮质激素。手术困难，风险较大，应做好家属工作。讲明手术可能出现的危险。有关手术细节问题还须进行详细讨论。肠蛔虫病拟予甲苯咪唑治疗。白冰/任美娟 1991-5-16 术前小结 1.诊断 右侧鞍旁蝶骨嵴（内 1/3）脑膜瘤。2.诊断依据 （1）病史 右眼视力进行性减退、右眼球突出、失明 7 年，闭经、泌乳 2 年，伴乏力、怕冷、性欲减退等。（2）体征 右眼失明，左眼视力 0.8；右侧视神经断发性萎缩，左侧眼底视盘水肿；右上睑下垂，眼裂变小，眼球固定。右瞳孔散大约 0.45cm，对光反射消失。挤压乳房有乳汁溢出，有泌乳现象。（3）脑电图检查

26、提示中至高度异常。头颅 X 线平片示右侧视神经孔不清，右眶上裂蝶骨嵴轮廓不清，右侧脑血管造影显示右侧鞍旁蝶骨嵴占位性病变。CT 示右侧蝶骨嵴脑膜瘤可能。综合以上所见，以右侧蝶骨嵴内 1/3 脑膜瘤可能性最大。3.拟行手术 开颅探查，肿瘤摘除术。4麻醉方法 静脉复合麻醉，气管内插管。5术前准备 （1）血常规 Hb97g/L,WBC4.9109/L,中性 73%，出血时间 1min,血凝时间 2min。尿常规则 WBC24/HP。肝、肾功能、电解质、血气分析，均在正常范围内。（2）胸透、心电图 均无异常改变。（3）配血 2000ml，预防大出血。（4）重大手术申请单已批准，家属理解手术危险性，坚决

27、同意手术，并签字。术前全科进行多次讨论及大会诊，详细研究治疗方案。术前 3 天开始服泼尼松 5mg，每日 3 次。6术中估计 肿瘤可能侵及海绵窦颈内动脉及右侧视神经，肿瘤难以完全切除；可能向眶内生长或视神经暴露困难；也可能切除肿瘤牵拉颈内动脉以至损伤及引起大出血，故手术前可先暴露颈总动脉，必要时控制或结扎颈总动脉，然后再行颅内外血管架桥。肿瘤尽量从囊内切除，避免伤邻近重要结构；必要时冷冻切除肿瘤。术中静滴氢化可的松 300mg。台上台下密切配合。白冰/任美娟 手术记录 手术日期 1991 年 5 月 21 日 开始 8：00 结束 11：00 术前日期 右侧蝶骨嵴（内 1/3）脑膜瘤？术后诊断

28、 右侧蝶骨嵴（内 1/3）脑膜瘤 手术名称 脑膜瘤大部切除术 手 术 者 诸永成 杨志坚 白冰 任美娟 麻 醉 静脉复合麻醉，气管插管 麻 醉 者 刘得山 顾文英 手术经过 平卧位，先暴露右侧颈总动脉备用，并切开右侧大隐静脉，作下腔静脉插管。常规用碘酊、乙醇消毒区，铺无菌巾单，以缝线固定。取冠状瓣切口、皮瓣注射 0.25%普鲁卡因液约 200ml（含肾上腺素 0.5ml），切开头皮达帽状腱膜下，以钳夹止血，橡皮筋分组固定，钝性及锐性分离皮瓣至双眉弓处。电凝止血，以盐水纱垫包扎，将皮瓣翻向前方。取右侧额颞部跨中线骨瓣，切开骨膜及部分颞肌，颅骨钻孔 6 个，穿入导板，线锯锯开。撬起骨瓣翻向颞侧，纱

29、布包扎。咬齐骨缘，并向颅底扩大骨窗，以骨蜡涂布止血。脑棉保护骨创缘，切口外缘用治疗巾保护。然后再次洗手。检查硬脑膜张力较大，触之质硬，脑搏动微弱，U 形切开硬脑膜并翻向中线侧，以脑棉保护。察见脑搏动仍弱，且脑沟变浅、变平，脑回变宽，脑水肿明显。以大脑棉保护脑皮层。在带线脑棉保护下，用脑压板沿右侧蝶骨嵴向内向后进入颅底，显露肿瘤。风肿瘤位于右侧蝶骨嵴并向中线生长，占据颅中窝前半部，相当于蝶骨嵴内 1/3 处，且肿瘤突入眶上裂。肿瘤质硬、光滑，界限尚清楚，但与额叶底面、颞叶尖端、外侧裂有粘连，并有椎压。肿瘤直径约 4cm。将瘤血管分别用银夹钳夹，并一一切断。在充分显露和直视下，电凝肿瘤包膜，十字形

30、切开，由囊内分块切除肿瘤，最后将瘤壁切除。靠内侧有小块包膜粘连紧密，为避免伤及颈内动脉、大脑内动脉与大脑前动脉，未予勉强切除。用双氧水棉片和电凝止血，并以明胶海棉贴敷创面渗血处。冲洗后未见活动性出血，见脑搏动良好，脑水肿有减退。清点脑棉对数无误后，放回硬脑膜，但未缝合，将骨瓣复位，去除颞侧一小块作为浮动骨瓣，两侧各置多孔橡皮引流管一根，于切口后方另戳孔引出，分别间断缝合帽状腱膜层及皮肤。颈部切口亦缝合，并置橡皮引流条一根。清点敷料、器械数量无误。包扎伤口，术毕。手术顺利，麻醉满意，出血约 800ml，输血 1000ml。术后安返病房。标本已送病理科检查。颅内闭式引流管接入无菌引流袋。诸永成/白

31、冰 1991-5-21 13：00 手术后记录 患者系右侧蝶骨嵴脑膜瘤，今日上午在静脉复合麻醉下行脑膜瘤切除。经冠状切口入路，行右侧额顶颞跨中线瓣。手术所见：硬脑膜张力较高，脑搏动微弱，脑水肿较明显，脑沟变浅，脑回变平。肿瘤位于右侧蝶骨嵴并向中线生长，右侧眶上裂处布满肿瘤组织，质较硬，界限尚清楚，与额叶底面、颞叶尖端、大脑外侧裂有粘连，并有推压。肿瘤直径约 4cm，由囊内切除，充分止血后覆盖硬脑膜不缝合，作成浮动骨瓣，皮瓣下置闭式引流管一根，另戳孔引出。手术顺利，麻醉满意。出血约 800ml，输血 1000ml。术后未醒，送回病房。术后处理 禁食；报病危；测生命体征 qd；边补液，边脱水；大剂

32、量皮质激素；应用抗癫痫药物；抗生素防感染。严密观察病情变化。白冰/任美娟 术后第一天，神志清楚，血压 14.7/9.3kPa(110/70mmHg)，脉搏 82/min、呼吸 20/min，右瞳孔 0.45cm 同术前，左瞳孔 0.25cm，对光反射存在。体温 37.5。补液量 2500ml，补充10%氯化钾 20ml，尿量 1700ml。创口无渗血，闭式引流量约 300ml，淡红色，已送常规检查。心、肺无异常，四肢活动不受限，亦无呕吐现象，今已抽血检测肝、肾功能，电解质，继续观察。白冰/任美娟 交班记录 患者系右侧蝶骨嵴内 1/3 脑膜瘤，于 5 月 21 日在全麻下行脑膜瘤大部摘除术，术后

33、已 8天，今日拆除创口全部缝线，切口甲愈合，病人已能进食，一般情况较好，生命体征平稳，可在床边活动，但右侧眶上裂综合征仍未好转，眼球突出较前稍有好转。目前仍应用泼尼松5mg，3/d，余无特殊治疗。病理检查报告为纤维型脑膜瘤。肠蛔虫病经口服甲苯咪唑，排蛔虫 4 条。一周后复查粪便中未见虫卵。白冰/任美娟 1991-5-29 接班记录 患者于 5 月 21 日蚝右侧蝶骨嵴 内 1/3 脑膜瘤大部摘除术，术后已 8 天创口拆，创口拆线，愈合良好，能起床活动，食欲尚佳。右眼球突出较术前已有好转，视力仍未恢复，眶上裂综合征仍存在。激素已改用泼尼松 5mg，每日口服一次。目前在恢复过程中。白冰/任美娟 1991-6-27 出院记录 患者于 1984 年 5 月 8 日因右眼视力减退至失明，伴有眼球突出、外斜 7 年余，闭经、泌乳 2 年入院。检查发现：右眼失明，无光感，左眼 0.8，右侧视神经萎缩，左侧视盘水肿，右侧、对颅神经有损害，经脑血管造影以及 CT 证实为右侧蝶骨嵴脑膜瘤，经术前多次讨论，充分准备，于 5 月 21 日在全麻下行脑膜瘤大部切除，术后 8 天拆线。病人恢复较快，自觉症状好转，眼球突出消失，但视力仍未恢复，月经亦未来潮。目前病情稳定，病人要求回原籍休养，于今日出院。共住院 51 天。出院天嘱咐：36 个月后来门诊复查。丁金山/任美娟 （白如林 朱诚）