中医护理学基础中医整体护理病例的书写原则.pdf

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1、中医护理学基础：中医整体护理病例的书写 原则 中医整体护理病历是在现代护理观、辨证观及中医基础理论的指导下，采用中西 医结合的护理方法，对病人实施辨证施护全过程的完整记录。中医整体护理病例的书写要求 态度认真负责、书写及时。护理病历应在病人入院后 24 小时内完成。望、闻、问、切四诊全面、准确。并正确分析病人病情、辨证施护。使用中医术语准确，文句通顺，充分体现出中医特色。用蓝钢笔填写，字迹工整、不得涂改，记录后签署本人全名。保持护理病历的完整。中医整体护理病历的书写顺序与方法 入院评估表 眉栏 职业：应具体填写。如：“医师”，不能填写“医务人员”；工人应写“煤炭工 人”、“纺织工人”等。婚否：

2、按病人实际情况填写。如“未婚”、“离异”等。发病季节：在节气发病或节气前后三天发病者可填写某节气。如“冬至”、“立 春”等；若不能确定某节气，可填发病季节，如“春季”、“冬季”等。入院诊断：中西医诊断可选填主要诊断各 1 2 个。若无中医诊断，可只填写西 医诊断。主诉及简要病情 主诉：为首行，简明扼要地用一两句话叙述病人最主要的痛苦及持续时间。如：咳嗽、咯痰、喘息反复发作二十年，加重三天。简要病情：另起一行。从本次发病的原因或诱因，到目前的主要症状、临床特 征及体格检查的阳性体征等着重提出。还要说明舌苔、脉象等。既往史：包括诊断+时间+是否治愈。过敏史：包括药物和食物。如对青霉素过敏。四诊检查

3、：运用四诊方法，全面评估病人的整体情况，尤其是与主证有关的，以便采集真实的资料，为辨证分析提供可靠的依据。因此，四诊检查要全面认真，描述尽量用中医术语，记录只填写阳性体征和有意义的阴性体征。各项内容可选 择打勾，若无合适的选择，可在其它栏内描述清楚。体温、脉搏、呼吸、血压、体重应填写入院时的数据，因病重而不能测体重者，可填“卧床”或“免测”等。辨证：根据病史、四诊观察及检查，确定其病因、病位、病性等（可在所 列项目中选择打勾）。住院评估表 为了掌握患者在住院期间的病情变化，必须及时正确地进行评估，以便提出新的 护理问题，及时采取相应的护理措施。记录时间：危重病人，如 ICU、CCU 的病人必须

4、每班进行评估，但有特护记录的 可省略此表。新病人及术后病人连续评估记录三天；一级护理病人每周评估 2 3 次；二级护理病人每周评估一次。记录方法：只要求描述有问题的症状和阳性体征，如神志淡漠、面色萎黄。正常 的项目可用“/”表示。呼吸、脉象不记次数，只描述形态，如呼吸困难、脉弦 等。专病主证一栏可根据病种的不同自行填写专科内容。如外科可填写伤口情况、T 管引流、末梢血运等内容。如病情有变化，则应随时评估记录。如病人体温突然超过 39，可在其它栏内 填上生命体征变化，并在护理记录单上提出 P：体温过高。I：采取冰袋冷敷降 温。护理诊断/问题项目表 根据病人入院评估和住院评估记录，参照标准护理计划

5、，按先后、主次顺序，提出该病人的护理诊断/问题，并列于“护理诊断/问题项目表”上，然后签名。护理诊断（护理问题）是指在全面了解病人有关情况（全身心的健康资料）的基础上，以整体观念和辨 证分析的理论作指导，归纳出需要通过护理手段来解决或部分解决的病人身心存 在的和潜在的健康问题。护理诊断提出的顺序，可按马斯洛基本需要层次论进行排列，优先解决生理需 要，以后随着病情的变化随时提出新的护理问题，记录于此表中。护理诊断应表达准确，括号内说明诊断的依据、原因等相关因素。如：饮食调养的需要（与发热、纳差有关）自理能力低下（与年老气虚，喘息不得卧有关）咯痰困难（与肺热壅盛，痰黄粘稠有关）潜在静脉炎的可能（与

6、长期输液治疗有关）在书写原因时，应妥善表达，不应有易引起法律纠纷的陈述。如：皮肤完整性受损（与强迫体位，不允许定时翻身有关）。而不能写（与护士 未及时翻身，组织受压有关）。、“异病同护”、“同病异护”掌握注意病人个体差异，护理诊断要有针对性，“因人、因地、因时制宜”的原则。护理诊断要体现动态性、阶段性，当病情有转归时要及时制定新的护理诊断。护理评价 对每个护理诊断/问题实施相应的护理措施后，其结果和评价按括号内标准（A、已解决，稳定；B、基本解决，有明显的改善和进步；C、变化不明显，稍有缓解；D、无进展，未解决；E、恶化）选择相应的题号，填在表中的“评价”栏内。护理评价的记录，必须是此护理诊断

7、基本解决或出院前最后一次的评价结果。如护理诊断：体温过高（39），在住院期间可反复出现多次，其“评价”只记 录最后正常的日期或出院前的体温。护理记录单 护理记录是病人在住院期间，责任护士按照护理程序对病人实施护理措施，进行 整体护理全过程的护理记录，具有真实性、动态性，亦是评价是否为病人解决问 题的记录。其格式目前多采用 PIO 记录方式。P=诊断（问题）；I=措施；O=结果。内容 PIO 记录力求简明扼要，省时省力，如 1P 表明在护理问题项目表中第一个护 理诊断，第一次记录时，应写诊断名称，不写相关因素。如：腹痛拒按。第二次 重复记录时，只写序号，不必写诊断名称。1I 表明第一个护理诊断所

8、采取的护 理措施（已实施的，不是计划中的）；如半坐卧位。遵医嘱针刺足三里、天 枢穴，留针半小时。并记录护理措施后的效果，即“1O”。如 1O：病人诉体位舒 适，疼痛缓解。当天有效果的当天记录，几天后有效果的，等效果出现后再记录。要求 记录内容要及时、准确、具体，运用中西医医学术语描述。记录简明扼要，实质性内容重点突出。记录应体现出系统性、动态性，根据病 人病情的变化，运用四诊采集资料，经过辨证分析，提出新的护理诊断，制定新 的护理措施，充分体现出辨证施护的特点。护理措施的内容必须具体、切实可行，真正落实到病人身上，不要有虚设的护 理措施。护理措施要体现出“急则护标、缓则护本、标本同护”以及“因

9、时、因人、因 地制宜”的护理原则，突出中医辨证施护的特点。实施的护能体现病情的动态变化及护理工作的连续性。记录要有连贯性，理措施应在记录中体现出其效果。如原有口腔溃疡，经几次口腔护理后疼痛减轻 或溃疡面愈合。记录时间、间隔次数根据病情变化而定。危重病人设特护记录者可记在危重病 人记录单内。一级护理病人每周记录 2 3 次；二级护理病人每周记录一次；若 有特殊病情变化应随时记录。健康教育单 内容 健康教育单是指责任护士对所负责的病人进行健康教育的记录，其内容包括：入 院须知、病区环境、医务人员情况、所患疾病的病因，各种检查、治疗、手术前 后的注意事项、自我保健、饮食调理及出院指导等。要求 宣教要

10、及时，内容要符合病人及家属的需要，具有针对性、科学性和可行性。采用通俗易懂的语言反复多次地将具有中医特色的颐养知识，向病人及家属耐 心宣教，每次宣教后要记录日期，并在相应的宣教栏目内打勾。护士长或组长应定期询问病人掌握知识的情况，能否复述，以此作为考核护士宣 教效果的标准。出院评估表 出院评估 出院评估是病人在住院期间护士按中医护理程序对病人实施整体（全身心）护理 全过程的总结，也是对护理全过程实施护理计划效果的评价。评估住院期间共提出护理诊断（问题）几个，有效解决几个，现存的护理问题 是什么？评估病人目前的心理状态：稳定、焦虑、压抑等。评估病人自理能力的程度。评估病人对宣教了解的程度。健康指导 住院病人出院前的健康指导是实施整体护理的一项重要内容。通过健康宣教，可 以教会病人自我调养和自我保健的方法。指导时必须遵循中医“三因制宜”的原 则，针对每个病人的不同情况，从生活起居、情志调节、饮食调理、用药指导、特殊指导等五个方面提出简明扼要的指导内容，以便记录并积累资料，为护理科 研和教学提供素材。详细指导内容建立养生指导卡，在出院之前交给病人，以便病人在出院后使 用 实施整体护理书写的病例，必须经上级护师或护士长审阅并检查其内容是否准确 完整，护理措施是否确实可行，应用红笔进行修改。