血透患者登记及病历管理制度.pdf

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1、 血透患者登记及病历管理制度 1、科室装备电脑及上网条件，按要求进行病例信息报送，如实登记患者 姓名、年龄、地点、身份证号码、联系电话等。2、保证血透病历的完满性，1 份完满的血透病历包括首次透析病程记录、血液透析记录单、病程小结记录、化验黏贴单、发言签字单。3、血透医生接诊新病人后必定仔细咨询病史、仔细体格检查，血透前必 须签署血液透析治疗知情赞成书，8 小时内必定书写首次透析病程记录，今后根 据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，最少每个月小结1 次，保留黏贴门诊血透病人的各种化验检查单，用药单要表现出治疗方案，如透析处 方、病人的饮食、长远用药，治疗方案有更正时要随时记录

2、。4、血透医师、护士必定按要求仔细完满填写血液透析记录单。透析时生 命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。5、长远血透病人的病历资料每年整理归档一次。病历资料存放在血透室 资料间，血透病历保留30 年。6、科室建立血透病历质控小组，每个月对血透病人登记情况、血透病历的 完满性、规范性进行检查，并进行相应整改。血液透析患者质控检查表 患者姓名：住院门诊号：主管医师：上级医师：血液透析患者缺透析病历扣 20 分 未在 8 小时内完成首次病程记录扣 10 分 首次病历填写缺项扣 2 分/项 透析记录不完满，缺项扣 2 分/项 化验结果未记录扣 10 分/次 用药情况未记录扣 10 分

3、/次 无知情赞成书扣 10 分/次 知情赞成书缺患方签字扣 10 分/次 首次病程记录缺上级医师签字（科主任）扣 2 分/次 输血病人无输血治疗知情赞成书扣 10 分 输血治疗知情赞成书填写不全扣 2 分/项 输血治疗知情赞成书缺患方签字扣 10 分 无特别检查、特别治疗赞成书扣 10 分 特别检查、特别治疗赞成书缺患方签字扣 10 分 特别检查、特别治疗赞成书缺项扣 2 分/项 所有知情赞成书无医方签字扣 2 分/项 非患者自己签字赞成书无授权委托书扣 10 分 备注：总扣分：检查人员：检查日期：血液透析病人首次透析病程日志 姓名 性别 年龄 病历编号 住院日期 出寿辰期 身份证号 血型 家

4、庭地点 邮编 联系电话 工作单位 报销方式 自费 /职工医保 /保险/居民医保 /其他 肾脏病史 原发疾病 慢性肾炎（病理为 /不详）/慢性肾盂肾炎 /慢性间质性肾炎 /RPGNI-II-III-IV-V/多囊肾/堵塞性肾病 /原发性小血管炎 /SLE/SS/高血压肾损害 /糖尿病肾病 /不详/其他 首次发病症状 首次发病时间；发现肾功能不全时间；首次透析日期现病史：目前 食欲 睡眠 尿量 出血倾向 无 /ml/d 有 夜尿多()/不多大便 皮肤/黏膜(结膜/鼻腔/口腔)/咯血/呕血/便血/尿血 描述 病史 心血管疾病史 无 /有 冠 心 病 (心绞 痛 /心肌 梗塞 /心律失常 /其 它：)

5、充血性心力衰竭 其他(目前服药名称 高血压病史无/有 /风湿性心脏病（)/未服药 ）肾性 /原发性 /其他()首发时间 目前服药名称 /未服药 近二周血压 脑血管疾病史 无 /有 糖尿病史 TIA(无 /年)/有 脑血栓(I型/II 年)/脑溢血（型发病时间 年）/其他（目前用药 ）近期血糖 肝炎病史 无 /有 HAV/HBV/HCV/HDV/HEV 发病时间 转归（痊愈 /未愈）其他疾病史 无 /有 （）过敏史药物无/有（）食品无/有（）其他 婚姻情况未婚/已婚/离异/丧偶 子女无/有儿（）女（）月经史绝经无/有年 家族史无特别/高血压（）肾病史（）其他 体检：BPmmHg，HR次/分，R

6、一般情况好/良/差/很差营养状态好/良/差 体位步行/轮椅/担架平卧/半卧/坐位浮肿无/次/分，ToC，体重 kg 贫血相貌无/有 有部位：颜面/腰骶/下肢程度：轻/中/重 出血点、淤斑、血肿等 无/有 部位及描述 肺部 呼吸音 胸膜摩擦音无/有左/右/双侧 罗音无/有 描述 心脏 心脏大小 正常/扩大，心率 次/分，心律 齐/不齐 心包摩擦音 无/有 心包积液体征无/可疑/有 杂音无/有 描述 附加音无/有 描述 腹部 肝颈静脉回流征 无/有，腹水征 阴性/阳性 肝脏 无压痛/压痛 无叩痛/叩痛 脾脏 无压痛/压痛 无叩痛/叩痛 肾脏未及/及 无压痛/压痛 无叩痛/叩痛 其他 化验检查：Hb

7、 g/dl；HCT%；WBC 3 3 /mm；PLT 万/mm；尿 SG；Pro mg/dl；Glu mmol/L；尿 WBC 个/HP/ul；RBC 个/HP/ul；蛋白定量 g/24hr；Scr umol/L；BUN mmol/L；Ua umol/L；Ccr ml/min；eGFR ml/min/1.73m2；ALT IU/L；AST IU/L；GGT IU/L；ALP IU/L；TBIL umol/L；DBIL umol/L；Tp g/L；Alb g/L；Glu mmol/L；TG mmol/L；TCHO mmol/L；HDL mmol/L；LDL mmol/L；Na mmol/L；K

8、mmol/L；Cl mmol/L；CO2CP mmol/L；Ca mmol/L；P mmol/L；Mg mmol/L；iPTH pg/ml；SF ng/ml ；SI ug/dl ；TIBC ug/dl ；SI/TIBC=%；免疫指标：IgGg/L；IgAg/L；IgM ASOIU/L；CRPmg/L；RF ANCA（）/（）抗 MPO/抗 PR3；抗 GBM-Ab；ANA；其他 g/L；C3 IU/mL g/L；抗感染筛查:HBs-Ag 肝炎指标 HBs-Ag /Anti-HCV/HBs-Ab/HBe-Ag 快速血浆反应素 /HBe-Ab/HBc-Ab /抗 HIV Anti-HCV HCV-RNA 肾脏 B-USLK cm ，厚 cm ，RK cm ，厚 cm 。胸片 ECG UCG 诊断：急性/慢性肾衰竭，以致肾衰竭的原因：1.2.3.合并症：1.2.3.4.5.6.陪同疾病：1.2.3.4.5.6.血管通路：中心静脉插管：左或右股静脉/左或右颈内静脉/左或右锁骨下静脉 建立日期：年月日 带地道中心静脉插管：左或右股静脉/左或右颈内静脉/左或右锁骨下静脉 建立日期：年月日 自体动脉静脉内瘘：虎口/腕部/前臂/肘部/上臂 建立日期：年月日 移植物动静脉内瘘，建立日期：年月 年月日志录人_