中医院科室综合目标考核方案[003].pdf

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1、临床科室综合目标考核细则 科室：得分 考核指标与分值 扣分细则 项 目 扣 分 科 室 管 理 制 度（10 分）科室制度健全并严格执行，有科室工作计划与总结（4 分）1.有计划、总结得 2 分。2.缺一项扣 1 分。3、视执行情况扣分。病人对科室的满意度85%（2 分）1.病人对科室的满意度85%得 2 分，每下降 1%扣 1 分。2.每发生一起非医疗性投诉扣0.5 分，扣完为止。遵守医院各项规章制度，按时完成医院布置的各项任务，按时参加医院、科室会议并与时传达内容，院周会传达率达 100%（2分）1.遵守各项规章制度得2 分，对于非医疗违规行为每查实一次扣 0.5 分。2.发现科内收受红包

2、、药械、试剂、药材回扣，当事人扣年终奖，科室扣 2 分。3.每发现一次未完成扣0.5 分；扣完为止。4、无科室会议记录扣 0.5 分。科室定期开展科学宣传、健康教育与医患座谈会（1 分）1.每月按时宣传得 2 分。2.每查实缺一个月扣0.5 分。科室出院病人随访率大于80%（1 分）。1、出院病人随访率不达标，每降低 1 个百分点扣 0.1分。2、未进行随访不得分。依 法 执 业 与 培 训（5 分）依法执业，外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批（1 分）发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作），该项不得分。未按要求上报、审批扣 0.2分，扣完为止。参加全院性学习情况

3、（1 分）少 1 人次扣 0.2 分，扣完为止。中医师带徒工作完成情况（1 分）少 10 个百分比扣 0.5 分，扣完为止。科室有进修学习、实习管理与登记（1 分）无相关登记不得分，少一次扣 0.5 分。科室定期组织业务学习并有学习记录（1分）；1、有完整记录和签到得 0.5 分；2、抽查医护人员学习笔记（抽查 5 人，1 人不合格扣 0.1 分）。发 挥 中 医 特 色 优 势（10 分）中医优势病种诊疗方案（3 个以上）（1 分）1.无方案扣 1 分。2.病历中无充分体现扣0.5 分。3.不完善扣 0.5 分。上级医师查房中医辩证内容（1 分）1.无上述内容扣 1 分。2.内容不完整扣 0

4、.5 分。中医特色服务项目达到标准要求（2 分）1.未开展扣 2 分。2.少一项扣 1 分 中医治疗率70%（2 分）每小于 10 个百分点扣 0.7 分，扣完为止。中医临床路径应用（1 分）1.无路径扣 2 分。2.病历中未应用扣 1 分。中药饮片使用（2 分）未达标每下降 1 个百分点扣 0.2 分 年度中医诊疗方案总结分析（1 分）1.无总结分析扣 3 分。2.不完善扣 1 分。医 疗 质 量 管 理（42 分）医疗文书质量（10 分）1、严格执行中医病历书写基本规范，病历合格率90%，无丙级病历。2、严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书。1、每项病历缺陷扣 1 分。2、每处医师未

5、签字扣 0.2 分。3、病历出现拷贝扣 2 分。4、沟通、知情告知不达要求，每项扣 0.2 分。5、出现丙级病历该项不得分。医疗核心制度执行情况（10分）严格执行首诊负责制等十三项核心制度 1、未执行“首诊医师负责制”,首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象，每发现 1 人次扣 0.5 分。诊断不明的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，每发现 1 人次扣 0.5；2、抢救记录有缺陷，缺相关科室会诊 1 例扣0.2 分、无抢救记录 1 例各扣 0.2 分；3、会诊制度未按规定时间会诊发现一例次扣0.2 分；会诊记录欠规范发现一例次扣 0.5 分。4、交班记录过简单发现一例次扣 0.2 分；

6、漏交病人一例次扣 0.5 分；漏项或缺双签字每一例次扣 0.2 分。5、死亡病例未讨论该项不得分。讨论格式缺陷一项扣0.2 分。6、疑难、危重病例讨论每月至少一例次，不讨论不得分；讨论格式缺陷一项扣0.5 分。合理用药（5 分）1、严格控制药占比（2 分）2、严格执行抗菌药物管理制度（2 分）3、处方点评（1 分）1、药占比达到规定比例得2 分，每超过 1 个百分点扣 0.1 分；2、抗菌药物各项指标（DDD 值、住院患者抗菌药物使用率、类切口手术患者预防使用抗菌药物比例与时间）不达标一项扣 0.5 分；3、不合理、滥用、超权限使用抗菌药物该项不得分。单病种管理与临床路径工作（5 分）1、各相

7、关科室按照卫生部要求病种实行单病种管理。2、有规范的单病种管理标准。3、建立单病种管理登记，每月一次活动，提出持续改进措施，每季度对单病种管理进行总结分析。4、规范实施临床路径工作，有登记，每月一次活动，每季度一次总结分析，体现持续改进。1、未开展单病种管理扣 5 分。2、未开展临床路径工作扣 5 分。3、考核要点（入径率、变异分析、有无患者知情同意书）达不到要求每项扣2 分。医疗安全管理（5 分）1、有危急值登记与处理（2分）2、统计科室投诉与差错事故情况。（2 分）3、积极开展不良事件报告制度。（1 分）1、无危急值登记与处理记录一项扣 0.5分。2、有过失投诉扣1 分。3、发生医疗差错扣

8、2 分。4、发生医疗事故扣3 分。5、漏报、瞒报、迟报一例扣0.5分 6、其他不符合要求每项扣1 分。输血管理（5 分）1、严格执行输血技术操作规范（1 分）2、执行临床用血申请（备血1600ml 以上医务处审批）、登记制度，执行输血前检验和核对制度（2 分）3、有输血不良反应登记报告制度（1 分）4、输 血 适 应 证 合 格 率 90%（1分）1、现场抽查 2 人，操作不规范不得分。2、有制度得 1 分。未执行 1 人扣 1 分。3、有制度得 1 分，未登记报告 1 人扣 0.5 分。4、无输血适应症该项不得分。其他（2分）1、积 极 开 展 药 械 不 良 反 应 报 告 制 度（1分）

9、2、其 他 需 要 上 报 的 事 项（1分）1、漏报、瞒报一例扣 0.5 分 2、其他不符合要求每项扣 0.5 分。护 理 质 量（15 分分）感 染 管 理（8 分）医务人员严格执行无菌技术操作（2 分）1、无菌物品与非无菌物品分区存放，标识清楚，无菌包干燥，标识清楚，分类放置，无过期，一项不合格扣 0.5 分；2、酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂注明开启时间，瓶盖严密，缺一项扣 0.5 分。制定消毒隔离工作制度，并严格执行，作好记录（2 分）有制度得 2 分，未执行扣 1 分。门诊日志登记（2 分）登记项目齐全得 2 分，缺一项扣 0.1 分。法定传染病报告率 100%（2 分）1.达指标得

10、2 分。2.每漏报 1 例扣 0.5 分。医疗废物处理（2 分）1、分类放置，标识清楚，生活垃圾不得混入医疗废物，一项不合格扣 0.5 分；2、医疗废物登记记录规范、与时，无漏项、代签字等，一项不合格扣0.2 分。业 务 增 长（10 分）1、业务收入比同期增长 2、药品收入占业务收入比例下降 1、业务收入比同期每超过增长1 个百分点加 1分。2、药品收入占业务收入比例每下降 1 个百分点加 1 分。医技（影像）科室综合目标考核细则 科室：得分 考核指标与分值 扣分细则 项 目 扣 分 科 室 管 理 制 度（6 分）科室制度健全并严格执行，有科室工作计划与总结（4 分）1.有计划、总结得2

11、分。2.缺一项扣 1 分。3、视执行情况扣分。病人对科室的满意度85%（2 分）1.病人对科室的满意度85%得 2分，每下降1%扣 1 分。2.每发生一起非医疗性投诉扣 0.5分，扣完为止。遵守医院各项规章制度，按时完成医院布置的各项任务，按时参加医院、科室会议并与时传达内容，院周会传达率达100%（2 分）1.遵守各项规章制度得 2 分，对于非医疗违规行为每查实一次扣 0.5分。2.发现科内收受红包、药械、试剂、药材回扣，当事人扣年终奖，科室扣 2 分。3.每发现一次未完成扣 0.5 分；扣完为止。4、无科室会议记录扣 0.5 分。依 法 执 业 与 培 训（4 分）依法执业，外出会诊、讲座

12、等行为均正规上报、审批（1 分）发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作），该项不得分。未按要求上报、审批扣 0.2 分，扣完为止。参加全院性学习情况（1 分）少 1 人次扣0.2 分，扣完为止。科室有进修学习、实习管理与登记（1 分）无相关登记不得分，少一次扣 0.5分。科室定期组织业务学习并有学习记录（1 分）；1、有完整记录和签到得 0.5 分；2、抽查医护人员学习笔记（抽查 5 人，1 人不合格扣 0.1 分）。医 疗 质 设备、设施情况（15 分）严格遵守操作规程，无人为设备损毁，做好设备使用记录。造成设备人为损坏的扣10 分，无设备使用记录 5 分，不完整扣 2分

13、 量 管 理（82 分）执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。（20分）1、有质量控制标准，定期进行质量评价。2、医务人员应按技术操作规程工作。3、各种检查项目，有操作规程与诊疗常规。4、有病例讨论、集体阅片与审核制度。5、开展临床随访，放射、CT、MRI、超声诊断报告随访有记录。一项不达标扣 2 分。医学影像资料的质量符合临床要求情况。（20分）1、开展的检查、治疗项目能满足临床需求。2、保证医学影像资料质量。（1）CR、DR 甲级片率60%，废片率1%。（2）MRI 甲级片率95%，废片率0.5%.3、大型 X 线机检查阳性率 50%；CT 检查阳性率6

14、0%；MRI 检查阳性率60%。4、影像检查阳性发现与特殊的阴性均有可保存的图像作依据。考核要点一项不达标扣2 分。医学影像诊断报告与时、准确、规范，有审核制度。（20分）1、要求书写规范，内容准确、表达清楚，无非专业用语，图像描述与诊断结论符合，能按照临床提出的要求出具报告，检查报告能为临床提供有效信息。2、报告必须由具备资格的人员签发，进修、实习生写的报告要有上级医师签名。3、对特殊的阳性发现与特殊的阴性报告有上级医师复核、更正报告制度。4、对错误的诊断报告有上级医师的更正、重新报告制度。5、医学影像诊断报告时限：普通平片报告时间90分钟。CT、MRI 等大型设备检查和各种造影等项目报告时

15、间24 小时。超声检查报告时间30 分钟。急诊 CT、急诊心电图、急诊平片检查报告时间30分钟。考核要点一项不达标扣2 分。医疗安全管理（5 分）1、严格执行危急值报告制度（2 分）2、统计科室投诉与差错事故情况。（2 分）3、积极开展不良事件报告制度。（1 分）1、无危急值登记扣 0.5 分。2、有过失投诉扣 1 分。3、发生医疗差错扣 2 分。4、发生医疗事故扣 3 分。5、漏报、瞒报、迟报一例扣 0.5 分 6、其他不符合要求每项扣 1 分。其他（2 分）1、积 极 开 展 药 械 不 良 反 应 报 告 制 度（1分）2、其 他 需 要 上 报 的 事 项（1分）1、漏报、瞒报一例扣

16、0.5 分 2、其他不符合要求每项扣 0.5 分。感 染 管 理（8 分）医务人员严格执行无菌技术操作（2 分）3、无菌物品与非无菌物品分区存放，标识清楚，无菌包干燥，标识清楚，分类放置，无过期，一项不合格扣 0.5 分；4、酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂注明开启时间，瓶盖严密，缺一项扣 0.5 分。制定消毒隔离工作制度，并严格执行，作好记录（2 分）有制度得2 分，未执行扣1 分。法定传染病报告率 100%（2 分）1.达指标得 2 分。2.每漏报 1 例扣 0.5 分。医疗废物处理（2 分）2、分类放置，标识清楚，生活垃圾不得混入医疗废物，一项不合格扣 0.5 分；2、医疗废物登记记录规范、与

17、时，无漏项、代签字等，一项不合格扣0.2 分。检验科室综合目标考核细则 科室：得分 考核指标与分值 扣分细则 项 目 扣 分 科 室 管 理 制 度（6 分）科室制度健全并严格执行，有科室工作计划与总结（4 分）1.有计划、总结得2 分。2.缺一项扣 1 分。3、视执行情况扣分。病人对科室的满意度85%（2 分）1.病人对科室的满意度85%得 2 分，每下降1%扣 1 分。2.每发生一起非医疗性投诉扣0.5 分，扣完为止。遵守医院各项规章制度，按时完成医院布置的各项任务，按时参加医院、科室会议并与时传达内容，院周会传达率达 100%（2 分）1.遵守各项规章制度得2 分，对于非医疗违规行为每查

18、实一次扣 0.5 分。2.发现科内收受红包、药械、试剂、药材回扣，当事人扣年终奖，科室扣 2 分。3.每发现一次未完成扣0.5 分；扣完为止。4、无科室会议记录扣 0.5 分。依 法 执 业 与 培 训（4 分）依法执业，外出会诊、讲座等行为均正规上报、审批（1分）发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作），该项不得分。未按要求上报、审批扣0.2 分，扣完为止。参加全院性学习情况（1 分）少 1 人次扣 0.2 分，扣完为止。科室有进修学习、实习管理与登记（1 分）无相关登记不得分，少一次扣 0.5 分。科室定期组织业务学习并有学习记录（1 分）；1、有完整记录和签到得 0.

19、5 分；2、抽查医护人员学习笔记（抽查 5 人，1 人不合格扣 0.1分）。医 疗 设备、设施情况（15 分）严格遵守操作规程，无人为设备损毁，做好设备使用记录。造成设备人为损坏的扣 10 分，无设备使用记录 5 分，不完整扣 2 分 质 量 管 理（82 分）检验项目开展情况（20分）1、按照卫生部规定的检查项目和检验方法开展工作，不得使用卫生部公布的停止临床应用的项目和方法开展临床检验工作。2、检验项目能满足临床需要，能与时提供检查结果。3、提供 24 小时急诊检验服务，急诊检验项目能满足临床需要。4、开展新的检验项目有审批程序与处理记录。一项不达标扣2 分。检验质量（20 分）1、开展的

20、检验项目应有室内质控、有完整的质控记录。有失控记录与失控处理程序。标本采集、保送、运送和交接有明文规定。不合适的标本有处理的标准和记录。2、室间质评不合格项目有分析、处理程序、改进措施。3、检查结果与临床状况核对，存在不相符的要立即复查。考核要点一项不达标扣 2 分。检验报告与时、准确、规范，有审核制度。（20分）1、急诊、平诊检验结果按规定时间出具报告。急诊检验报告时间，临检项目30 分钟，生化、免疫常规项目2 小时；临检常规项目30 分钟，生化免疫常规项目1 个工作日，微生物常规项目4 个工作日，时限符合率90%。2、报告单实行双签字制度。3、报告单格式规范统一、整洁、完整。4、有检验标本

21、和申请单不符合要求的登记记录和反馈。考核要点一项不达标扣2 分。医疗安全管理（5 分）1、严格执行危急值报告制度（2 分）2、统计科室投诉与差错事故情况。（2 分）3、积极开展不良事件报告制度。（1 分）1、无危急值登记扣0.5 分。2、有过失投诉扣1 分。3、发生医疗差错扣2 分。4、发生医疗事故扣3 分。5、漏报、瞒报、迟报一例扣0.5 分 6、其他不符合要求每项扣1 分。其他（2 分）1、积 极 开 展 药 械 不 良 反 应 报 告 制 度（1分）2、其 他 需 要 上 报 的 事 项（1分）1、漏报、瞒报一例扣0.5 分 2、其他不符合要求每项扣0.5 分。感 染 管 理（8 分）医

22、务人员严格执行无菌技术操作（2 分）5、无菌物品与非无菌物品分区存放，标识清楚，无菌包干燥，标识清楚，分类放置，无过期，一项不合格扣 0.5 分；6、酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂注明开启时间，瓶盖严密，缺一项扣0.5 分。制定消毒隔离工作制度，并严格执行，作好记录（2 分）有制度得 2 分，未执行扣 1 分。法定传染病报告率 100%（2 分）1.达指标得 2 分。2.每漏报 1 例扣 0.5 分。医疗废物处理（2 分）3、分类放置，标识清楚，生活垃圾不得混入医疗废物，一项不合格扣0.5 分；2、医疗废物登记记录规范、与时，无漏项、代签字等，一项不合格扣0.2 分。门诊综合目标考核细则 科室：得

23、分 考核指标与分值 扣分细则 项 目 扣 分 组织纪律管理（10分）1、各科室工作人员要提前到岗，按时开诊。2 仪表端庄，穿着整齐，佩戴胸牌。3、坚守岗位，做到不迟到，不早退，不脱岗，不串岗。4、不得为谋求经济利益向外介绍病人、检查与购药。5、诊室内严禁医药代表与其它闲杂人员逗留。1-3 每 1 人次不符合要求，扣 1 分。4-5 每发现一次扣 1.5 分 科 室 管 理 制 度（10 分）科室制度健全并严格执行，有科室工作计划与总结（4 分）1.有计划、总结得 2 分。2.缺一项扣 1 分。3、视执行情况扣分。病人对科室的满意度85%（2 分）1.病人对科室的满意度85%得 2 分，每下降

24、1%扣 1 分。2.每发生一起非医疗性投诉扣0.5 分，扣完为止。遵守医院各项规章制度，按时完成医院布置的各项任务，按时参加医院、科室会议并与时传达内容，院周会传达率达 100%（2分）1.遵守各项规章制度得2 分，对于非医疗违规行为每查实一次扣 0.5 分。2.发现科内收受红包、药械、试剂、药材回扣，当事人扣年终奖，科室扣 2 分。3.每发现一次未完成扣0.5 分；扣完为止。4、无科室会议记录扣 0.5 分。科室定期开展科学宣传、健康教育（1 分）1.每月按时宣传得 2 分。2.每查实缺一个月扣0.5 分。依 法 执 业 与 培 训（5 分）依法执业，外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审

25、批（1 分）发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作），该项不得分。未按要求上报、审批扣 0.2分，扣完为止。参加全院性学习情况（1 分）少 1 人次扣 0.2 分，扣完为止。中医师带徒工作完成情况（1 分）少 10 个百分比扣 0.5 分，扣完为止。科室有进修学习、实习管理与登记（1 分）无相关登记不得分，少一次扣 0.5 分。科室定期组织业务学习并有学习记录（1分）；1、有完整记录和签到得 0.5 分；2、抽查医护人员学习笔记（抽查 5 人，1 人不合格扣 0.1 分）。发 门诊各科医师（除住院科室开设的门诊）每降低 1 个百分点扣 挥 中 医 特 色 优 势（10 分）

26、中药饮片占总药费比例达到标准（3 分）中医特色服务项目达到标准要求（2 分）3.未开展扣 2 分。4.少一项扣 1 分 中医治疗率60%（2 分）每小于 10 个百分点扣 0.7 分，扣完为止。医 疗 质 量 管 理（32 分）医疗文书质量（10 分）1、门诊病历书写合格率90%。2、门诊处方书写合格率95%。3、各种申请单合格率95%。每份病历不合格，扣 1 分。每份处方不合格，扣 1 分。每份申请单不合格，扣1 分。医疗核心制度执行情况（10分）严格执行首诊负责制等十三项核心制度 1、未执行“首诊医师负责制”,首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象，每发现 1 人次扣 0.5 分。诊断不明

27、的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，每发现 1 人次扣 0.5；2、抢救记录有缺陷，缺相关科室会诊 1 例扣 0.2 分、无抢救记录 1 例各扣 0.2 分；3、会诊制度未按规定时间会诊发现一例次扣 0.2 分；会诊记录欠规范发现一例次扣 0.5 分。4、未执行危急重症患者优先处置制度一次扣 0.5 分。5、死亡病例未讨论该项不得分。讨论格式缺陷一项扣0.2 分。合理用药（5 分）1、严格执行抗菌药物管理制度，门诊患者抗菌药物处方比例20%（2 分）2、处方点评（1 分）1、处方比例超过 1 个百分点扣 0.5 分；2、不合理、滥用、超权限使用抗菌药物该项不得分。医疗安全管理（5 分）

28、1、有危急值登记与处理（2 分）2、统计科室投诉与差错事故情况。（2 分）3、积极开展不良事件报告制度。（1 分）1、无危急值登记与处理记录一项扣 0.5分。2、有过失投诉扣1 分。3、发生医疗差错扣2 分。4、发生医疗事故扣3 分。5、漏报、瞒报、迟报一例扣0.5分 6、其他不符合要求每项扣1 分。其他（2分）1、积 极 开 展 药 械 不 良 反 应 报 告 制 度（1分）2、其 他 需 要 上 报 的 事 项（1分）1、漏报、瞒报一例扣 0.5 分 2、其他不符合要求每项扣 0.5 分。服务质量（10 分）优化服务流程（5 分）1、做好弹性排班，缩短高峰时段患者门诊等候时间。2、开诊双休

29、日门诊、节假日门诊。3、积极开展同级医疗机构检验结果互认工作，实行“一单通”。1、人员配置不合理，一次扣 1 分。2、未执行扣 1 分。诊 疗 秩序（5 分）1、维持良好的就诊秩序，一室一医一患。一项不达标，扣2 分。2、查体等治疗性科室，对病人要给予适当遮挡，以保护病人的隐私。3、物品摆放整齐有序，环境整洁，无污水、污物。护 理 质 量（15 分分）感 染 管 理（8 分）医务人员严格执行无菌技术操作（2 分）7、无菌物品与非无菌物品分区存放，标识清楚，无菌包干燥，标识清楚，分类放置，无过期，一项不合格扣0.5 分；8、酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂注明开启时间，瓶盖严密，缺一项扣 0.5 分。制定消毒隔离工作制度，并严格执行，作好记录（2 分）有制度得 2 分，未执行扣 1 分。门诊日志登记（2 分）登记项目齐全得 2 分，缺一项扣 0.1 分。法定传染病报告率 100%（2 分）1.达指标得 2 分。2.每漏报 1 例扣 0.5 分。医疗废物处理（2 分）4、分类放置，标识清楚，生活垃圾不得混入医疗废物，一项不合格扣 0.5 分；2、医疗废物登记记录规范、与时，无漏项、代签字等，一项不合格扣 0.2 分。