2:个人14天健康登记表.pdf
《2:个人14天健康登记表.pdf》由会员分享,可在线阅读,更多相关《2:个人14天健康登记表.pdf(2页珍藏版)》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
2021 年秋季开学 个人 14 天健康登记表 姓名 性别 身份证号码 民族 班级 户口所在地 省市 目前身体状况 现居住地址 父亲 工作单位 联系 工作单位 联系 计划返校时间与方式 出发 地 出发 时间 交通 工具 车次/航 班号 车 厢、座位 号 同行 人员 自驾车号 是否有国内高、中风 险地区旅居史,以及 开学当日前14天内 有出现阳性感染者的 县(市、区)旅居史 本人或共同居住的 家庭成员现是否为 确诊病例、无病症 感染者、核酸检测 阳性者、疑似病例、密切接触者、次密 切接触者 本人是否有 发热、咳嗽、乏力、咽痛、嗅(味)觉 减退、腹泻 等病症 是否经过核酸检测 (包括检测时间)核酸检测结果 假期是否有 出境经历(包括时间 地点)个人返校前14天健康状况(根据返校日期确定首日监测时间)日期 晨检体温 午检体温 晚检体温 月 日 月 日 月 H 月 日 月 日 月 H 月 日 月 日 月 H 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 本人承诺以上提供的资料真实准确,如有不实,本人愿意承当由此引起的一切后果及法律责任。签字:
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 个人 14 健康 登记表
限制150内