临床思维与决策.pdf

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1、一、患儿，男，10 岁。发热 2 天伴水样腹泻 3 次，2 小时前突然感胸闷不适，腹痛、烦躁不安，晕厥 1 次。体检：体温 38.5，面色苍白，气稍促，血压 60/40mmHg。心率 160 次/分，心律不齐，心音强弱不一，心界扩大。1.归纳病例特点：发热 2 天伴腹泻；2 小时前胸闷、腹痛、烦躁不安；晕厥 1 次；查体：体温 38.5，血压 60/40mmHg；心率 160 次/分，心律不齐，心音强弱不一，心界扩大。2.临床诊断及诊断依据：病毒性心肌炎；心源性休克 病史短，以上呼吸道感染症状起病；伴腹部不适及晕厥症状；查体发热、血压低；心脏 心律改变、心界扩大；3.鉴别诊断要点：风湿性心肌炎

2、；受体功能亢进症；先天性房室传导阻滞；川崎病；自身免疫性疾病；4.诊疗计划与原则 一般治疗：卧床休息 增强心肌营养、改善心肌代谢：大剂量维生素C、ATP、肌苷、辅酶 Q10，1,6-二磷酸果 糖等；抗心衰治疗：地高辛或西地兰；心源性休克治疗：室速：利多卡因；三度房室传导阻滞：异丙肾；危重患儿可激素治疗；免疫调节剂：免疫球蛋白、干扰素、胸腺肽；其他对症治疗：镇静、止痛、退热等；二、男，4 月，主诉：发热、咳嗽 2 天，伴哭闹不安 1 天。现病史：2 天前患儿发热，体温 37-38，轻度咳嗽，到当地医院就诊，考虑“上呼吸道感染”治疗，具体不详。入院前 1 日出现哭闹不安，大汗淋漓，面色苍白，拒乳，

3、尿少，来医院就诊。体格检查：体温 37.7，脉搏 180 次/分，呼吸 60 次/分，哭闹不安，哭声无力，面色发绀，多汗，鼻翼煽动，咽部充血，左侧肩胛下区可闻及稀疏的中小水泡音。心前区稍隆起，心尖搏动弥散，心前区未触及震颤，心界向左扩大，心率 180 次/分，节律规整，心音稍顿。各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。双肺叩诊清音，呼吸音正常。腹稍膨隆，叩诊鼓音，无移动性浊音，肝脏在右锁骨中线肋缘下 4cm，剑突下 7cm，质软，边缘稍钝，脾未触及。肢端稍凉，指趾端轻度发绀。既往史：3 个月患肺炎、心力衰竭。X 线提示心脏增大呈球形，超声心动图是左心室明显扩大，二尖瓣开口小，左室流出道狭窄，心电图示左室肥厚，广泛 ST-T 改变。1.该病例的主要特点是什么，根据这些临床特点要考虑哪些疾病？2.还要进行哪些检查以进一步明确诊断？3.你认为根据这些临床特点最可能是什么病？根据是什么？