危重病人的病情观察及护理.pdf

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1、危重病人的病情观察及护理 危重病人大致可分为年老体弱型、神志不清型、高热谵妄型和休克型四类。无论是哪一类型的危重病人都有一些共同的特征：病情重、身体虚弱。病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。多有不同程度的意识障碍。一般都是卧床病人。一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。多有食欲不振或不能进食。一、病情观察目的：为疾病的诊断和护理提供依据，判断疾病的发展趋向和转归，做到心中有数；及时发现危重症或者并发症，防治危重症者病情恶化。二、病情观察的内容（一）一般情况的观察 1.发育与体型 2.饮食与营养 3.面容与表情 4.体位 5.姿势与步态 6.皮肤与黏膜 7.呕吐物 8.排泄物（二）特殊系统的观察

2、 1、神经系统的观察 1）意识状态的观察 正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。2）意识障碍程度的判断：嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除后很快又再入睡。意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止

3、，立刻又进入沉睡状态。昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、深昏迷 浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁。3）瞳孔的观察 正常瞳孔：呈圆形，两侧等大等园，位置居中，边缘整齐，在自然光线下，直径约为 25mm，两侧调节反射相等，对光反射灵敏，并与光亮处瞳孔缩小，昏暗处散大 瞳孔缩小：病理情况下，瞳孔直径小于 2mm称为瞳孔缩小，小于 1mm称为针尖样瞳孔；双侧瞳孔缩小常见于有机磷农药，氯丙嗪，吗啡等药物中毒；单侧瞳孔缩小提示同侧小

4、脑幕裂孔疝早期 瞳孔散大：瞳孔直径大于 5mm。双侧瞳孔散大常见于颅内压增高颅脑损伤及濒死状态；单侧瞳孔散大、固定常提示同侧颅内病变所致的小脑幕裂孔疝的发生。两侧瞳孔不等大：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤等。对光反射迟钝或消失：常见于昏迷患者。瞳孔散大、固定、对光反射消失：如果同时伴有心跳、呼吸停止，则表明患者已经死亡。2、循环系统的观察 目前对危重病人大都采取重症监护。对体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征进行动态观察，每 1530 分钟检测一次；同时还要加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察,根据生命体征的变化、心电监护的情况、中心静脉压的数值及末梢循环的好坏程度及时采取必要的措施。1）

5、心率（HR）：成人 60-100次/分。窦性心率60 次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。HR100次/分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。3）脉搏：脉搏测量部位一般为桡动脉，以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，正常测量数脉搏 30 秒乘以 2。若发现病人脉搏短绌，应由 2 名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时 1 分钟，记录方式为心率/脉率，如 110/82次/分钟。A.节律异常 间歇脉：

6、二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个”不”字”：心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。B.强弱异常 洪脉：脉搏强而大，如发热。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全 交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。4）血压：正常成人安静状态下收缩压 90-140mmHg，舒张压 60-90mmHg，脉压差 30-40mmHg.体位影响：立位坐位 卧位 部位影响：右上肢左上肢 1020mmHg，下肢上肢 2040mmHg。5)中心静脉压/CVP(Central Venous

7、 Press）：代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。正常值为：5 12 H2O。5.1）中心静脉压监测的适应症 a.心血管手术后患者血容量及心功能监测。b.危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全的血容量及心功能监测。c.快速补液、补血时入量及速度调节。d.有利于鉴别低心排综合征的病因。5.2)中心静脉压监测意义 CVP正常值 5 12cmH20。A.CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。CVP结合其它血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和 ICU中，对病人右心功能和血容量变化的评价有

8、很高的参考价值。、呼吸系统的观察 正常成人呼吸频率 16-18次/分，节律规则。1）频率异常 呼吸过快：24 次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高 10C，呼吸频率增加 3-4次/分，心率增加 10 次/分。呼吸过缓：12 次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。2）深度异常 深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。3）节律异常 潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。4）声音异常 蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸

9、：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。5）呼吸困难 吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。4、体温的观察 1）体温过高 发热程度的判断：低热（37.538.0C）、中等热（38.139.0C）、高热（39.141.0C）、超高热（41.0C以上）马上进行降温处理；2）体温过低 分期：轻度（3235.0C）、中度（3032.0C）、重度（30.0C以下）、致死温度（2325.0C）马上行保暖处理及环境升温。5、泌尿系统监测 1）常见的尿量异常 多尿：24 小时尿量超过 25

10、00ml,常见于尿崩症、糖尿病等。少尿：24 小时尿量少于 400ml，或尿量少于 17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。无尿：24 小时尿量少于 100ml或 12 小时无尿者。2）常见的尿色异常 血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。3）气味 新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。4）酸碱反应 正常人尿液呈弱酸性，PH 为 4.5-7.5。5）尿比重 正常成人尿比重波动在 1.0

11、15-1.025之间。若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能严重障碍。6）常见的排尿异常 尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。6、消化系统的观察 6.1胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液，提示应激性溃疡的发生。6.2胃出血：潜血阳性：出血量为 510ml/d，黑便：出血量为 50100ml/d 呕血：出血量为 250300ml以上 头晕、心悸、乏力、口渴：400500ml 周围循环衰竭：1000ml 6.3大便观察 柏油样便提示消化道出血；白陶土色提示胆道梗阻；暗红色血便提示下消化道出血；果

12、酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾；粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂；白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。危重症患者护理 一、一般护理:各管道的护理、口腔护理、预防褥疮、心理护理(一)各管道的护理：气管插管及呼吸机、胃管护理、导尿管护理、胸腔引流管护理、其他管道的护理。1.气管插管及呼吸机：每班应认真完成气管插管的护理，如做好呼吸道加温、湿化、雾化，口护，气管插管的深度，气囊有无漏气等。防止管路脱出给病人及护理带来不必要的麻烦 2.气道压力报警：A.气道高压报警：呼吸道分泌物过多；病人气道痉挛、咳嗽、与呼吸机配合不当；管道受压打折；患者躁动；气道内粘膜脱落。B.气道低压报警：气囊漏气、充气不足、破裂；

13、呼吸机管路破裂，断开或街头衔接不紧密；气源不足。对于气道压力的报警必须及时寻找原因，及时处理以保证患者的生命安全 3.胃管护理：定时更换，做好记录；喂食前需先判断胃管是否在胃内，在进行下一步操作，判断方法：a、打气听“气过水声”b、回抽胃液 c、看有无气泡。(肠内营养并发症处理：误吸最严重的并发症，昏迷、镇静、老年等高危险人群重点关注；隐性误吸。半卧位，床头倾斜 30-40，经常检查胃潴留情况，若胃内潴留液体超过150-200ml，停止或减慢速度。可考虑行空肠营养，促进胃肠动力。)4.导尿管护理：定时更换，做好记录；每日膀胱冲洗，防止感染；拔管前，应定时夹闭训练患者自行排尿能力，以便利于患者拔

14、管后的恢复。5.胸腔引流管：应用引流管时应注意观察引流液的性质、颜色、量等；引流管是否通畅，有无扭曲、受压、引流不畅等现象，引流袋的位置，在置管未缝皮的情况下，一般换药工作有医生承担。（二）其他管道的护理：1.锁穿后的病人应注意观察有无胸闷或呼吸困难，股穿后的病人应注意观察病人腹股沟有无硬结，每周定时换药。2.静脉留置针需 3 天更换，如穿刺处伴有红，上行静脉红肿，周围皮肤肿胀，则此留置针不能继续使用，需立即拔出，并在穿刺部位给予硫酸镁湿敷。（三）管线的管理：随着医学的发展，床旁监护仪监测的项目逐渐增多，除了心电监护、无创血压、血氧饱和度监测外还有体温检测，有创血流动力学监测等。管线多、乱、易

15、打折、缠绕，这样既影响各监测项目数值的准确性，又影响床单元的整洁。应将危重病人身上的各管线理顺，每根管线以环形绕圈固定好，轻压床头床垫下或放进监护仪下的口袋里，这样既保证检测项目数值的准确性，又保持床单元的美观、整洁。（四）口腔护理：注意口腔卫生，做好口腔护理，用生理盐水或多贝尔氏液，即复方硼砂溶液，擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗三次或在每次进食后擦洗。（五）预防褥疮：为防止褥疮发生，要常翻身，对身体受压部位可使用水胶体敷料保护，床单保持平整、干燥，无皱摺、无渣滓。长期卧床的病人容易发生坠积性肺炎，因此要协助病人经常更换体位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止发生肺炎。病人生命征平稳可采取半卧位，床头抬高 30 度，以利各种引流和呼吸，采用气垫床，防止褥疮。（六）心理护理：关心体贴病人、主动为病人做好生活护理，注意与病人进行语言和非语言的交流 （七）其他：1、注意眼睛的保护,如眼睑不能闭合的病人容易发生角膜溃疡及结膜炎，应用凡士林纱布覆盖。2、长期卧床的病人由于不活动肌肉容易萎缩，应经常协助病人进行四肢被动活动，并进行肌肉按摩以防止肌肉萎缩。3、对危重病人应注意保持呼吸道通畅，正常人呼吸道分泌物可通过咳嗽排出体外，但昏迷病人因神志不清呼吸道分泌物不能顺利排出，时间一久这些分泌物就会积聚喉头而引起呼吸困难或窒息,因此,对昏迷病人应该尽量使其头部侧向一边，而且经常用吸引器吸出分泌物。