医疗安全不良事件分析报告.pdf

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1、 2016 年度医疗（安全）不良事件分析报告 XXXXXX 人民医院 质控科 随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从 2014 年我院制定了非处罚性的医疗安全不良事件报告制度及工作流程以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016 年度各科室上报不良事件及药品不良反应 312 例，未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。一、2016 年度不良事件数据汇

2、总 1.1-12 月上报例数：图 1 2.医疗安全不良事件科室分布：图 2 3.不良事件分类：4.2016 年与 2015 年不良事件对比，见图 4 图 4 2016 年与 2015 年各类不良事件对比 4.各类不良事件 1-12 月趋势，见图 5 5.不良事件发生场所，见图 6 图 52016 年 1-12 月趋势图 二、2016 年各类不良事件汇总分析（一）医疗安全不良事件 1医疗不良事件分类：2.医疗不良事件分级：图 7-医疗不良事件分类柏拉图 3.医疗安全不良事件小结：医疗安全不良事件中，由医生上报 7 例，护士上报 19 例。绝大多数属于级事件，占 73%，主要是医嘱事件，级事件占

3、27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。医嘱事件 16 例，其中录错药物数量 5 例、录错药物剂量 4 例、漏录电脑 4 例、录错患者 3例；医疗处置事件 4 例，包括胸腔闭式引流操作 2 例，导尿操作 2 例；用药错误 2 例，包括用法错误、提前用药各 1 例；跌倒事件 2 例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件 1 例，为住院处录入身份信息错误；输液反应1 例。（二）护理安全不良事件 1.护理不良事件分类：2.护理不良事件分级 3.2016 年与 2015 年护理不良事件对比，见图 11 4.护理不良事件小结：从图 9、图 11 中看出：用药错误共发生 27 例，比 2015 年增加 8

4、 例，增长率 42%；坠床/跌倒事件 23 例，比 2015 年增加 11 例，增长率 91%；管路事件 13 例，比 2015 年减少 9 例，降低 40%；意外事件 15 例，包括：床档致皮肤挫裂伤、皮肤烫伤、手术物品不齐全、服药伤害、患者走失等；操作处置事件 12 例，包括静脉输液操作 4 例、导尿操作 2 例、输液泵操作不当 2 例、肾透析操作 2 例；标本采集事件 9 例，包括用错试管、血标本溶血、试管错误、血标本送检延误等。通过综合评定，117 例医疗护理安全不良事件分级情况，见图 10 级事件：25 例，分别为医嘱事件、意外事件、护理操作处置事件等，占21%级事件：87 例，分别

5、用药错误、管路事件、跌倒事件、标本采集事件、非预期压疮等，占 75%，是 2017 年进行质量控制的重点。级事件：5 例，为跌倒致口唇清创缝合、跌倒致眼部裂伤、跌倒致牙冠横折口唇缝合、跌倒致手掌挫裂伤、口服药自伤抢救各 1 例，占 4%。其中 1 例病人自服过量抗抑郁症药，入急诊科洗胃、抢救 6 天，好转出院。（三）药品不良反应及不良事件 图 112016 年与 2015 年护理不良事件对比 本年度共上报药品反应 149 例，占全院不良事件的 48%。包括 54 种药物，其中以抗生素居多，分别是氧氟沙星 10 例，表现为恶心呕吐、上腹部不适、注射部位瘙痒；美洛西林舒巴坦 8 例，头孢曲松 8

6、例，表现为全身皮肤瘙痒、散在丘疹、红肿、胸闷憋喘；阿奇霉素 8例，主要表现为腹痛、恶心、呕吐、小儿哭闹；前列地尔7 例，表现为输液部位发红、疼痛、恶心呕吐等；硝酸异山梨酯 16 例，表现为头疼、头胀不适；吡拉西坦 7 例，表现为注射部位疼痛、头晕、恶心、心慌、皮肤瘙痒等；红花注射液5 例，表现为胸闷、气促、上腹部不适；盐酸溴己新 4 例，表现为皮肤瘙痒、皮疹、腹痛、小儿哭闹。其它药物有硫辛酸、血塞通、二丁环磷腺苷钙、脑蛋白水解物、脂溶性维生素、泮托拉唑、地塞米松等，口服药有硝苯地平、坎地沙坦、氟桂利嗪、通心络等，均为一般药物反应。新的药品不良反应有 5 例，包括：静脉注射还原型谷胱甘肽致鼻塞、

7、流涕、胸闷等过敏症状 1 例；注射兰索拉唑致高热、憋喘 1 例；口服通心络胶囊致上腹部撑胀 2 例；口服坎地沙坦致面部肿胀、皮疹 1 例。严重药品不良反应 2 例，包括注射液甘露聚糖肽致呼吸急促、憋喘、恶心呕吐、呼吸衰竭、心脏骤停，过敏性休克 1 例；静脉注射 17 种氨基酸致心慌、胸闷、憋喘，过敏反应 1 例。另有药品不良事件 3 例，包括中药房、西药房各发错药 1 例，护士发现后及时改正。发生1 例液体加入帕瑞西布药后，出现絮状物的事件，药剂科立即与医药公司取得联系，生产厂家派人来科室了解情况后反馈，分析原因由于药物性质不稳定引起，建议帕瑞西布溶于 0.9%氯化钠溶液使用，在使用前后充分冲

8、洗静脉通路。（四）医疗器械设备不良事件 本年度共上报 20 例，其中三类 14 例，包括一次性输液器调节夹关闭不紧、输液器漏液4 例、静脉留置针针芯不能分离 2 例、输液泵在输液暂停时未报警 2 例、一体性鼻氧管漏气 2例、避光输液器管道内有飞虫 1 例、一次性注射器内有头发 1 例；二类 6 例，包括动脉接入止血器过敏 2 例、一次性引流袋接头处漏液 2 例、无菌阴道扩张器关节处断裂 1 例、氧气湿化瓶连接不牢固 1 例。对医疗器械设备存在的质量问题，均已通知供货商，更换新产品，并从国家药品不良反应监测系统进行可疑医疗器械不良事件上报，及时送泰安医疗器械维修站检修。一例输液器管道内有飞虫事件

9、，引起患者不满，已联系生产厂家，给予沟通、经济补偿。三、总结分析 从本年度事件上报情况看：以药品不良反应、护理不良事件为主，反应出医疗、护理安 全、用药管理方面任重而道远，需要严格执行医疗护理规章制度，不断改进工作流程和方法，严格控制用药安全。医生发现药品不良反应报告及时；护理人员上报的不良事件整体质量较高，书写工整，内容项目齐全，事件原因及事件处理情况分析准确，处理得当，事件等级定性准确；医务科、护理部、药剂科、医疗设备科接报后均能在第一时间了解事件情况，积极协助事件处理，最大程度上减少了医疗纠纷及安全隐患。结合图表分析如下：（一）图 1、2 所见，2016 年度共上报不良事件 312 件，

10、按核定床位 580 张计算，符合二级甲等医院评审 A 款要求。全院临床、医技科室 36 个，17 个科室有医疗安全不良事件报告，比 2014 年的 24 个科室下降 29%，与 2015 年报告科室相同，科室报告数量最多的 45 例，最少的 3 例，与科主任、护士长认真负责，科室人员安全意识较强密切相关。未上报不良事件的科室，考虑原因为：（1）部分科室医疗人员对医疗安全（不良）事件的认识存在理解偏差以及对不良事件的报告制度落实不严格。（2）对医疗安全（不良）事件报告主动性不够，错误地认为报告了会影响个人、科室形象，会受到处罚，担心会引起纠纷。（3）科室主任、护士长、质控人员监督检查不到位，科室

11、发生的不良事件未能及时发现。（4）科室培训不到位，对不良事件报告流程的认知缺乏，新入人员对上报流程不熟悉。（二）图 3、图 4、图 5 所见，在 312 例不良事件中，药品反应及不良事件 149 例，占全院 48%，比 2015 年减少 7 例，上半年上报 40%，下半年上报 60%，呈逐渐上升趋势；护理不良事件共上报 117 例，与 2015 年持平，占 37.3%，全年上报例数比较均衡；医疗不良事件上报 26 例，占 8.3%；医疗器械设备不良事件 20 例，占 6.3%，二者上报例数持续走低。（三）报告人员方面，在医疗安全不良事件中，医生报告 7 例，占 27%，其余 19 例由护理人员

12、报告，占 73%；药品不良反应及不良事件中，医生上报 143 例，护理人员上报 3 例；护理不良事件、医疗器械设备不良事件由护理人员上报100%，无医技、后勤科室人员上报，不符合常理，希望引起各科室领导重视。（四）图 6 所见，不良事件发生场所以住院部病房为主，占 90%，其次是急诊病区、卫生间、肾透析中心、手术室、门诊科室、电梯内、病房楼外。（五）本年度上报的医疗安全不良事件，科室和相关职能部门已完成原因分析、处理、不良事件评价及持续改进。药品反应及器械设备不良事件已按要求上报国家食品药品监督局，并及时送检维修。四、针对以上存在问题，制定整改措施：1加强医疗安全不良事件上报的培训，充分认识不

13、良事件上报的意义和重要性，人人掌握不良事件的相关知识，上报流程，提高全院医务人员的识别及早期处理医疗隐患的能力。根据二级甲等评审要求，鼓励科室积极上报，完成每百张床位20 件的指标，特别是医技、后勤人员，争取实现“零突破”。2树立良好的为患者服务思想，严守职业道德和职业操守，加强医患沟通，尊重患者的各项知情权，合理、及时告知，改善服务态度，提高责任心，提高患者满意度。3加强法律法规和业务知识的学习，通过学习使医护人员更加明确医患双方的责任和权利，科室形成良好的学习氛围，提高医务人员的业务水平，以严谨的工作作风及优良的服务，有效的维护患者的生命健康和安全，使科室整体水平有一个质的飞跃。4严格执行

14、各项医疗核心制度，落实各级各类人员职责，各级岗位职责，做到每项医疗行为有制度有规程。5科室加强对新上岗人员的培训，重点加强对本科疾病的常规培训，定期组织培训学习，不定时抽查对相关知识的掌握，科室对未掌握标准、规范及操作流程的医护人员不要急于排班，加强带教培训及安全监管，防止私自独立操作，引发不良事件。6学习新药物的药理知识，严格掌握各种药物的适应症、禁忌症，掌握抗生素的使用原则，不滥用抗生素，用药过程中注意观察患者的药物反应，对于科室不常用的特殊药物应阅读说明书，对有疑问的医嘱不可盲目执行，必要时请示科室主任护士长。7加强医疗设备使用的培训，减少错误操作导致的各种故障。在进行各项医疗护理技术操

15、作时，要有爱伤观念，对可能出现的并发症有预见性，做好预防的准备。如跨专业使用医疗设备，立即请相关科室专科指导操作方法、注意事项及观察内容，组织全科人员学习。8医护人员应密切观察病情变化，对老、幼、昏迷及术后患者按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，对精神异常和有自杀倾向患者应密切观察动态，防止因医护人员疏忽大意而发生意外。9认真做好术前讨论，对手术适应症、术中及术后可能出现的问题进行充分讨论，术前与患方充分沟通，告知手术并发症及预防措施，尽可能减少非计划再手术发生机率。严格执行无菌操作技术和手术规程，不断提高手术操作技能，确保手术成功率。10护士长加强安全管理，每月召开安全会议，提高

16、护理人员对病人安全管理重要性的认识，将各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、跌倒/坠床事件发生，降 低护理风险的发生。11随着就医患者数量的增加，或某些疾病患病高峰时段的到来，在床位满载的情况下，为了满足患者的就医需求，保证正常的医疗护理工作秩序和质量，护理部特制定加床管理制度，增加房间或加床管理流程，科室监督执行，以避免因对加床患者的管理不善导致差错的发生。12 加强对各种医疗设施设备的监管，总务科、医疗设备科定期巡查，定期进行日常检查、维护保养，及时更换老化、过期仪器设备及零部件，保证医疗安全。医疗安全不良事件的发生，虽有一部分原因来自个人的疏忽或技术不良，但更大部分原因来

17、自长期潜在于整个系统中的失误，是因为系统、流程、工作环境的疏失。苛责个人并不能使系统更安全，重要的是防止别人犯类似的错误。因此，营造开放式的质量安全文化，每一位员工积极参与科室质量管理与不良事件的搜集、报告，从不良事件中汲取经验并不断改进工作流程，建立不以惩罚为手段的不良事件报告系统是建立安全医疗体系的第一步。本年度上报的医疗安全不良事件，已按制度进行奖励，科室管理者及医护人员要充分认识到报告医疗不良事件的积极意义，即通过报告来掌握错误发生的信息，增加对错误的系统识别能力、风险防御能力，通过整改来提高医疗服务质量，更大程度地保障病人医疗安全。2016 年 2 月 16 日 班会总结报告 11

18、财本 3 班 今天，我班召开了以“感恩”为主题的班会，此次班会的目的，是想让大家真正理解感恩的含义，怀着一颗感恩的心去看待社会，孝敬父母，尊敬老师，关心同学，进而提高大家的思想情操。本次班会的开头，主持人的精彩开场白，阐述了班会主题“感恩”。并且，在对话当中，对之后的一系列环节进行了解说，也对同学们的感恩之心进行了调动，对氛围进行了营造。我们每一个人都应该得到过别人的帮助和支持，我们也应该时刻感谢那些帮助你的人。一个人的成长，要感谢父母的恩惠，感谢国家的恩惠，感谢师长的恩惠，感谢所有人的恩惠。感恩不仅仅是在于班会时同学们讲的点点滴滴。感恩是一种形式，更是一种积极的人生态度，感恩生活给予我一切;

19、感恩对手让我认识自己，看清别人;感恩快乐让我幸福，美好的生活着;感恩伤痛让我学会了坚强。让感恩走进心灵，感恩需要你用心去体会和报答，感恩父母是我们人生的第一任老师，因为有感恩，才让我们懂得了生命的真缔。常怀感恩之心，我们便会更加感激和怀想那些有恩于我们却不言回报的每一个人。常怀感恩之心，便会以给予别人更多的帮助和鼓励为最大的快乐，便能对落难或者绝处求生的人们爱心融融地伸出援助之手，而且不求回报。常怀感恩之心，对别人对环境就会少一分挑剔，而多一分欣赏。我们班的同学说：“感恩父母，我们要怀着一颗感恩的心，父母孕育了我们生命，把我们养大成人也很不容易，小时候我们经常在父母面前撒娇，听着他们唠叨。如今

20、我们都长大了，父母不再我们身边，我们少了一份关怀，但我们都知道，父母时刻在关心着我们，虽然有时候觉得他们很唠叨，但还是觉得很幸福。我们关心父母也是理所当然的，有的父母常年在外工作，也很少回家看望我们，他们在外赚钱也很不容易，所以说，体谅关心父母是我们的职责，也是我们必须要做到的。所以我觉得，多了一段经历，也就多了一份收获，也多了一段感受和一份感动！人生是一种经历！其实这里面最苦的应该是我们的父母，他们在农村生活了一辈子，辛辛苦苦的把我们送到城市里读书，真的不容易！我们有时候会抱怨父母太老套，太俗气，太严厉，太唠叨，很反感父母的做法甚至一切，跟父母之间产生了代沟。但是我们对于父母所做的一切应该仔

21、细地思考，也就是要读懂父母，读懂父母的心，是为我们好呢，还是不为我们好。你们自己都是有个性的，甚至个性很强，也许父母在做法上与我们的想法有出入，或者不对，但父母所做的一切一定是为我们好的，也许是我们自己错了，这需要我们与父母之间用合适的 方式进行心灵的沟通！但不管什么原因，不管父母为我们做的是对或错，毕竟他们给了我们经历人生的生命，也就是给了我们经历人生的权力，而又希望能使我们的这一人生经历比较精彩，所以我们最应该感恩的就是我们的父母了！我们今天班会的主题是“真心感恩”，人不同于动物就是因为人是有思想的，所以人是有感情的，所以人是应该被感动的！但感恩不是让同学们背负一个感情的负担，一个感情的包

22、袱，我想这也不符合我们这次班会的主题。真心感恩，应该是让我们都怀着一份感恩的心来对待周围的同学，对待父母亲朋，对待这个社会，对待这个世界。少一些要求和欲望，多一些给予和奉献，也多一分感动！就像桌子上的这半瓶矿泉水，怀着一颗感恩心的人会说：“这么好的矿泉水上帝还给我留了半瓶，真是感谢上帝！”而没有感恩心的人会说：“这么好的矿泉水才给我留了半瓶！”其中潜台词是要一瓶甚至几瓶才能够满足。你会发现，怀着一颗感恩心的人，他用这样的心态对待周围的人和事，对待这个社会，对待这个世界，他会很快乐，他的生活也会很阳光，而没有感恩心的人活的会很痛苦！幸福是一种心态！真心希望在座的各位都能快乐幸福，也希望同学们能够

23、给周围的人带来快乐和幸福 此次班会举行得很成功，大家通过这次班会深深懂得了自己以前从未思考过的某些问题，深深反思了以前自己在对待父母、老师方面的错误，大家表示要以此次班会为起点，真正学会如何去感恩 “文明出行”活动方案（赠送文档）文明出行是体现城市文明的一个重要标志,为进一步巩固和深化文明城区创建成果，倡导文明出行理念，引导居民文明出行，提升全县文明意识，特开展文明出行宣传教育实践活动，并将“文明出行”志愿行动作为此次教育实践活动的核心内容。为营造良好的活动氛围，确保活动顺利推进，特制定“文明出行”志愿活动方案：一、指导思想 全面贯彻落实十八大精神，大力加强社会主义核心价值体系建设和公民道德建

24、设，切实增强公民文明交通意识，使我县居民的道路交通安全意识和自我防护能力得到明显提高，有效预防和减少道路交通事故的发生,全面提升公民素质，营造文明出行氛围。二、活动时间 2017 年 10 月 24 日-25 日 上午 7:309:00，下午 17:0018:00。三、参加对象 组长：xx 组员：xx、xx、xx、xx 四、活动范围 xx 路与 xx 路路口 五、“文明出行”引导活动内容 1、开展“文明出行”引导活动。各工作人员在路口引导行人过马路严格遵守信号灯，不闯红灯，不乱穿马路，横过马路走人行道，不跨越护栏；友善耐心回答他人问 路；劝导驾驶摩托车戴头盔；引导机动车通过人行道减速，自觉做到

25、礼让斑马线、礼让行人；帮助老人、小孩及骑三轮车人员过人行道。2、“文明出行”宣传活动。广泛开展“文明行路、文明乘车、文明驾车、文明排队”宣传活动，围绕“关爱生命、文明出行”、“不闯红灯”、“文明礼让”、“关爱生命，拒绝酒后驾驶”等主题开展文明交通宣传活动。深入社区、市民广场、商贸区、旅游景区广泛宣传交通法规常识，增强市民文明交通意识，营造文明、和谐的交通环境。3、“文明出行”深入活动。xx 所有干部职工要发挥模范带头作用，自觉做文明交通示范者，树立文明单位良好社会形象。做到在单位、家庭、社会倡导文明出行，带头摒弃开车打手机、不系安全带、驾乘摩托车不戴头盔、机动车随意变更车道、不行闯红灯等陋习，坚决抵制酒后驾车、超速行驶、疲劳驾驶、闯红灯、强行超车、超员超载等危险驾驶行为，带动更多的居民自觉遵守交通安全法规，营造和谐文明交通环境。