云南省产科电子病历.pdf

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1、云南省产科病历 医 院 产 科 住 院 病 历（一）姓 名 年 龄 岁 床 号 住院号 民族籍贯婚姻职业文化程度 通讯地址病史陈述者可靠程度 入院日期年月日时分 末次月经年月日 预产期年月日 主诉 现病史 既往史：心、肺、肝、肾、糖尿病、高血压病史：无、有其他 传染病史：无、有 手术史：无、有 过敏史：无、有 输血史：无、有预防接种史：无、有 个人史：月经史：初潮年龄岁 经型/量 血块痛经 婚姻史：结婚年龄（初婚/再婚）岁 丈夫姓名年龄岁 身体状况 通讯地址 孕产史：孕次，人流次，药流次，自流次，中引次，早产次，足月产次，顺产次，难产次，难产原因末次分娩时间，现有子女：男女 家庭史：病史陈述者

2、签名及患者的关系 云 南 省 产 科 病 历 医 院 产 科 住 院 病 历（一）姓名年龄岁 床号 住院号 体 格 检 查 T P 次/分 R 次/分 /（基础血压 /）身高 体重 一般状况：发育营养神志皮肤全身淋巴结水肿 头颈部：瞳孔巩膜气管甲状腺其他 胸部：胸廓乳房乳头（凹陷、突起）心：心率次/分 心律 杂音 肺：腹部：肝 脾 其他 脊柱四肢：膝反射 外阴：瘢痕 水肿 静脉曲张 肛门：痔疮 产 科 检 查 宫高 腹围 胎儿估重 g 胎方位 胎心次/分 宫缩：无 有（强、中、弱，持续/间歇）先露先露棘（上平下）跨耻征胎膜破裂：未破 已破（羊水 量）羊水情况：清 浊度 宫颈长度 宫颈位置：前

3、中 后 宫颈质地：软 中 硬 宫颈扩张 宫颈评分 骨盆测量：髂前上棘间径，髂嵴间径，骶耻外径，坐骨结节间径 坐骨棘间径，坐骨切迹，骶骨关节，尾骨，耻骨弓角度 辅助检查（包括门诊及院外重要辅助检查日期、结果）初步诊断：处理：记录时间年月日时分 医师记录者 住 院 病 历 书 写 笺 姓名 科室 床号 第页 云南省统一医疗文书 云南省卫生厅医政处制 云 南 省 产 科 病 历 医 院 待 产 记 录 姓名年龄岁 床号 住院号 检查日期 检查时间 血 压 脉 博次/分 呼 吸次/分 宫 高 衔 接 胎 方 位 先 露 宫 缩 胎 心 检 查 羊膜破否 阴道流血 其 他 检 查 者 间隔 时限 方位

4、次/分 阴道 肛门 宫颈 颈口护张 备注：从入院至规律宫缩之前为待产时限。第页 云 南 省 产 科 病 历 医 院 产 程 记 录 姓名年龄岁 床号 住院号 日 期 时 间 血压 脉博 次/分 胎方 位 胎心 次/分 宫 缩 肛查/阴查 宫 颈 宫口扩 张 先露部棘平面 胎 膜 羊水 性状 阴道流血 附注或 处理 检查 者 强度 秒/分 备注：宫 缩 强 度 无宫缩 未定+中度 强 极强 棘平面 2 1=平棘 1+2+第页 云 南 省 产 科 病 历 医 院 缩 宫 素 静 脉 点 滴 观 察 表（首 页）姓名年龄岁 床号 住院号 宫颈成熟度评分 0 1 2 3 宫颈扩张()未开 12 34

5、5 宫颈管长度()及退缩 3 030 1.5 4050 0.5 6070 0 80 先露高低()-3 -2 -1 或 0 +1 或+2 宫颈软硬度 硬 中等 软 宫颈位置 后位 中位 前位 将检查结果在相应栏内划“”，宫颈评分分 缩宫素点滴情况 日期 时间 浓度 滴数滴/分 宫 缩 胎心次/分 肛查/阴查 宫颈 宫口扩张 先露部棘平面 胎膜 羊水性状 特殊情况及处理 检查者 强度 秒/分 备注：0.5%缩宫素配制方法 2.5u 缩宫素+液体 500（林格氏液或生理盐水或注射用水）云 南 省 产 科 病 历 医 院 缩 宫 素 静 脉 点 滴 观 察 表（首 页）姓名年龄岁 床号 住院号 缩宫素

6、点滴情况 日期 时间 浓度 滴数滴/分 宫 缩 胎心次/分 肛查/阴查 宫颈 宫口扩张 先露部棘平面 胎膜 羊水性状 特殊情况及处理 检查者 强度 秒/分 备注：0.5%缩宫素配制方法 2.5u 缩宫素+液体 500（林格氏液或生理盐水或注射用水）第页云 南 省 产 科 病 历 医 院 产 程 进 展 图（乡、县 级 使 用）姓名 床号 住院号 /170 160 150 140 130 120 110 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 临产开始时间 胎膜早破 自破 人工破 宫口开全时间 胎位+5

7、+4+3+2+1 0-1-2-3-4 -5 胎头下降（半色标记）胎儿心音（红色标记）宫口开大厘米 肛阴 查红色标记 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 处理 0 血压 宫缩 产程持续时间 上 月 日 午 下 云 南 省 产 科 病 历 医 院 产 程 进 展 图（乡、县 级 使 用）姓名 年龄岁 床号 住院号 见红年月日时分 临产开始年月日时分 胎膜破裂：自然、人工、早破月日时 宫口开全年月日时分 胎儿娩出年月日时分 产式:顺产、胎吸、产钳、剖宫产、引产、臀产（助、抽）胎方位:枕（左/右）前、枕（左/右）、后、枕（左/右）横 骶（左/右）前、骶（左/右）后、骶（左/右）横 胎盘娩出：年月

8、日时分 自然、人工、指搔次，希氏式、顿氏式 会阴：完整、擦伤、度撕裂、切开（正中、侧切）内缝针、外缝针、麻醉：无、有 宫颈裂伤：无、有、部位点 缝针 出血量：估计、实测毫升（胎儿娩出至产生15 分钟）产程：程程程总程 产程图：正常 产时用药 新生儿 性别体重克，身长厘米 活产、死产、死胎 窒息：无、青紫、苍白 哭声：畅、弱、呻吟 s 评分：1 分钟 5 分钟 10 分钟 抢救：无、吸粘液、气管插管 胎盘：重量克，面积3，完整、粗糙、缺损、粘连、植入、稽留、嵌顿、前置、早剥厘米 钙化 胎膜：完整、缺损、边缘血管断端（无、有）、距胎盘最知 公分 脐带：长厘米、附胎盘中央、侧边、绕颈、身周 羊水：清

9、度混浊，量约毫升 其他 分娩补充记录 产 后 监 护 产后 1530出血约毫升，宫底耻骨联合上指，宫缩：好、中、软 血压 /签名 产后 3060出血约毫升，宫底耻骨联合上指，宫缩：好、中、软 血压 /签名 产后 6090出血约毫升，宫底耻骨联合上指，宫缩：好、中、软 血压 /签名 产后 90120出血约毫升，宫底耻骨联合上指，宫缩：好、中、软 血压 /签名 出产房时间：产后时分检查：一般、好、中、差，血压 /脉博次/分 宫体高度，出血量总计 分娩后诊断：孕产、孕周 自产、胎吸、产钳、臀位助产、产后 婴儿：正常、足月、早产、过期产、新生儿窒息、低体重、畸形 接生者 指导 巡回 云 南 省 产 科

10、 病 历 医 院 产 程 进 展 图（乡、县 级 使 用）姓名 年龄岁 床号 住院号 日期 产生天数 子宫复旧情况 恶露 会阴情况 血压 小便 大便 其他情况 签 名 宫底高度 硬 软 颜色 量 气味 红 肿 缝线 乳量 胀痛 红肿 皲裂 第页 云 南 省 产 科 病 历 医 院 授 权 委 托 书 我自愿授权并委托处理我在医院进行治疗的全部事务，在治疗过程中受托人的全部意见和签字我都认可。此到 敬礼 授权人 受托人及授权人的关系 受托人联系方法 身份证号码 年月日 附件：授权人和受托人身份证复印件或其它有效证件。胎盘处理意见：（1）由医院处理：签名 （2）由本人处理：签名 注：授权人和受托人

11、都必须具有民事行为能力的自然人。云 南 省 产 科 病 历 医 院 产 科 知 情 同 意 书 姓名 年龄岁 床号 住院号 入院诊断：目前孕产妇及胎儿状况评估：正常妊娠合并症或并发症 其他疾患 实验室及特殊检查异常所见 住院分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性而致使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿有时会瞬间出现变化，可能发生意外情况。现告知如下，包括但不限于：1.在待产过程中，胎动突然消失、胎心变化，继而胎心消失。2.住院期间可能发生胎膜早破、脐带脱垂等情况，导致胎儿缺氧，胎死宫中。3.在待产或分娩过程中，可能发生羊水栓塞、

12、，危及母婴生命。4.各种因素引起宫缩过强，可能生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息、新生儿吸入性肺炎、新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡。5.有可能发生产时产后大出血、产褥感染等严重并发症。6.分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，有可能出现意外导致难产。7.对于各种产科异常情况或并发症，产科医师均会依据病情做出及时、对症的处理包括各种药物治疗，引产、催产及各种手术产产钳助产、胎头吸引助产、剖宫产、臀牵引等。这些措施也会有并发症，如会阴裂伤、产后出血、伤口愈合不良、感染、发热、麻醉意外、脏器损伤、羊水栓塞、新生儿窒息、头颅血肿、颅内出血、骨折、新生儿臀丛神经损伤、新生儿面神经损伤、胸锁乳突肌血肿、新

13、生儿缺氧缺血性脑病等，其他：8.必要时要使用特殊药物，如欣母沛、普贝生等，此类药价昂贵 其他：产科医师（助产士）会全面负责、密切观察您在产前、产时及产后各期的变化，包括突发病情。一旦发生危及母婴生命安全的情况，我们将尽责、尽全力救治。尽管如此，胎、婴儿还是有一定的死亡率，甚至还可能发生孕产妇的死亡，不能保证百分之百的抢救成功。产妇住院期间如出现病情变化，我们将及时及家属联系，但当母婴病情发生突然变化时，为争取宝贵的抢救时机医师有权依据救治需要做出紧急处置决定，请产妇和家属给予理解、配合及支持。主治医师或获得授权的医务人员签名 日期年月日时分 我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解

14、，我明白在不可预见的情况下，可能需要采取紧急处理，我同意医师在遇有紧急情况时，为保障我/（）的生命安全实施必要的救治措施。孕产妇/法定监护人签名：及产妇关系：日期年月日时分 云 南 省 产 科 病 历 医 院 阴 道 助 产 术 同 意 书 姓名 床号 住院号 术前诊断：拟行手术名称：1.胎头吸引术 2.产钳术 3.臀位助产或牵引术 手术日期：年 月 日 术中和术后可能发生以下并发症及意外：1.软产道损伤至大出血和/或血肿。2.羊水栓塞、。3.新生儿头皮损伤、水肿、颅骨骨折、颅内出血，甚至新生儿死亡。4.新生儿窒息、吸入性肺炎、缺血缺氧性脑病。5.臀位助产中可能发生新生儿骨折、臂丛神经损伤、鹅

15、颈等。6.其他：医生已以上可能发生的并发症及意外向我们作了详细说明，我们已充分理解其含义，同意施行助产术，并愿意承担因该手术带来的各种风险。本人/家属签名：及产妇的关系：医生签名：年月日时分 云 南 省 产 科 病 历 医 院 剖 宫 产 手 术 知 情 同 意 书 姓名 年龄岁 床号 住院号 术前诊断：手术指征：尊敬的孕妇及家属，孕妇因上述诊断原因需要行剖宫产手术终止妊娠，现将手术过程中可能发生的意外及手术后可能出现的并发症告知如下：一、拟采取的手术方式：子宫下段剖宫产术 二、拟采取手术方案可能发生的母儿意外及并发症：1.可能出现麻醉意外，详见麻醉同意书。2.术中、术后大出血，可能发生失血性

16、休克，危及产妇生命，需输血，行宫腔纱条填塞，甚至切除子宫。3.羊水栓塞、心脑血管意外等，导致产妇死亡。4.术中损伤周围脏器，如膀胱、输尿管、肠管，需要扩大手术范围或者再次手术。5.子宫切口及腹部切口血肿、感染、脂肪液化，切口延期愈合、裂开，晚期产后出血。6.术后可能发生血栓性疾病：如肺栓塞、双下肢静脉栓塞；远期腹壁子宫内膜异位症、肠粘连、肠梗阻等。7.新生儿损伤、窒息、死亡：剖宫产手术并不能完全避免胎儿发生损伤的可能性，包括皮肤挫裂伤、神经损伤、骨折、颅内出血等情况，且某些新生儿由于肺部发育不成熟（如糖尿病、早产等因素存在时）容易出现窒息，甚至新生儿死亡；新生儿畸形不能除外。8.术后避孕，再孕

17、需间隔 3 年以上，且再次剖宫产率增大，可因粘连，增加手术难度及风险。9.术中是否要求/同意结扎输卵管 10.其他 11.术中必要时需使用特殊药物，如欣母沛，此药价格昂贵。12.除上述情况外，本例手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：有可能发生罕见、目前尚未发生过、尚无医学报道的意外情况。我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，这保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。我和（或）受托人对以上诊断、拟施手术方案、手术目的、必要性及术中术后可能发生的情况是否知情，是否同意或要求手

18、术治疗方案。孕妇/受托人签字 及患者关系 签字时间年月日时分 谈话医师谈话时间年月日时分 云 南 省 产 科 病 历 医 院 剖 宫 产 术 记 录 表 日期 姓名 年龄 床号 住院号 剖宫产次数 手术前 诊 断 手术指征 手术后 诊 断 手 术 方 式 子宫下段切口（横、纵）、腹膜外（正、中、侧、窝）古典式、切开方式（剪刀、手撕）撕伤（有、无）其它：附加手术 绝育（普氏改良法、抽心包埋法）子宫切除（全切、次全切）麻 醉 椎管内麻醉（硬膜外、腰麻、腰硬联合麻醉）、局麻、全麻、复合麻醉、针麻 效果（满意、尚可、不满意、差）术前检查 分娩发作（未、已 小时）宫口扩张 胎膜破裂（未、已 小时）、先露

19、 胎位 阴道检查次数 产瘤 子宫 情况 子宫（右旋、左旋、正中）子宫下段、厚、薄、疤痕 血管怒张（轻、中、重）、病理性收缩环（有、无）、子宫收缩（佳、欠佳、很差）术中失血（实量），（估计），输血，宫缩药物：胎 儿 情 况 男、女、体重克，身长，畸形（有、无）、胎儿娩出（手取、牵引、产钳、易、一般、困难）胎方位 羊水（清亮、混浊度、有胎粪）呼吸（自然、人工），青紫窒息，苍白窒息 胎儿双顶间径 死胎 死产 死婴 评分 即 刻：分 一分钟：分 五分钟：分 胎 盘 及 脐 带 娩出方式（自然、手取）、大小（）、重量（克）、完整、缺损 胎盘附着在子宫何处：胎盘畸形：情 况 脐带 绕颈、脚、身、周，打结、

20、扭转，附着（）手术时间 手术开始至胎儿娩出 ，胎盘娩出时间 ，手术总时间 。母亲情况 佳、较好、一般、欠佳、其他 ，术中尿量 ，色清、浓、血性，术后 /备 注 手术者（主刀）第一助手记录者 云 南 省 产 科 病 历 手 术 记 录（一）姓名年龄岁 床号 住院号 手术日期：年月日 术前诊断：术后诊断：拟施手术：实施手术：术者：助手：器械护士：巡回护士 麻醉方式：麻醉工程师 术 中 所 见 手 术 步 骤 云 南 省 产 科 病 历 手 术 记 录（二）姓名年龄岁 床号 住院号 云 南 省 产 科 病 历 医 院 孕 产 妇 健 康 教 育 指 导 记 录 单 姓名 床号 住院号 教育项目 教育

21、 时间 效果评价 护士 签名 护士长 评价签名 掌握 了解 未掌握 入院教育 1、入院介绍（环境、主管医师、责任护士）2、讲解保持病房整洁、安静的意义 待产知识 1、母乳喂养知识 2、计数胎动、吸氧的意义 3、药物治疗知识 4、各种检验意义标本采集方法及配合要点 阴 道 分 娩 前 后 教 育 1、先兆临产症状 2、分娩三个产程知识 3、临产后的配合要点 4、一对一陪伴分娩知识宣教 5、镇痛分娩知识 剖宫产 术前教育 1、手术知识 2、术前准备项目意义及配合要点 妊 娠 合并症 知 识 教 育 1、妊娠合并症相关知识 2、用药目的不良反应及注意事项 3、各种检验意义、标本采集方法及配合要点 4

22、、饮食及营养 出院指导 休息、营养、喂养、避孕 其 他 检 验 报 告 单 姓名 科室 床号 住院号 第页 长 期 医 嘱 单 公医号 姓名 科室 床号 住院号 开 始 停 止 日 月 时间 医 嘱 签 名 日 月 时间 签 名 医师 护士 医师 护士 第页 云南省统一医疗文书 云南省卫生厅医政处制 长 期 医 嘱 单 公医号 姓名 科室 床号 住院号 日 月 时间 医 嘱 医师签名 执行时间 执行者签名 日 月 时间 第页 云南省统一医疗文书 云南省卫生厅医政处制云 南 省 产 科 病 历 医 院 孕 产 妇 健 康 教 育 指 导 记 录 单 科室 母亲姓名 婴儿性别 床号 住院号 分娩方

23、式 日期 执行巡视时间 皮肤接触 早吸吮 喂养指导 体温 体重 g 大便次数 小便次数 呕吐次数 脐部护理 小换药 臀部护理 沐浴 抚触 药浴 滴眼 面色皮肤观察 乙肝疫苗5 卡介苗0.1 护理措施及效果 护士签名 云 南 省 产 科 病 历 医 院 新 生 儿 出 生 记 录 住院号 母亲姓名婴儿性别胎次胎龄 出生日期年月日时分 活产、死产、死胎 产 式：顺 产、胎 头 负 压 吸 引、产 钳 助（中、低）、臀 牵 引、剖宫产术 脐 带：长度 ，绕身、绕颈、绕足 圈，打结 过细 胶质 其他 羊 水：清、混蚀（）、血性、过少、过多，量约毫升 窒 息：无、有：青紫（轻、中、重）、苍白 复苏方法：

24、1.清理呼吸道：吸出羊水 粘度（粘稠、清）其他 2.给氧方式：面罩给氧、鼻导管给氧、气管插管、口对口呼吸 3.抢救中用药：4.其他：测 量：身长厘米 头围厘米 胸围厘米 体重克 一般检查：头颅变形（无、有）产瘤位于枕（左、右），顶（左、右、后）其他 颅骨缝（重叠、未重叠）头皮血肿：厘米，部位 头部五官外观：未见异常、部位 胸 部外观：未见异常、部位 腹 部外观：未见异常、部位 脊柱四柱外观：未见异常、部位 外阴、肛门外观：未见异常、部位 其他：分娩补充记录 新生儿评分 体征 评分项目 1 分钟 5 分钟 10 分钟 0 分 1 分 2 分 心率（次/分）无 100 100 呼吸情况 无 慢、不

25、规则 正常哭声响亮 肌张力 松 驰 四肢略屈 四肢活动 鼻插导管后反应 无反应 有些动作，皱眉 器、喷嚏 皮肤颜色 青紫或苍白 体红肢紫 全身红 得 分（总分）接生都护理者送婴者 送婴时间年月日时分 接婴者 新生儿诊断 记录者 记录日期年月日时分 云 南 省 产 科 病 历 医 院 新 生 儿 出 生 记 录 母亲姓名 新生儿性别 床号 住院号 年 月 日 时 分 出生第一天 T 吃奶量：吸吮：佳，差，母乳，人工（次，每小时1 次）。查体：哭场（响亮、低弱、无）前囟（平软、紧张、饱满），产瘤（无、有：约）,血肿（无、有：约）皮肤（红润、青紫、苍白、黄染），唇、腭裂（有、无），呼吸（平稳、急促，

26、R 次/分），肺（无异常、异常），心脏次/分，杂音（有、无），腹（软、不胀、胀），肠鸣音（正常、减少、亢进），脐（干燥、渗血无、有），肛门（有、无），胎便（已排、未排），外生殖器（正常、异常），髋关节外展试验（阴性、阳性、可疑阳性）四肢肌张力（正常、低下、增高），畸形（无、有 签名 年 月 日 时 分 出生第天 T，查体：前囟（平软、紧张、饱满），产瘤（无/有：约约），血肿（无/有：约），皮肤（红润、青紫、苍白、黄染），口腔粘膜（光滑、充血、溃疡形成）呼吸（平稳、急促，R 次/分），肺（无异常/异常），心脏（次/分，无异常/异常），腹（软/胀），脐（干燥，潮湿，渗血，渗出），红肿（无/有，脱藻

27、，示脱落），臀部皮肤充血、溃破（有、无），其他：处理：签名 年 月 日 时 分 出生第天 T，查体：前囟（平软、紧张、饱满），产瘤（无/有：约约），血肿（无/有：约），皮肤（红润、青紫、苍白、黄染），口腔粘膜（光滑、充血、溃疡形成）呼吸（平稳、急促，R 次/分），肺（无异常/异常），心脏（次/分，无异常/异常），腹（软/胀），脐（干燥，潮湿，渗血，渗出），红肿（无/有，脱藻，示脱落），臀部皮肤充血、溃破（有、无），其他：处理：签名 云 南 省 产 科 病 历 医 院 新 生 儿 出 生 记 录（续 页）母亲姓名 新生儿性别 床号 住院号 年 月 日 时 分 出生第一天 T，查体：前囟（平软、紧

28、张、饱满），产瘤（无/有：约约），血肿（无/有：约），皮肤（红润、青紫、苍白、黄染），口腔粘膜（光滑、充血、溃疡形成）呼吸（平稳、急促，R 次/分），肺（无异常/异常），心脏（次/分，无异常/异常），腹（软/胀），脐（干燥，潮湿，渗血，渗出），红肿（无/有，脱藻，示脱落），臀部皮肤充血、溃破（有、无），其他：处理：签名 年 月 日 时 分 出生第天 T，查体：前囟（平软、紧张、饱满），产瘤（无/有：约约），血肿（无/有：约），皮肤（红润、青紫、苍白、黄染），口腔粘膜（光滑、充血、溃疡形成）呼吸（平稳、急促，R 次/分），肺（无异常/异常），心脏（次/分，无异常/异常），腹（软/胀），脐（干燥，

29、潮湿，渗血，渗出），红肿（无/有，脱藻，示脱落），臀部皮肤充血、溃破（有、无），其他：处理：签名 年 月 日 时 分 出生第天 T，查体：前囟（平软、紧张、饱满），产瘤（无/有：约约），血肿（无/有：约），皮肤（红润、青紫、苍白、黄染），口腔粘膜（光滑、充血、溃疡形成）呼吸（平稳、急促，R 次/分），肺（无异常/异常），心脏（次/分，无异常/异常），腹（软/胀），脐（干燥，潮湿，渗血，渗出），红肿（无/有，脱藻，示脱落），臀部皮肤充血、溃破（有、无），其他：处理：签名 云 南 省 产 科 病 历 医 院 初 生 婴 儿 体 温 表 婴儿母亲姓名：出生日期：婴儿性别：男 女 床位 住院号：日 期 时 间 8 4 8 4 8 4 8 4 8 4 8 4 8 4 8 4 8 4 8 4 8 4 8 4 8 4 8 4 体温（C）体重(克)41 40 39 38 37 36 35 34 大 便 次 数 小 便 次 数 哺乳外 饮水量 哺乳量 400 300 200 100 出 生 体100 200 300 饮 料 总 数 呕 吐 三 测 单 科别 公医号 姓名 年龄 性别 入院日期年月日 床号 住院号 4 8 12