临床诊疗活动资质授权审批表.pdf

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临床诊疗活动资质授权审批表 申请人姓名：职称：科室：申请时间：授权分级 序号 资质 本人申请 专科主任批准 医务科批准 0 级 1 在上级医师指导下进行 1 级医疗活动 1 级 2 收治和处理病人 3 进行体格检查、专科检查 4 收集病史 5 开具医嘱 6 承担一线值班 7 审阅 0 级医师的病历记录，并签名 2 级 8 1 级授权内容 9 进行院内普通会诊/急会诊 10 制定诊疗计划、手术计划 11 审批治愈住院者出院，并指导患者出院后的继续治疗 12 承担二线值班 13 审阅 0 级/1 级医师的病历记录，并签名 3 级 14 2 级授权内容 15 进行院内疑难、危重病人会诊 16 进行院外会诊 17 审批自动出院、自动转院就诊者出院，并指导患者出院后的继续治疗 18 承担三线值班 19 审阅 0 级/1 级/2 级医师的病历记录，并签名 申请人声明：我保证以上提供的技术操作项目级别及自己的能力水平是真实的，如有虚假，按医院有关规定接受处罚。本人同意科主任、医务科对本人的授权申请级别进行最后调整。申请人签名：日期：讨论小组意见：签名：日期：证件审核，医师授权性质、有效期：医师执业证书审核：已审核 未审核 无证书 资格证书审核：已审核 未审核 无证书 医师规范化培训合格证明审核：已达标 未达标 无证书 其他辅助证明：推荐信 同行好评 奖状 其他 证件审核人：日期：