临床药理学整稿打印.pdf

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1、临床药理学考纲考点归纳 第一部分绪论 一、掌握临床药理学的概念、主要研究内容及主要职能；新药的临床药理评价。1、临床药理学主要是以人体为对象，研究药物及人体之间的相互作用关系和规律的一门新兴学科。2、临床药理学的主要内容：临床药效学：研究药物对机体的影响或机体的变化。临床药动学：主要研究药物的体内过程及体内药物浓度随时间变化的规律。毒理学研究或药物不良反应（）临床药物试验（）药物相互作用（）研究：指病人同时或在一定时间内先后使用两种或两种以上药物时，所出现的复合效应 3、临床药理的四个职能 新药评价和上市药物的再评价：首要任务 对进行监督及调研 临床药理学教学培训 开展临床药理服务工作 4、新

2、药临床药理学评价又称为临床药理试验 临床试验的三项基本原则：重复、随机、对照 临床试验的主要任务 对新药的有效性及安全性做出科学评价，通过血药浓度监测调整给药方案，安全有效的使用药物 监察上市后药物不良反应，保障人民用药安全 通过医疗及会诊，合理使用药物，改善病人的治疗 二、熟悉临床药理学的发展概况。三、了解临床试验方法学及道德要求 第二部分、临床药代动力学 一、掌握药代动力学主要参数的概念、意义及计算方法。1、半衰期：其中消除半衰期（t1/2）最重要，指血浆中药物浓度下降一半所需的时间。按一级速率消除的药物t1/2 为一恒定值 2、时量曲线：药物浓度-时间曲线图，用药后，由于药物的体内过程，

3、可使药物在血浆的浓度（量）随着时间（时）的推移而发生变化，以时间为横坐标，药物浓度（或对数浓度）为纵坐标绘制的图形。3、曲线下面积：药物从零时间至所有原形药物全部消除这一段时间的药-时曲线下的总面积，反映药物进入血循环的总量（代表一次用药后的吸收总量，反应药物的吸收程度）。4、总清除率：单位时间内有多少毫升血中的药物被清除，是正确估算药物从体内消除速度的唯一参数。假设生物利用度完全：给药速率=5、表观分布容积：假设体内药物均匀分布时，由血药浓度推算得到的药物分布体液容积，单位为L 或。(体内总药量)(血药浓度)意义：用来估算血容量及体液量 5L分布于血液 10-20L细胞外液 40L全身体液

4、40L某一器官内浓集 反映药物分布的广泛性或及组织结合的程度根据药物的分布容积调整剂量 6、生物利用度（F）：应用药物或药物制剂后所 能达到体循环的程度（药物吸收速度及程度的 一种度量）影响 F 的因素：吸收前的药物降解 吸收后的首过消除 F 绝对=（）/（）100%F 相对=（试验）/（参比）100%7、达峰浓度：药物经血管外给药吸收后的血药浓度最大值 8、达峰时间：达到药峰浓度所需的时间 9、稳态血药浓度：属于一级动力学消除的药物，在恒量恒速重复多次给药 4-5 个 t1/2 后，给药量及消除量达到动态平衡，体内药物的总量不再增加而达到稳定状态，曲线趋向平稳，此时的血药浓度称为稳态血药浓度

5、 意义其高低及给药总量成正比 其波动幅度及给药间隔成正比 达到稳态浓度的时间及 t1/2 成正比 9、负荷剂量(，)：为了使血药浓度迅速达到所需要的水平，在常规给药前应用的一次剂量。R（给药速度）二、熟悉一、二房室模型，一级和零级动力学特征。1、一室模型：假设身体一个房室，给药后药物瞬间分布到全身。2、二室模型：假设给药后药物在体内有不同的速率分布过程（速率大的中央室，小的周旁室）中央室：包括血液、细胞外液以及心、肝、肾、脑腺体等血液供应充沛的组织；周旁室：代表脂肪、皮肤或静息状态的肌肉等血流供应较少的组织。3、一级动力学特征（一级速率过程）：任一时刻体内药量（X）的消除速率（）及体内当时的药

6、量成正比。见于大多数药物的吸收分布和消除（被动扩散）。4、零级动力学特征（零级速率过程）：药物的消除速率在任何时间都恒定，及药物浓度无关。三、了解药物的体内过程及其影响因素，以及临床药代动力学研究进展。第三部分、治疗药物监测及给药方案 一、掌握治疗药物监测()的概念、目的及其在临床中应用的临床指征。1、概念：是在药代动力学原理的指导下，应用现代先进的分析技术，测定血液中或其他体液中药物浓度，获取有关药动学参数，用于药物治疗的指导及评价。2、目的：指导临床合理用药方案的制定和调整，以及药物中毒的诊断、治疗，以保证药物治疗的有效性和安全性。3、临床应用指征（7 个 人卫 3 版 p27）药物的有效

7、血药浓度范围狭窄（如强心苷类）某些药物同一剂量可能出现较大的个体间血药浓度差异（如三环类抗抑郁药）具备非线性药代动力学特征（如苯妥因纳、茶碱、水杨酸等）肝肾功能不全或衰竭的患者使用经肝脏代谢消除（利多卡因、茶碱等）或经肾排泄（氨基糖苷类抗生素等）的要药物时，以及胃肠功能不良的患者口服某些药物时 发现长期用药的患者的不依从性；或某些药物长期使用后产生耐药；诱导（或抑制）肝药酶的活性而引起药效的降低（或升高）怀疑患者药物中毒，尤其在药物的中毒症状和剂量不足的症状类似，而临床症状有不能明确辨别时。（如普鲁卡因胺治疗心律失常时过量可引起心律失常；苯妥因纳中毒引起的抽搐及癫痫发作不易区别）合并用药产生相

8、互作用而可能影响疗效时。培训课件增加三点！药代动力学的个体差异很大；常规剂量下出现毒性反应，诊断和处理过量中毒，以及医疗事故提供法律依据；当病人的血浆蛋白含量低时，需要测定血中游离药物的浓度，如苯妥英钠。（或参考：近年来有关临床指征的一般性原则 病人是否使用了适用其病症的最佳药物？药效是否不易判断？血药浓度及药效间的关系是否适用于病情？药物对于此类病症的有效范围是否很窄？药动学参数是否因病人内在的变异或其它干扰因素而不可预测？疗程长短是否能使病人在治疗期间受益于？血药浓度测定的结果是否会显著改变临床决策并提供更多的信息？）附（了解）：目前临床常需进行的药物 作用类别 药物 强心苷类 洋地黄毒苷

9、 地高辛 抗心律失常药 普鲁卡因胺 丙吡胺 利多 奎尼丁 胺碘酮 抗癫痫药 苯妥因纳苯巴比妥丙戊酸钠卡马西平乙琥胺 三环类抗抑郁药 阿米替林 去甲替林 丙咪嗪 去甲丙咪嗪 抗哮喘药 茶碱 氨基糖苷类 庆大霉素 妥布霉素 卡那霉素 其他抗生素 氯霉素 万古霉素 抗肿瘤药 甲氨蝶呤 免疫抑制剂 环孢素 看风湿药 水杨酸 二、熟悉血药浓度及药理效应和毒性反应的相关性，以及给药方案设计和调整的方法。1、对大多药物而言，药理效应的强弱和持续时间、及药物的受体部位的浓度呈正比。血药浓度间接反映了药物在受体部位的浓度。多数药物的血药浓度及药理效应具有良好的相关性。这种相关性甚至持续到血药浓度及毒副反应程度相

10、关上。2、有效血药浓度范围：通常是指最低有效浓度及最低中毒浓度之间的血药浓度范围。临床上常将此范围作为个体化给药的目标值，以期达到最佳疗效和避免毒副反应。3、设计或调整给药方案，首先必须明确两点：目标血药浓度范围 药代动力学参数的来源。简易方法：稳态一点法 重复一点法 肾衰时的参数修正 三、了解治疗药物监测的实施方法：首先需要设立目标效应。据此及病人的具体情况(生理、病理学参数等)、有关临床指征(肝肾功能等)、以往的用药反应等设定目标浓度。然后选择合适的群体药代动力学参数计算负荷剂量、维持量或试验剂量。根据具体情况确定测定样品。一般多采取血浆样品，测定其中药物的总浓度。在此过程中应注意观察药效

11、、毒副反应及其它临床指标。第四部分、临床用药中的药效学问题 一、掌握量效关系和量效曲线，以及受体学说的基本概念和基本过程。1、量效关系：是从量的角度阐明药物作用的规律性，药物的药理效应随着剂量或浓度的变化而变化，二者之间规律性变化叫量效关系。2、以药物的剂量或对数剂量为横坐标，以药物效应实际数值或百分率为纵坐标作图可得量效曲线。在量效关系中表达的效应有两类：“量反应”，即在个体上反映的效应强度，并以数量的分级来表示，其量效曲线称“量反应”的量效曲线；另一类是“质反应”，即在一群体中（大样本），某一效应（如死亡、生存、惊厥、睡眠、治愈等）的出现，以阳性反应的出现频率或%表示，其量效曲线称“质反应

12、”的量效曲线。任何量效曲线都能表达以下信息:最小有效量/阈剂量 最大作用强度/最大效应/最大效能：是指药物效应达到最大，曲线形成平台,此后再增加剂量效应不再增大。效价强度：指药物产生一定强度的效应时所需要的剂量。达到同样效应，剂量愈小者效价强度愈大。曲线的斜率：反应了机体对药物的敏感性。越敏感斜率越大，斜率大表示剂量增加时效应增强的幅度大；通常药物量效曲线的中段斜率最大，因此，这一阶段所表示的数量（如半数有效量，半数致死量等）有更大的重要性。曲线数值变异程度 临床用药通常多以半数有效量（50）做参考来选择治疗用量（治疗量）。3、受体学说 概念：受体是首先及药物结合并能传递信息、引起效应的细胞成

13、分它是一种大分子蛋白质，存在于细胞膜、细胞浆或细胞核内。药物（配体）及受体结合而引起生物效应不仅需要具有亲合力，而且必须具有内在活性。参看网络：药物及受体结合作用的特点：A 高度特异性 B 高度的敏感性 C 受体占领有饱和性 D 可逆性 激活受体产生效应的过程：受体通过不同机制将信息转导到效应细胞，改变效应细胞的功能而发生生理效应。基本过程如下：受体及细胞膜上的离子通道偶联，激活后使胞内相应离子的浓度发生改变；受体及 G 蛋白偶联，激活后进而激活某些酶（如腺苷酸环化酶、磷脂酶 C 等），由此生成或释放出新的活性物质（即第二信使、第三信使），进而影响胞内多种蛋白激酶的活性；有点受体本身就包含某种

14、酶，受体激动或可直接激活这些酶而传到信息；还有的是通过调节基因转录，影响特异活性蛋白质的生成。受体拮抗药和部分激动药 受体的反向激动药 储备受体及沉默受体 受体特异性的相对性 受体的调节：受体的数目（或密度）可因其配体的存在及否或其他因素的影响而发生调节变化。常见调节：向下调节（下调）：受体激动药的浓度增高时，受体的数目会适当减少；向上调节（上调）：激动药的浓度低于正常，或者受体被拮抗药阻断或因其他原因被抑制时，受体的数目会适当增多。受体学说及临床用药 A 受体反馈调节对药效的影响 B 受体本身的变化对药效学的影响 C 内源性配体（激动剂）对药效的影响（以下人卫 3 版 4 点）A 受体的调节

15、变化对药效学的影响 B 内源性配体对药效学的影响 C 协同和拮抗的新概念（作用相同的药物可以产生拮抗；受体的异种调节现象）D 病人整体功能状态的重要性 二、熟悉影响药物作用的因素。三、了解合理用药的原则。第五部分、新药的临床研究设计要求 一、掌握新药临床试验的目的、分期及各期研究的主要内容；新药的生物等效性试验的目的、内容和方法。1、我国的新药临床试验分期 期临床试验：是初步的临床药理学及人体安全性评价试验。内容：新药的耐受性试验和药代动力学研究。目的：是研究人体（健康志愿者）对新药的耐受程度，病通过药代动力学研究，了解药物在人体吸收、分布、消除规律，为新药临床试验提供安全有效的合理试验方案。

16、期临床试验：内容：随机双盲法对照临床试验（由药物临床试验机构进行临床试验）目的：确定药物的疗效适应证，了解药物的毒副反应，对该药的有效性安全性作出初步评价。对象：靶疾病的患者“四性原则”代表性、重复性、随机性、合理性 期临床试验：扩大的多中心临床试验（治疗作用确证阶段）目的：在较大范围内进行新药疗效和安全性评价。要求：在期临床试验的基础上，增加临床试验的病例数之外，并扩大临床试验单位。期临床试验：也称上市后监察。是新药上市后由申办者自主进行的应用研究阶段。目的：考察在广泛使用条件下的药物疗效和不良反应；评价在普通或特殊人群中使用的利益及风险关系 改进药物剂量等 根据进一步了解的疗效、适应症及不

17、良反应情况，指导临床合理用药。内容：临床扩大试验 特殊对象的临床试验 补充临床试验 不良反应考察 2、新药的生物等效性试验的目的、内容和方法。1）内容：生物利用度试验和随机双盲对照的临床试验 2）人体生物利用度试验的目的：指导药物制剂的生产 指导医生合理用药 寻求新药无效或中毒的原则 为评价药物处方设计的合理性提供依据 3）方法：单剂给药的人体生物利用度试验 多剂量双周期的生物利用度试验 生物等效性评价的统计方法 二、熟悉新药临床研究的实验设计原则和质量控制要求 1、原则：代表性、重复性、随机性、合理性 2、质量控制要求 强化对药物临床试验的认识 注重培养一支高素质、懂业务的技术骨干队伍参加临

18、床试验 建立完善各项规章制度，使药物研究进入良性循环轨道 注重新药试验过程中遵守科学的、符合道德规范的原则 新药临床试验进行中的质量控制措施 试验用药的管理 记录及报告：保存期临床试验中的病历报告表（）数据管理及统计分析 新药临床试验结束后总结报告的规范性书写 三、了解新药临床研究的概念和实施药品临床试验管理规范()的意义。1、新药临床研究：是新药在人体进行的安全性及疗效的评价，是指任何在人体（病人或健康志愿者）进行的新药系统性研究。2、实施的意义：保证临床试验过程的规范，结果科学可靠，保护受试者的权益并保障其安全。（其核心是保障受试者及患者的权利，保证临床试验的科学性。）第六部分药物临床试验

19、质量管理规范 一、掌握中国药物临床试验质量管理规范概要，实施的重要意义。1、概要：药物临床试验前的准备及必要条件：确定立项；临床试验用药；药物临床试验机构的准备；研究者和申办者的协议 受试者的权益保障：A 知情同意书的意义 B 知情同意书的内容 C 伦理委员会的组成及职责 药物临床试验方案（资料）：1、题目和立题理由。2、试验的目的。3、试验设计。4、入选标准和排除标准。5、数据处理和统计学方法。6、观察指标。7、流程。8、不良事件的评定和记录（1、题目和立题理由。2、试验的背景和目的。3、申办者及主要研究者的姓名及资格。4、试验设计类型。5、试验用药方案。6、临床和实验室检查项目及测量步骤。

20、7、保证受试者用药依从性的措施。8、中止和撤销临床试验的标准以及结束临床试验的规定。9、疗效评定标准。10、病理报告表等资料的保存。11、盲法试验中密码的建立、保存和破盲规定。12、实验结果的评价方法及工作进度。*参考人卫三版 P75*）研究者的职责 申办者和督察员的职责 记录及报告 数据管理及统计分析 试验用药品的管理 质量保证：制定和实施标准操作规程；质量控制；稽查；视察 多中心临床试验 2、实施的重要意义 充分保障受试者的权益和健康 保障民众用药的有效性和安全性 提高新药研究监督管理水平 缩小及发达国家药物临床试验水平的差距 有利于国际多中心临床试验在同期实施 临床医疗机构承担临床试验须

21、通过认定 二、熟悉我国实施目前存在的若干问题。三、了解的形成及发展。第七部分药品审批、管理及评价 一、掌握新药、国家基本药物处方药及非处方药的概念。1、新药：未曾在我国境内上市销售的药品。2、国家基本药物是指由国家政府制定的国家基本药物目录中的药品。3、处方药：必须凭执业医师或执业助理医师处方才可调配、购买和使用的药品；4、非处方药：不需要凭医师处方即可自行判断、购买和使用的药品。二、熟悉国家基本药物和非处方药的遴选原则。1、国家基本药物遴选原则：临床必须 安全有效 价格合理 使用方便 择优选定 中西药并重 须是：国家药典及国家药品标准收载的品种 国家药品监督管理部门批准正式生产的新药 国家药

22、品监督管理部门批准的进口药 2、非处方药遴选原则：应用完全、疗效确切、质量稳定、使用方便 三、了解新药的分类，新药申报及审批的基本程序。1、新药分类：中药、天然药物的注册分类；化学药品。第八部分妊娠期合理用药 一、掌握孕妇和胎儿药代动力学方面的特点；药物对胎儿不同阶段所产生的不良反应、致畸药物；妊娠期合理用药原则。1、孕妇药代动力学特点：药物吸收：口服吸收延缓；吸入给药增加 药物分布：血药浓度偏低。药物及蛋白结合：结合能力下降，游离药物增多，用药效力增高。药物代谢：药物排除减慢 药物排泄：早中期肾排泄加快；晚期卧床延缓。（妊娠高血压症孕妇药物排泄减慢减少）2、胎儿药代动力学特点：吸收：药物游离

23、型为主；羊水肠道循环（妊娠 12 周后）及胎盘吸收。药物分布：及血循环量相关。血浆蛋白含量较母体低；肝、脑血流量大；血脑屏障不健全 药物代谢：酶不完善，致某药浓度高于母体。药物排泄：药物及降解物排泄延缓，易蓄积 胎儿药物治疗学 3、药物对胎儿不同阶段所产生的不良反应 妊娠前期：妊娠前母体接触致畸危险性药物，或父体应用致畸危险性药物可能引起胚胎发育异常 妊娠早期：着床前期对药物高度敏感 受孕后 312 周胚胎发育和分化速度快，是药物致畸的敏感时期 妊娠中期和晚期：药物对胎儿致畸的可能性减少，但神经系统在妊娠期间是持续发育的，药物致畸的影响一直存在。4、致畸药物：乙醇：早孕期日用量超过 2 先天致

24、畸率增 2-3 倍 抗肿瘤药：环磷酰胺；甲氨蝶呤等 抗生素：青霉素、氯霉素、四环素等 性甾体激素：氯米芬、乙烯雌酚等 其他：一氧化碳、锂制剂、汞制剂等 对胎儿有害的药物（参看人卫 3 版 P93 表）药物 对胎儿的危害 乙醇 头骨畸形、智力障碍 碘剂 甲低 烷化剂 多发畸形 药物 对胎儿的危害 抗代谢药 多发畸形 四环素 骨骼发育障碍 氯霉素 灰婴综合症 卡那霉素 听力、肾损害 一氧化碳 智力障碍 氯喹 视网膜损害 可的松 腭裂 甲睾酮 男性化 抗雄性激素 女性化 乙烯雌酚 宫颈癌 丙硫氧嘧啶 甲肿 地西泮/巴比妥 药物依赖性 碳酸锂 心血管畸形 苯妥英钠 唇裂、腭裂 双香豆素类 多发畸形 三

25、环类抗抑郁药 血细胞损伤 卡那霉素 听力、肾损害 甲氨蝶呤 多发畸形 环凭酰胺 多发畸形 5、药物对胎儿危害的分类标准（美国标准）A 类：证实对胎儿无不良反应的药物 B 类：动物实验证明对胎畜无损害，但对人胎是否有害尚无研究报道 C 类：对动物胎畜有影响，但尚无对人类有影响的报道 D 类：对胎儿有危害性，但对治疗孕妇疾病又属必须，需要超过危害时可考虑应用 X 类：证实对胎儿有危害，孕妇应禁用 6、妊娠合理用药原则 提倡单剂，减少联合用药 提倡使用老药，避免使用新药 提倡使用小剂量，避免使用大剂量 提倡使用 A、B 类药物，避免使用 C、D 类药物 应用明确对胎儿有害的药物时，应先终止妊娠 二、

26、熟悉药物在胎盘转运和药物在母乳转运的特点。三、了解分娩期及哺乳期合理用药。第九部分新生儿的临床用药 一、掌握新生儿对药物反应的特点以及新生儿药代动力学的特点。1、新生儿对药物反应的特点：药物代谢及排泄速度慢（脏器功能发育不全，酶系统发育尚未成熟）药物代谢及排泄速度变化很大（出生体重、胎龄及生后日龄改变）病儿之间个体差异大 病理状态下，各功能均减弱 2、新生儿药代动力学的特点 1）药物吸收：经口给药的吸收（不可靠）：胃粘膜发育不全；胃酸分泌少；胆汁分泌少；胃肠蠕动缓慢；主动转运机制弱。胃肠道外给药：A 皮下或肌肉注射（皮下注射容量小、吸收少；肌肉注射不宜较大剂量和多次注射）B 静脉给药(刺激性药

27、物引起血栓性静脉炎；药物渗出引起组织损伤；药物高渗引起的颅内出血和坏死性肠炎）2）药物分布：体液及细胞外液容量大 脂肪含量低 血浆蛋白结合率低 血脑屏障发育不完善 水盐代谢调解功能弱 3）药物代谢：新生儿肝脏的酶活性低，药物代谢减慢 低血浆蛋白结合+血浆游离药物浓度升高，加速代谢 I 相反应酶（氧化、还原或水解）出生一周后达成人水平 相反应酶（甲基化、乙酰化）乙酰化酶出生后 4 周达成人水平；葡萄糖醛酸结合酶在出生后 8 周达成人水平 4）药物排泄：肾小球数量少 肾血流量少 肾小球滤过率低 尿液值低 对水盐调解能力差 以原形排泄的药物排出速度下降 二、熟悉母乳哺养的新生儿用药和新生儿用药的特有

28、反应。1、母乳哺养的新生儿用药 禁用药 慎用药 暂停授乳药 2、新生儿用药特有反应 对药物有超敏反应 药物所致新生儿溶血、黄疸和核黄疸 三、了解新生儿药物监测的重要性和常用药物，以及新生儿常见疾病的合理用药。1、新生儿黄疸的药物治疗 酶诱导剂：苯巴比妥和尼克刹米 减少胆红素的吸收：活性炭；琼脂 抑制溶血：泼尼松、氢化可的松 减少胆红素形成：锡原卟啉 降低游离胆红素水平：输入白蛋白 2、新生儿窒息的药物治疗 纠正酸中毒：5碳酸氢钠 35 加 25葡萄糖 10，5 内脐静脉缓慢注入 强心剂：1肾上腺素心内注射纠正心跳暂停 吸氧、抗感染 3、新生儿惊厥 纠正生化代谢失调 抗惊厥药：苯巴比妥、苯妥因纳

29、、地西泮、水合氯醛 4、新生儿呼吸窘迫综合征 保暖、给氧 纠正电解质紊乱酸中毒 抗生素预防感染 伴水肿者予降压：20甘露醇 5-10 快速静滴，第十部分 老年人的用药问题 一、掌握老年人的药效学及药代动力学方面的改变；老年患者用药的基本原则。1、药效学改变（课件-徐州）多种药物合并使用，不良反应发生率增多 合并用药的耐受性降低 具镇静作用的药物可引起中枢抑制 抗胆碱药物可引起记忆力损害 抗精神病药可引起精神失常（*人卫 3 版 p120*三点改变：心血管系统、神经系统、内分泌系统变化对药效学的影响）2、药代动力学改变 A 吸收：胃酸减少 胃动力减弱 小肠吸收面积减少 肠道血流量减少 胃肠道内液

30、体量减少 B 分布：人体构成的改变影响分布(脂肪水分)增龄后，血红蛋白量减少 C 代谢：药物代谢酶活性降低 肝血流量减小 肝脏功能及营养状况下降 D 排泄：肾小球清除率降低血清肌酐无明显改变 3、老年患者用药的基本原则：选药合理 合理的剂型和恰当的剂量 掌握用药最佳时间 控制嗜好和饮食 提高对用药的依从性 二、熟悉老年患者常用治疗药物的注意点。1、抗高血压药物：易应用作用较为温和的受体阻断剂、钙通道阻断剂、利尿剂 温和降压药物联合用药 受体阻断剂可减少心输出血量 中枢性降压药易引起中枢过度抑制、或停药后的反跳现象 2、纠正充血性心力衰竭的药物：老年人对强心苷敏感，易发生中毒且症状不典型：表现为

31、精神系统症状或急腹症等 药物排泄速度慢，血药浓度高，钾的丢失多，中毒后果较严重。3、治疗心绞痛的药物：硝酸甘油(防止脑供血不足)钙通道阻断剂及受体阻断剂不可合用 维拉帕米的 t1/2 延长 阿司匹林、受体阻断剂和硝酸酯类效果稳定 4、治疗哮喘的药物：病因以药物因素引起者多见 治疗以拟交感药和茶碱类药物为主 药物可增加心肌耗氧量，以吸入方式给药可减轻 5、治疗甲减的药物：老年人血浆 T3 水平降低，但总甲状腺素水平基本正常，即 T4 转化为 T3 减少。提示，需要补充治疗时，应使用较低剂量、短期应用，避免心脏负荷加重 抗甲状腺药物：治疗甲抗时，首选放射性碘，配合丙硫氧嘧啶和非选择性受体阻断剂 6

32、、中枢神经系统药物：镇静催眠抗焦虑药物：巴比妥类催眠药易引起精神症状；苯二氮卓类有宿醉现象，但安全范围大；地西泮抗焦虑 t1/2 延长(128 h)抗精神失常药物：氟哌啶醇较氯丙嗪较少产生体位性低血压 抗抑郁症药物：四环类的马普替林为首选；三环类的多塞平对血压和心脏影响小 抗帕金森病药物：左旋多巴及卡比多巴合用；抗胆碱药物(苯海索)易引起前列腺肥大、精神错乱 7、利尿药物 建议选用保钾利尿药(螺内酯、氨苯蝶啶)中效利尿药及保钾利尿药合用可增强利尿作用 氨苯蝶啶和阿米洛利可引起引起肾功能不全 袢利尿药易引起水电解质紊乱、耳毒性、低血压等，仅用于临时处置 8、抗菌药：肝功障碍：氯霉素、红霉素、新霉

33、素、四环素、等慎用或禁用。肾功减退：肾毒性药氨基苷类/四环素类/氨苄西林/羧苄西林等易蓄积中毒损伤耳神经。免疫功能下降，所患感染性疾病多较严重：宜选青霉素类和头孢菌素类、喹诺酮类杀菌药；75 岁以上呼吸道感染患者适用氧氟沙星，特殊才选红霉素或林克霉素 三、了解老年人的圭理、生化功能的特点。第十一部分、遗传药理学及临床合理用药 一、掌握遗传药理学的基本概念；药物代谢酶遗传变异及其对药物代谢的影响。1、遗传药理学：研究和阐述由遗传变异引起的药物反应差异。2、药物代谢酶遗传变异及其对药物代谢的影响 1）药物氧化代谢酶基因多态性 2）药物代谢转移酶 2 基因多态性 3）乙醇（酒精）脱氢酶和乙醛脱氢酶

34、4）葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6）缺陷 二、熟悉特殊遗传药理学性疾病及异常。三、了解药物转运体基因多态性及对药物转运的影响；药物受体基因多态性及对药物效应的影响；药物反应和代谢的种族差异。第十二部分、时间药理学及临床合理用药 一、掌握时间药理学的概念、研究对象及内容，时间药理学的实际意义。1、时间药理学：研究药物及生物周期相互关系。生物周期性：机体的功能状态随时间推移所呈现的规律性变化，包括近日节律（昼夜节律）和近年节律 2、研究内容：机体昼夜节律对药物作用或体内过程的影响 药物对机体昼夜节律的影响 3、实际意义：指导用药（制定最佳给药方案）二、熟悉机体节律性对药代动力学、药效学的影响；心血管

35、药、抗哮喘药、糖皮质激素、胰岛素、抗肿瘤药的时间药理学的实际临床应用。1、高血压：血压在上午 9-11 点最高，夜间入睡后下降到最低点；一般只需白天用药，且上午用药量略大；若夜间继续用药，则血压下降得更低，易诱发脑血栓。2、糖尿病：凌晨 4 点，人体对胰岛素最为敏感；上午 8 点可口服作用强而持久的降糖药物，使药效及体内血糖浓度变化的规律相适应。磺脲类:饭前 30 分钟服用为宜 格列本脲(优降糖)甲苯磺丁脲格列吡嗪 双胍类降血糖药宜饭后服用 苯乙双胍(降糖灵)二甲双胍(苯甲福明)葡萄糖苷酶抑制剂只有进食同时服用才能产生治疗效果：阿卡波糖(拜糖平)伏格利波糖米格列醇 3、心肌缺血：心肌缺血、室性

36、心律失常、急性心绞痛和心脏猝死的发病呈现近日节律变化，发作高峰时间均在上午 6:0012:00 不稳定型心绞痛发作峰时间为 6:0012:00 慢性稳定型心绞痛的发作峰时间为 10:00 11:00 阿司匹林:早晨服用在上午时间段内血浆药物浓度更高，对治疗缺血性心脏病有效 硝苯地平日均 80，几乎完全取消 6-12 时发生的心肌缺血高峰。4、风湿性关节炎：风湿性关节炎和类风湿关节炎病人的关节肿胀、僵直和握力下降等症状，以早晨最为严重；此时人体的免疫反应最强，最好在凌晨 45 点钟服用激素 目前主张“激素顿服疗法”，即把“每日三次”激素的总剂量，改在早晨一次服用，即可产生最佳疗效，同时使连续服用

37、激素而产生的副作用降到最低点。5、心衰：心衰病人对强心苷的敏感性以凌晨 4 点最强，此时的药物作用比其他时间约高 1020 倍，若此时仍按常规剂量服用，极易中毒。最近发现：暴风雨天气或气压较低时，也会使这类药物的毒性增强 6、癌症：免疫增强剂干扰素，若上午用药则易出现发热、寒颤和头痛等严重的副作用；如改在晚间用药，则副作用几乎不发生，但疗效不减 晚期疼痛严重的癌症病人，故止痛药以夜晚临睡前服用效果更佳 7、抗哮喘药 2 受体激动剂采取晨低夜高的给药方法 茶碱类白天吸收快，晚间吸收较慢（茶碱缓释片：早 8 点 250 晚8 点 500）三、了解药物毒性的昼夜节律。第十三部分、药物相互作用及合理用

38、药 一、掌握药物相互作用的定义、类型、作用机制和临床上常见的严重不良药物相互作用。1、定义：广义上是指联合用药时，所发生的疗效改变；狭义上指不良药物相互作用（人卫 3 版）【同时或间隔一定时间先后使用两种或两种以上的药物时，由于药物之间或药物-机体-药物之间的反应，改变了药物原来的体内过程、组织对药物的感受性或药物的理化性质，而产生单种药物所没有的药理作用或不良反应，称为药物相互作用，或药物交互作用资料】2、类型：体外药物相互作用：患者用药前，药物相互间发生化学或物理性相互作用，使药性发生变化（物理化学性相互作用）药代动力学方面药物相互作用：一种药物使另一种并用的药物发生药代动力学的改变，从而

39、使后一种药物的血浆浓度发生改变。药效学方面药物相互作用 3、机制？1）药代动力学方面相互作用 影响药物的吸收：影响；离子作用；胃肠运动影响；肠吸收功能影响；间接作用。影响药物的分布：竞争蛋白结合部位；改变组织分布量。影响生物转化过程：酶诱导；酶抑制（肝药酶抑制剂：西米替叮）影响药物排泄：肾小球滤过；肾小管分泌；肾小管重吸收。2）药效学方面药物相互作用：药物效应 协同作用 药物效应 拮抗作用 4、常见临床严重不良药物相互作用：高血压危象：A 单胺氧化酶抑制剂及拟肾上腺素药；B 去甲肾上腺素合成前体物；C 三环类抗抑郁症药；D 胍乙啶及其同类抗高血压药；合用会引起去甲肾上腺素的大量堆积，致高血压危

40、象。严重低血压反应：A 氯丙嗪及氢氯噻嗪、呋塞米、依他尼酸合用，引起严重的低血压。B 普萘洛尔及氯丙嗪或哌唑嗪合用，降压效果显增。心律失常：A 强心苷及排钾利尿药、糖皮质激素或利血平合用，易诱发异位节律。B 奎尼丁及氯丙嗪合用，可致室性心动过速。C 维拉帕米及受体阻断药合用，易引起心动过缓、低 D 血压、房室传导阻滞、心力衰竭、甚至心脏停搏。出血：A 香豆素类及消胆胺、氨基糖苷类抗生素、阿司匹林、西米替丁等药合用，可引起出血。B 肝素及阿司匹林、双嘧达莫合用，有出血的危险。C 肝素及利尿酸合用更易引起胃肠道出血。呼吸麻痹：A 氨基糖苷类抗生素 及全身麻醉药、普鲁卡因、琥珀胆碱或硫酸镁合用，可引

41、起呼吸麻痹。B 利多卡因及琥珀胆碱合用，可引起呼吸麻痹。C 环磷酰胺抑制伪胆碱酯酶的活性，及琥珀胆碱合用，有可能导致呼吸麻痹。低血糖反应：A 口服降血糖药甲苯磺丁脲不宜及长效磺胺类、水杨酸类、保泰松、呋塞米等合用，这些药物可将其置换，降血糖作用增强，引起低血糖反应。B 氯霉素、保泰松能抑制肝药酶对甲苯磺丁脲的代谢，增强其降血糖作用明显，引起低血糖反应。C 降血糖药不宜及普萘洛尔合用，因其可加重低血糖反应外，并掩盖低血糖先兆症象。严重骨髓抑制：A 甲氨蝶呤及水杨酸类、磺胺类、呋塞米合用，后者可置换甲氨蝶呤，使其对骨髓的抑制明显增强，引起全血细胞减少。B 别嘌醇抑制黄嘌呤氧化酶，不宜及硫唑嘌呤、巯

42、嘌呤合用。如需合用，必须减量。听力反应：A 依他尼酸、呋塞米及氨基糖苷类抗生素合用，在听神经损害方面有相加作用，耳聋的发生率明显增加。B 氨基糖苷类抗生素及抗组胺药合用，因抗组胺药可掩盖这类抗生素的听神经毒性症状，不易及时发觉，后果严重。二、熟悉药代动力学方面和药效动力学方面的药物相互作用特点。三、了解体外药物的相互作用（化学配伍禁忌/物理配伍禁忌）第十四、药物不良反应及药源性疾病 一、掌握药物不良反应及药源性疾病的定义及分类；药物不良反应及药源性疾病的诊断和治疗原则。1、药物不良反应：是药物在正常用法和用量时，由药物引起的有害或不期望产生的反应。（包括：副作用/毒性反应/依赖性/特异质反应/

43、过敏反应/致畸、致癌和致突变反应。不包括：药物过量、药物滥用及治疗错误。）2、药物不良反应分类：1）根据不良反应及药物剂量有无关系分类：A 型反应：及药物剂量有关 B 型反应：及药物剂量无关 2）根据不良反应的性质分类 副作用 毒性作用 后遗效应 依赖性 特异质反应 变态反应 致癌作用 致畸作用 致突变作用 3、药源性疾病：由药物作为致病因子，引起人体功能或组织结构损害，并具有相应临床经过的疾病。一般不包括药物过量导致的急性中毒。药源性疾病是药物不良反应在一定条件下产生的后果。4、药源性疾病分类：1）临床分类：*可预期的药源性疾病（特点同 A 型不良反应）、*不可预期的药源性疾病（特点同 B

44、型不良反应）*几乎所有脏器均为药源性疾病的靶器官*2）病因学分类：A 型：由药物本身或/和其代谢物引起，是药物固有作用增强和延伸，具剂量依赖性、可预测、发生率较高，死亡率较低 B 型：及药物固有作用和剂量无关，及特异体质有关，难以预测，发生率低，死亡率高 3）病理分类：功能性改变：抗胆碱和神经节阻断药引起动力性肠梗阻，利血平引起心动过缓 器质性改变：A 炎症型：药物性皮炎 B 增生型：苯妥英钠引起表皮乳突消失 C 血管型：药物引起变态反应时出现的血管神经性水肿 D 血管栓塞型：造影剂引起的血管栓塞 E 赘生型：药物致癌变 3）关于不良反应的分类（1991.09）：副反应 不良事件 不良反应 意

45、外不良反应 信号 5、药物不良反应及药源性疾病的诊断和治疗原则。1）诊断：主要诊断依据：A 是否发生在被疑药物应用之后（时序性）B 是否以前对该有结论性的报告（动物实验或临床研究应用肯定）C*撤药试验（停用被怀疑药物）后该获改善 *用特异性拮抗剂后该获改善 D 激惹现象(再次使用被疑药物后发生这种）E 是否有药物外的可疑因素引起这种反应 F 应用安慰剂后是否仍发生 G 是否从体液内检测到可引起毒性的药物浓度 H 药物剂量增减，反应是否加重或改善 I 以前是否在用同一或相似药物后出现相同反应 J 反应是否被任何客观证据证实 不良反应的可能度 A 肯定：合理时序；药物浓度；符合已知反应特点；停药改

46、善/再用再发；不能由病解释。B 很可能：合理时序；符合已知反应特点；停药证实，但未经再给药证实；不能由病解释。C 可能：合理时序；可能符合/不符合已知反应；可由临表或已知反应特点解释。D 条件的：时序合理；不符已知反应特点；不能由病解释 E 可疑的 2）治疗原则 药源性疾病的处理：停药。可能的话停用所有药物。此后根据病情采取治疗方案：*多有自限性，停药后无需特殊处理 *症状严重时须对症治疗；治病药物明确时选用特异性拮抗剂；若是药物过敏应告知患者药物。二、了解药物不良反应及药源性疾病的病因学基础和监测方法。1、病因学基础：病人反应先天性异常：变态反应；遗传因素；先天性敏感性增高 获得性异常：肝脏

47、疾患；肾脏疾患；药物受体异常 药物因素：剂量、生物利用度、给药途径等异常；停药反应；立体异构药物和不良反应 药物相互作用 间接反应：胎儿畸形；第三代效应；对其他第三者的作用 2、监测方法：列队研究 病例对照研究 自愿呈报系统 第十五部分、药物滥用及药物依赖性 一、掌握药物滥用、药物耐受性、药物依赖性的定义和分类。1、药物滥用：（本章）背离医疗、预防和保健目的，间断或不间断地自行过度使用具有精神活性药物的行为。（广义：指临床上不合理用药）特征：无节制反复用药。导致精神依赖性和生理依赖性，造成个人精神紊乱和出现一系列异常行为，进而酿成社会危害。2、药物耐受性：指人体在重复用药条件下形成的一种对药物

48、的反应性逐渐减弱的状态。特点：对药物不同作用的耐受程度并非完全相同（如吗啡）具有可逆性。交叉耐受性-化学结构或作用机制类似的药物。3、药物依赖性：1）定义：指在具精神活性药物滥用条件下，机体及滥用药物相互作用所形成的一种那个特殊精神状态，有时也包括身体状态。【表现出一种强迫要连续或定期使用该药物的行为和其他反应，为的是要去感受它的精神效应，或者为了避免由于停药所引起的严重身体不适和痛苦】*药物依赖性常同时伴有对该药的耐受性。2）分类：精神依赖性 生理依赖性（身体依赖性）交叉依赖性 药物成瘾（临床惯称，内涵不确切，现极少用）*致依赖性药品的分类：麻醉药品；精神药物；其他类*【将致依赖性药物分为：

49、中枢神经抑制药 烟碱和烟草 阿片类 精神兴奋药 大麻类 致幻药类 挥发性化合物】二、熟悉引起药物依赖的几类常见药物（阿片类、中枢神经系统抑制剂、大麻类、苯丙胺类、可卡因）的临床表现和药物依赖性的治疗。1、阿片类：欣快感；渴求用药。停药后出现戒断综合症：*停药 8-16h 出现：自律神经系统功能亢奋（不安、哈欠、流体流泪、恶心、食欲不振、难以入眠等）；*停药后 24h：症状加重，极度痛苦状态；*停药后 36h：达高峰；*一周后：开始缓解*继而：稽延性戒断综合症（血压体温略降、心率减慢、瞳孔略大、失眠焦虑、关节肌肉疼痛等）2、中枢神经抑制药类：苯二氮卓类：连用4M，药物依赖性显著。*表现：用药后欣

50、快及渴求用药*戒断综合症（停药后 36h 出现）：焦虑、烦躁、头痛、心悸、失眠或噩梦、低血压、肌肉震颤、甚至惊厥，重至致死。巴比妥类：戒断综合症及上相似，停药后 12-24h 出现。3、大麻类：表现：*欣快感，短程记忆受损，视听触味觉增敏，异常时间感（时间流逝迟缓），无端发笑、情绪异常；*大剂量致幻觉及妄想，思维混乱，焦虑不安；*滥用久用：情绪淡漠、表情呆滞、记忆障碍，精神不集中，思维联想障碍，甚至出现偏执意念 戒断综合症（较轻）：情绪烦躁、食欲不振、失眠多梦、甚至畏寒震颤。*停药后 10h 出现，经 4-5 日消除 4、苯丙胺类兴奋药（精神及生理依赖性）表现：情绪高昂、精力充沛、食欲减退，欣