三甲医院评审应知应会.pdf

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1、三级甲等妇幼保健院评审应知应会 1、什么是 PDCA？答：PDCA 是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。pPLAN 计划：界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。DDO 实施：确实执行计划。CCHECK 检查：将执行成果与计划中的评估基准进行比较。AACT 处理：对未达到目标的项目，采取对策进一步 PDCA 循环，以达成目标，若以达成或超越目标，则将此新对策标准化。2、医院制定的医疗质量管理核心制度有哪十四项？答：首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前病例讨论制度

2、、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、医师交接班制度、手术安全核查制度、新技术准入制度。3、首诊负责制的核心含义是什么？答：首诊医师对所接诊患者全面负责，不仅指患者病情的检查、诊断和治疗，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事。对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊；诊断明确需要住院治疗或转科（或转院）的，要负责安排患者住院或转至指定地点接受治疗。4、医院坚持哪三级医师查房制度?答：我院坚持科主任(主任医师、副主任医师)、主治医师、住院医师三级责任查房制。5、三级医师查房次数如何规定?答：科主任、主任医师、副主任医师查房每周 12 次，主治医师查房每日至少一次，查房一般在上午进行，

3、住院医师对所管理患者每日至少查房二次(上、下午各一次)。6、三级医师查房中主治医师查房内容是什么？答：主治医师查房，要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明，治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，听取医师和护士的反映，倾听患者的陈述，向患者及家属交待病情及对病情做科学合理的解释工作；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题，有疑难问题应及时向科主任汇报。7、三级医师查房中住院医师查房内容是什么？答：住院医师查房要求重点巡视，重视疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者，检查化验报告单，分

4、析检查结果，提出进一步检查、当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱，检查患者饮食情况，主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。8、三级医师查房中科主任、主任医师、副主任医师查房内容是什么？答：科主任、主任医师、副主任医师查房，要解决疑难病历；审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划、决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱、病历、护理质量，听取医师护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。9、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制。答：在术前 30 分钟至 1 小时。类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30%。类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时。1

5、0、抗菌药物进行哪三级管理？答：根据指导原则和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临 床应用管理的通知（卫办医发 38 号)的要求，抗菌药物按“非限制 床应用管理的通知（卫办医发 38 号)的要求，抗菌药物按“非限制使用”、“限制使用”与“特殊使用”三类进行分级管理。11、各级医师使用抗菌药物的处方权限是什么？答：住院和主治医师可根据诊断和患者病情开具“非限制使用”类抗菌药物处方；需要应用“限制使用”类抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意；需要应用“特殊使用”类抗菌药物，应具有严格临床用药指征或诊断依据，必须由感染专家会诊同意，由副主任及以上职称的医师开具处方后方可

6、使用。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于 1 天用量，要做好相关病历记录，事后必须报告上级医师在病程记录上补签名。12、临床在使用抗菌药物过程中出现不良反应应如何应对？答：应及时上报药剂科。13、什么是围手术期？答：是指从确定手术治疗时起，到与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。（划分为三个阶段）手术前期：是指作出手术决定到患者离开所在病房进入手术室；手术期：是指患者进入手术室到离开手术室进入麻醉复苏室；手术后期：是指患者进入麻醉复苏室直至出院。14、医院医疗质量关键环节是指哪些环节？答：危重患者管理、围手术期管理、医院感染的监控、输血与药物不良反应、有创诊疗操作

7、等。15、医院的重点部门是指哪些部门？答：急诊科、手术室、重症病房、产房、新生儿病房、介入室等。16、科室的质量与安全指标主要包括哪些？答：科室工作质量指标包括平均住院日、病床使用率、法定传染病 报告率、手术安全核查率、医嘱、处方合格率、医疗器械消毒灭菌合格率、急救物品完好率等；科室工作效率指标包括入出院人次、手术人次、医技科室诊查人次、病床周转次数等。17、对三级医院患者抗菌药物使用率及抗菌药物使用强度的平均值要求是控制在多少以下？答：住院患者抗菌药物使用率不超过 60%。门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%。抗菌药物使用强度力争控制在 40DDD 以下。18、与医院管理相关的主要法律法规

8、和规章有哪些？答：（1）法律：中华人民共取国执业医师法（1998 年 6 月 26 日发布 1999 年 5 月 l 日起施行）：中华人民共和国献血法（1997 年 12 月 29 日发布，1998 年 10 月 1 日施行）：中华人民共和国药品管理法（1984 年 9 月 20 日通过，2001年 2 月 28 日修订，2001 年 12 月 1 日施行）中华人民共和国传染病防治法（2004 年 12 月 l 日施行。法规：医疗机构管理条例（1994 年 2 月 26 日发布，1994 年 9 月 l 日起施行）；医疗事故处理条例(2002 年 2月 20 日发布，2002 年 9 月 1

9、日起施行）；医疗废物管理条例（2003 年 6 月 4 日发布，发布之日起施行）。规章：中华人民共和国护士条例（2008 年 l 月 23 日通过，2008 年 5 月 12 日施行）；医师外出会诊管理暂行规定（2005 年 4 月 30 日发布，2005 年 7 月 1 日起施行）；处方管理办法（2006 年 11 月 27 日通过，2007 年 5 月 l 日起施行）。19、医院感染管理委员会的职责是什么？答：（1）在医院感染管理委员会的领导下，对预防和控制医院感染的有关规章制度的落实情况进行检查和指导；根据卫生行政部门出 台的新规定及时调整相关制度，报院感委员会批准执行。（2）监测、分析

10、、反馈医院感染及相关危险因素，每季度制作一期医院感染通讯向全院通报，提出控制措施并指导实施。（3）调查统计分析医院感染现状，向医院感染委员会及分管院长汇报。（4）指导全院各科室开展清洁、消毒、灭菌、隔离、无菌操作技术、职业卫生安全防护、医疗废物处置等工作。（5）参加省级及以上医院感染管理知识培训，对医院工作人员进行预防控制医院感染的培训和考核。（6）发生医院感染流行、暴发时，开展流行病学调查，采取有效防控措施,做好相关记录。（7）组织检验科做好细菌耐药性监测、分析，配合药事委员会做好抗菌药物临床应用管理工作。（8）对消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的相关证件进行审核。（9）开展医院感染的专题

11、研究，完成医院感染委员会及院领导交付的其他工作任务。20、医院感染管理监控小组及各成员职责。答：（一）临床科室医院感染管理小组职责（1）根据医院制定的医院感染管理规章制度，结合本科室实际情况，制定相应的制度、规范、流程。（2）监督检查本科室医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例，可能存在感染的环节进行目标监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。（3）督促经管医师及时登记报告医院感染病例。（4）发现科室有医院感染流行、暴发趋势时立即向医院感染管理科报告。（5）监督检查本科室医生合理使用抗菌药物。（6）组织和参加医院感染知识培训。（7）严格监督执行无菌操作技术、消毒隔离制度，切实做好保洁

12、员、陪护、探视人员的卫生学管理。（8）完成医院感染管理委员会及医院感染管理科交付的其他任务。（二）临床科室医院感染管理监控员职责（1）在医院感染管理科的指导下，协助医院感染管理小组抓好本科室医院感染管理制度的落实。（2）负责医院感染的日常监测，结合本科实际采用有效的消毒灭菌方法，并对医务人员、保洁人员进行控制医院感染的教育工作，督促本科室工作人员认真执行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术。（3）及时发现医院感染病例，协助并督促主管医师留取标本做病原学检查和填写医院感染报告卡。（三）职能科室医院感染管理职责 1、医务科（1）组织医师和医技部门工作人员参加预防、控制医院感染工作，督促相关人员参加医院感

13、染防控知识培训。（2）监督、指导医师和医技人员严格执行无菌操作规程、合理使用抗感染药物和一次性医疗用品。（3）发生医院感染流行、暴发或有发生趋势时，协助医院感染管理科组织相关科室、人员开展感染调查和控制工作。根据需要进行医师人力调配，负责治疗和善后工作。2、护理部（1）组织全院护理人员参加医院感染防控知识培训,积极参与日常医院感染控制工作。（2）监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作规程和消毒、灭菌与隔离制度，加强对一次性医疗物品管理。（3）发生医院感染流行、暴发时，积极配合医院感染管理科进行调查。3、预防保健科（1）监测、报告全院各类传染病，及时发布各类传染病暴发、流行预警。（2）组织职工进

14、行健康体检，建立职工健康档案。（3）登记、随访职业暴露医护人员，负责其检查、治疗相关工作。4、检验科（1）负责全院环境卫生监测工作；（2）统计分析医院病原微生物培养结果、耐药情况，定期总结反馈；（3）发现多重耐药菌或在同一科室短期内发现 3 株以上同种同源细菌时应立即电话通知医院感染管理科；发生医院感染暴发时，积极承担相应检测工作。5、药剂科（1）负责抗菌药物应用管理工作，定期分析、反馈全院抗菌药物使用情况。（2）及时为临床提供抗感染药物信息；（3）监督临床医师严格执行医院有关合理使用抗菌药物的各项管理制度。6、科教科 积极配合医院感染管理科开展医院感染知识培训、医院感染管理研究等工作。7、总

15、务科（1）负责组织收集、运送、处置医疗废物工作；（2）建设污水处置中心，负责污水消毒、排放工作；（3）监督食堂卫生，为医院开展医院感染防控工作提供充足的后勤物资保障。（四）临床医师医院感染管理职责（1）在科主任和医院感染管理专职人员指导下，开展医院感染监控工作，执行各项医院感染管理制度。（2）严格遵守无菌操作规程、消毒技术规范；合理使用抗生素，加强职业安全防护。（3）了解本科室医院感染发生情况，发现医院感染病例或疑似病例后，及时送检标本、合理使用抗生素，采取有效消毒隔离措施，24 小时内向医院感染管理科报告。（4）发现有医院感染流行、暴发时，应立即向科主任和医院感染管理科报告，并协助调查，防止

16、医院感染蔓延。（5）积极参加医院感染知识培训、学习讨论等活动。（6）及时完成科主任、医院感染管理科交付的各项工作。（五）护理人员医院感染管理职责（1）认真执行各项医院感染管理制度。（2）发现医院感染及可疑感染者后，及时通知经管医生，做好消毒隔离工作。（3）督促本科室进修、实习人员严格执行医院制定的各项管理制度。（4）发现医院感染流行、暴发时立即向医院感染管理科报告。（5）规范使用消毒药械、灭菌产品、一次性医疗用品等物品，发现有不合格、过期产品后要及时更换；规范处置医疗废物。（6）加强保洁工人、病人、陪护、探视人员的卫生宣教和管理工作；规范管理治疗室、配药室。参与医院感染知识培训、讨论等活动。（

17、7）协助医院感染管理科进行各项检查工作，完成医院感染管理科交付的其他工作。（六）医院感染病例监测、报告制度（1）医院感染管理科负责全院医院感染病例监测，各科室医院感染管理小组负责本科室医院感染病例监测，检验科负责全院微生物监测报告。（2）发生医院感染或可疑感染病例后，经管医生应当于 24 小时内填卡报告；发现医院感染流行、暴发时，应立即报告，同时采取有效防控措施。（3）检验科发现 MRSA、VRE 等特殊多重耐药菌或在同一科室短期内发现 3 株或 3 株以上同种同源细菌时，应立即电话通知经管医生及医院感染管理科。经管医生接到通知后应按照医院隔离技术规范要求进行有效防控。（4）医护人员发现陪同、

18、探视人员有感染或可疑感染时要劝其离开病房，必要时进行消毒隔离，并及时报告科主任、护士长。（5）医院感染管理科每日收集汇总、分析全院感染病例，发现疑似暴发后应立即开展相应调查，确认是否发生暴发。（6）确认有 5 例以上疑似医院感染暴发、3 例以上医院感染暴发后，医院应启动医院感染暴发应急预案，并在 12 小时内向卫生厅报告。（7）发生 10 例以上医院感染暴发、特殊病原体、新发病原体、其他严重影响公共卫生的医院感染事件，医院应在 2 小时内卫生厅报告。同时按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）进行报告、处置。21、什么是医院感染？答：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间

19、发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。22、哪些情况属于医院感染？答：（1）无明确潜伏期的感染，规定入院 48 小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。（2）本次感染直接与上次住院有关。（3）在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。（4）新生儿在分娩过程中和产后获得的感染（5）由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。（6）医务人员在

20、医院工作期间获得的感染。23、哪些情况不属于医院感染？答：（1）皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。（2）由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。（3）新生儿经胎盘获得(出生后 48 小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。（4）患者原有的慢性感染在医院内急性发作。24、什么是医院感染暴发?答：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3 例以上同种同源感染病例的现象。25、院感染爆发流行报告流程？答：发生医院感染或可疑感染病例后，经管医生应当于 24 小时内填卡报告；发现医院感染流行、暴发时，应立即报告医院感染管理科，同时采取有效防控措施。26、全院会诊被邀相关科室参

21、加人员资格如何规定?答：全院会诊被邀相关科室必须由科室主任亲自参加会诊，如科主任外出或其他原因（如手术、抢救患者等）不能参加时，应派科内副主任医师以上人员参加会诊。27、普通会诊时限如何要求?答：普通科间会诊一般要求在当日下班前完成，特殊情况下完成普通会诊不得超过 48 小时。医务科组织的全院会诊或多科室会诊以医务科安排的时间为准。28、急诊会诊时限如何要求？答：急诊会诊应在会诊申请单类别栏内注明“急诊”字样。急诊会诊应随请随到，要求在科室接到电话后会诊医师必须在 15分钟内赶到申请会诊科室进行会诊。全院急诊会诊要求各相关科室主任接到电话通知后，15 分钟内到达会诊科室。29、病例讨论制度包括

22、哪些内容？如何记录？答：(1）包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度。(2)讨论结果在病历上必须规范地记录，其内容包括：讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等。另外，科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上。30、我院“手术分级管理制度”中手术如何分级？答：手术根据复杂程度分为:(1）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的普通常见的基本手术。(2)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的手术。(3)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的、疑难重症大手术。(4)四级手术：技术难度大、手术过

23、程复杂、风险度大的手术、可能引起司法纠纷的、重大疑难手术、新开展的重大手术、残废性手术、科研项目。31、我院“术前病例讨论制度”规定哪些手术需进行术前讨论？答：凡三级以上手术和新开展的手术，都需认真进行术前讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。32、我院“死亡病例讨论制度”对死亡病例讨论时限有何规定？答：患者死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在 24 小时内进行讨论。涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必须在 6 小时内完成死亡病例讨论。尸检病例待病理报告发出后一周内进行讨论。33、死亡病例讨论程序?答：（1）讨论前经治医师必须完成死亡记录。（2）讨

24、论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。（3）讨论内容应包括：诊断；治疗；死亡原因；应吸取的经验教训。34、患者知情同意制度包括哪些内容？如何记录？答：（1）包括 72 小时入院医疗谈话制度、术前、术中、术后谈话制度、特殊检查、特殊治疗谈话制度、使用一次性耗材200元以上进行谈话、创伤性诊断、治疗知情同意、输血知情同意、放化疗知情同意、急、危患者处置知情同意。（2）病情知情谈话由患者本人或者授权委托的代理人签字。35、手术安全核查由哪三方在何时进行核查？答：手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共

25、同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。36、实施手术安全核查的内容及流程？答：（1）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式

26、，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（4）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。37、手术安全核查制度规定，本科室实施手术安全核查制度的第一责任人是谁？答：手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。38、手术安全核对如何进行？目的是什么？答：（1）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。（2）手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患

27、者的安全，避免手术后的并发症及死亡，最终实现患者健康和医疗安全。39、入院记录应当于患者入院后几小时内完成？首次病程记录要求患者入院后几小时内完成？答：入院记录24小时，首次病程记录8小时。40、病历书写基本规范规定主治医师首次查房记录应当于患者入院几小时内完成？答：主治医师首次查房记录应当于患者入院 48 小时内完成。41、病历书写基本规范对日常病程记录有何规定？答：日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时

28、书写病程记录，每天至少 1 次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少 2 天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少 3 天记录一次病程记录。42、病历书写基本规范对抢救记录有何规定？答：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。43、病历书写基本规范对手术记录有何规定？答：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后 24 小时内

29、完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。44、“手术分级管理制度”中对各级医师参加手术的范围有何规定？答：医生根据技术水平高低施行不同级别手术。原则上一、二级手术由主治医师主持，住院医师参加；三、四级手术由主任（副主任）医师或科主任主持，主治医师、住院医师参加，禁止低级别医师做高级别手术。45、“手术分级管理制度”中对手术批准权限有何规定？答：（1）一、二、三级择期手术由科主任批准。（2）急诊手术由二线值班医师批准，三级及以上须科主任批准。（3）特殊、重大、疑难手术及新技术手术由医务科及分管院长批准。46、医院抗菌药物临床应用监督管理制度中医院抗菌药物临床合理应用参考指标及标准有哪些

30、？答：门诊患者抗菌药物使用率不超过 20%住院患者抗菌药物使用率不超过 60%住院患者抗菌药物使用强度控制在 40DDD 以内 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率30%抗菌药物分级管理无越级使用符合率90%47、危急值”的含义?答：是指表明患者可能正处于生命危险边缘状态的某检验或检查的结果值。48、危重患者交接班内容？答：危重患者的交班需在床边交接，交接班医师必须及时完成书面交接记录。接班时应详细交代患者昨天晚上的病情变化、有无特殊情况发生、经过哪些处理、目前情况怎样、还需进一步行那些检查处理等。49、“危急值”制度中规定主管医生或值班医生需几小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”报告结果

31、和所采取的相关诊疗措施?答：6小时。50、关于临床路径和单病种管理质量的问题。（根据本科室情况进行回答）答：（1）本科室是否有疾病实行临床路径？各级人员的职责是什么？（2）本科室有没有实行单病种质量管理？有哪些疾病实行单病种管理？51、患者享有哪些权利？答：（1）享有知情权，患者有权了解您的病情、病因、诊断、治疗计划和预后情形;患者有权知晓手术原因、手术成功率、可能发生的并发症及危险;患者有权知晓药物的疗效、副作用和使用方法。（2）享有选择权，患者有获得必要的诊疗信息的权利，并且决定接受或拒绝诊疗或手术。（3）享有隐私权，未经患者同意，医务人员不得无故泄露患者的病情资料，也不应和无关人员讨论，

32、患者的病情资料与记录均由医院妥善保管并保密。（4）患者享有身体健康权，身体健康权是指公民维护自己身体组织、器官结构完整、功能正常，免受非正常医疗目的的伤害的权利，以及维护自己的精神心理免受恶性伤害的权利。（5）患者享有申诉权，如果对本院的医疗服务有任何意见或不满意，可以拨打投诉电话，或到医院投诉管理中心进行投诉。（6）患者享有授权委托权，在医疗服务中，患者可以通过口头或书面委托形式，委托他人帮助代理行使知情同意权，如律师了解病情等。52、医务人员在诊疗活动中应当向患者家属说明的情况有哪些？答：（1）病情和医疗措施（2）需要实施手术（3）特殊检查（4）特殊治疗（5）医疗风险（6）替代医疗方案。上

33、述诊疗活动中应当（1）取得其书面同意（2）说明内容应有记录 53、医务人员尊重不同民族、种族、国籍的患者的权益有哪些？答：医务人员应主动了解患者的民族和有无宗教信仰，尊重患者的民族风俗习惯和宗教信仰，对患者提出的关于民族风俗习惯和宗教信仰的要求，在客观条件允许和不影响治疗的前提下，应充分配合，尽量满足。54、我院目前识别患者方法有哪些？答：（1）执行查对制度（姓名、性别、年龄、床号、院号等）；（2）腕带识别；（3）患者家属及陪护亲友识别；（4）身份证识别。55、我院开具医嘱的医师资质是什么？答：只有经医务科核准，有处方权资格的医师才可以下达电子医嘱。没有处方权的医师只能在上级医师指导下开医嘱，

34、医嘱保存后，必须上级医生（或具处方权医生）审核，方可发送至护士站，医嘱所产生的法律责任由上级医师承担。56、医嘱分为哪些种类：答：长期医嘱指医生开具医嘱时起，有效时间 24h 以上，可连续遵循，当医生注明停止时间后即失效。如护理级别、饮食、药物等。长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在 24 小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。在这个时间都是具体到分钟的时间。57、何为口头医嘱？

35、答：只有在抢救、手术等紧急情况下医师可以下达口头医嘱，其中在特殊情况下，当医师不能够立即到达现场而又需要立即处理时可以执行电话医嘱。平诊情况不允许使用口头医嘱或电话医嘱。护士在执行口头或电话医嘱时要确定患者姓名、医嘱内容并复述医嘱内容，经开医嘱医师确认及双人核查无误后方可执行，执行后记录执行时间并签名。在抢救或手术结束后 6小时内由下达口头医嘱的医师补开医嘱内容。58、何为模糊不清医嘱？答：模糊医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误、医嘱内容 违反治疗常规、药物使用原则、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问的医嘱。59、模糊不清医嘱处理流程。答：护士对可疑医嘱或不明确之

36、处，应及时向开立医嘱医师提出，必须查清明确后方可执行，医师未予理睬或找不到开具医嘱的医师时请示报告上级医师、科主任，不得盲目执行。医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，护士执行医嘱应当在医嘱单上写明执行时间并由执行护士亲自签名。60、临床路径的定义：答：临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各

37、专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。61、临床路径实施过程中，各部门的职责是什么？答：见我院下发的赣妇幼院字20107号文件。62、临床路径实施流程是什么？答：患者-临床路径进入标准-进入路径的患者-按照临床路径标准制定医疗计划-护理人员执行医疗计划并做好病情监测-变异分析与记录-出现变异的患者退出路径-依据路径标准安排患者出院-分析变异原因、提出改进建议。（要求各科室个案管理员熟练掌握本科室各个病种入径标准、变异标准、退出路径标准等相关管理指标）63、患者病情评估的重点有哪几项？答：包括门诊评估、住院时再评估、入院时评估、手术前后评估、麻醉前后评估、疑难危重患者评估、患者病情变化时评

38、估、转科转诊前患者病情评估、护理对患者安全风险评估、出院前评估等。64、影响我院患者平均住院日的因素有哪些？答：住院患者入院前门急诊的检查情况、门急诊入院诊断及准确情况、是否收到专业科室做到专科专治、科室间会诊时限、辅助科室等候检查时间及报告出具时间、单病种管理水平、院内感染发生率、麻醉手术室管理、术前平均住院日、新技术新业务开展情况、医保关于门诊住院报销比例政策的不同等。65、医技科室检查结果回报时间。答：医技科室合理排班，在患者高峰期实行弹性工作制，周六、日加班等措施缩短X线、CT、超声等预约时间。开具检查申请单到出具检查结果时间符合相关要求：急诊影像检查结果报告时间30分钟，急诊CT检查

39、结果60分钟；常规影像检查（X线平片、超声）结果报告时间2小时；大型影像设备（CT）、各种造影检查结果报告时间48小时；急诊检验结果30分钟；常规检验结果24小时；术中冰冻病理自送检到出具结果时间在30分钟。66、缩短平均住院日的措施包括哪些方面？答：对各科室平均住院日进行院科两级监控，将平均住院日纳入院、科室质量监控指标体系。各科加强计划收治。及时周转病床，对全科患者的检查、手术计划安排；规范入院前检查，确保门诊入院诊断正确率的提高。严格执行医疗规范及操作规程，合理检查，避免重复检查及过度检查。尽量做到专科专治。做好择期手术前安排，及早完善术前检查，请麻醉师会诊，有效安排手术。加强医疗护理工

40、作，减少和避免院内感染。会诊医师在规定时限内尽快会诊。加强临床路径管理，完善服务流程。及时与患方进行沟通，对于住院超过30天的患者，科内要及时查找原因。不断提升医院信息化建设发展程度，合理配置现有医疗资源。67、何为患者知情同意权？答：患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。68、疑难危重患者全院多学科会诊程序是什么？答：全院会诊由经治科室科主任提出，医务科负责安排组织，由医务科及科主任主持，会诊前应做好充分的资料准备，有病理报告者可邀请病理科医师参加，会诊前会诊医师要熟悉病情。会诊中

41、经治医师做好详细记录，并按照会诊意见及要求实施诊疗。69、疑难危重患者全院多学科会诊前需要做什么准备？答：（1）经治医师向患者及家属告知，并签署知情同意书，取得理解与配合。（2）会诊前经治医师完成各种病历记录，各项检查结果完善并附于病历中，影像资料收集齐全。（3）医务科收到全院多学科会诊申请后，应立即组织通知被邀请的各位专家，及拟请会诊的专科科主任参加会诊。被邀请专家无特殊情况不得拒绝及推诿，确有特殊情况不能参加者，必须自行联系落实本科其他副主任及以上医师代为会诊，并向医务科报告确认。（4）为保证会诊质量，被邀请专家在接到会诊通知后，应尽早通过电子病历系统了解病情，必要时会诊前查看患者。70、

42、什么是疑难危重病历讨论制度？答：凡遇住院时间长、确诊困难或治疗效果不确切的疑难病例，由科主任或由副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持召开会议，相关医护人员参加，必要时医务科人员参加，以尽早明确诊断，完善治疗方案。71、医患沟通的基本原则？答：（1）树立真心为患者服务的理念。（2）主动、热情、诚恳、耐心。（3）理解对方、站在对方角度思考问题。（4）注意多渠道和沟通技巧的使用。（5）把握说话内容，多言和慎言相结合。（6）针对不同对象采用不同的沟通方式。（7）选择合适的沟通场所。（8）把握好医患沟通的内容，用通俗易懂的语言向患者或其亲属交代病情。（9）注意仪表和体态语言。72、我院健康教育包

43、括哪些方面？答：入院健康教育：医院的相关规章制度、病区环境。如：病区管理制度、生活制度、探视制度、卫生制度等。通常由护士承担，在给患者做入院护理的同时，采用口头教育、健康教育讲座和发健康教育手册、卫生报刊、住院须知等形式。住院健康教育：患者住院期间进行的健康教育。出院健康教育：针对患者的恢复情况重点介绍医治效果、病情现状，如何巩固疗效、防止复发的注意事项。帮助患者规划饮食、起居、活动方式、功能锻炼、用药方法，增强患者或家属的自我保健、自我照顾的能力，养成良好的健康行为。73、医院健康教育内容及形式是什么？答：（一）医护人员健康教育：对专、兼职健康教育人员业务培训；对全体医护人员的继续教育；开展

44、医护人员健康促进活动.（二）患者健康教育：（1）门诊健康教育：候诊健康教育、随诊健康教育、健康咨询。（2）住院健康教育：入院健康教育、病房健康教育、出院健康教育、出院后（随访）健康教育。74、医疗纠纷处理流程图。患方不接受 解决医疗纠纷途径 一、医患双方自愿协 商解决 二、南昌地区医调中 心调解 三、向卫生主管部门申请行政处理 四、向人民法院提起 诉讼 五、法律、法规、规章 规定的其他途径 患方 南昌地区 医调中心 同意 调解 不同意调解 协商不成功 两万元以上十万元以下的启动专家咨询 十万元以上的先进行医疗事故技术鉴定或医疗损害鉴定 患方投诉 医方接待、登记 医方调查核实 医方反馈 并将案件

45、上报保险公司 医纠办电话号码*投诉时间：每周一至周五 8:0012:00，14:3018:00 医方认为无过错 不予赔偿或补偿的 患方要求金额在 两万元以内的 患方要求金额在 两万元以上的 协商成功 签订协议 履行协议 结案归档 向人民 法院提起 诉讼 向人民 法院提起 诉讼 成功 不成功 75、何谓医疗事故？答：医疗事故处理条例所定义的医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。76、根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为哪四级？答：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者

46、中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。77、医疗事故处理条例规定患者有权复印或者复制的病历资料有哪些？答：门诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。78、发生医疗事故争议时，哪些病历资料应当在医患双方在场的情况下封存和启封？答：发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下

47、封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。79、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，应如何处理？答：首先应该立即停止输血，然后根据医疗事故处理条例第十七条规定：疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。80、患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后几小时内进行尸检？

48、答：应当在患者死亡后 48 小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至 7 日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。81、临床输血技术规范中规定的输血适应症是什么？答：（1）手术及创伤疾病：血红蛋白100g/L，一般不输血。（2）非手术及创伤疾病：血红蛋白60g/L，或血细胞比容0.2，伴缺氧症状患者应输血。对于遗传性血液系统疾病患儿，宜将血红蛋白提高到不影响其正常生长发育为准。82、临床输血一次用血、备血量超过多少毫升时要履行报批手续？答：同一患者一天申请备血量达到或超过 1600 毫升时要履行报批手续，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准（急诊

49、用血除外），方可备血。（医疗机构临床用血管理办法卫生部第 85 号令）83、突发公共卫生事件应急条例所称突发公共卫生事件定义是什么？答：本条例所称突发公共卫生事件(以下简称突发事件)，是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。84、危急值检查科室处理流程。答：（1）重复检测标本，有必要时需重新采样；（2）对于首次出现危急值的患者，操作者应在发现危急值后5 分钟内与临床科室联系。住院患者联系病区护士，门诊患者联系患者或申请医师。联系时须告诉对方检验结果，检验人员姓名，并询问接受报告人员的姓名；（3）检

50、查科室按危急值登记要求详细记录患者的姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）、收样时间、出报告时间、检验结果（包括记录重复检测结果）、向临床报告时间（精确到分钟）、报告接受人员姓名和检查科室报告人员姓名等；（4）必要时检查科室应保留样本备查。85、临床科室对于危急值处理流程。答：（1）住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将患者的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间（精确到分钟）、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员；（2）接电话的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到主管医生（值班医生）和责任护士，夜