五级工伤赔偿仲裁申请书(标准版).doc
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五级工伤赔偿仲裁申请书【本文档格式word版可参考可修改编辑】甲 方：*单位或个人乙 方：*单位或个人签订日期：*年*月*日签订地点：*省*市*地 五级工伤赔偿仲裁申请书 申请人：_ 电话 被申请人：_ 法定代表人：_职务：_ 住所：_ 电话：_ 请求事项： 1、要求被申请人支持申请人一次性伤残补助金15000元。 2、要求被申请人支持申请人一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金53497元。 3、要求被申请人支持申请人停工留薪期间工资23600元、后续医疗费8000元、住院伙食补助费2300元、护理费2760元、交通费3000元。 以上共计108157元。 事实和理由：_ 此致 _人民法院 申请人：_ _年_月_日 如需要请下载第3页，共3页
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