二甲中医院麻醉科医疗质量考核标准.pdf

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1、麻醉科医疗质量考核标准（2015 年上半年）总分：100 分 得分：分 检查人员：检查时间：年 月 日 考核指标 考核要点 评分细则 分值 扣分 得分 规章制度30分 1、疑难病例讨论制度 落实麻醉前疑难病例讨论制度。查疑难病例讨论登记本，未开展麻醉前疑难病例讨论不得分；抽查对应的手术病历 2 份，手术病历中无相应记录，一份扣1 分。3 2、会诊制度 1、积极完成院内会诊任务，一般会诊，应邀医师在 24小时之内完成，急会诊到位时间10 分钟。参考其他科室意见和会诊登记本，拒绝院内会诊的，发现一次不得分，院内急会诊到位时间超时一次扣1 分，会诊登记本有缺陷，每项扣 0.5 分。3 2、邀请院外医

2、师会诊和我院医师外出会诊的按规定执行，并作好记录。未按规定邀请院外医师会诊和我院医师私自外出会诊的，发现一次不得分。2 3、危重患者抢救制度 科室抢救器材、设备、药品齐备，并随时处于备用状态，相关人员具备紧急抢救能力。无紧急意外抢救药品、器材不得分，不齐备或未处于备用状态，每种扣 1 分。未按规定对危重患者实施抢救的，一次扣 2 分。3 4、医师值班、交接班制度 1、实行 24 小时值班制。积极配合临床科室完成各种手术，急诊手术时麻醉科人员到位时间10 分钟。查排班本及参考临床科室意见。急诊手术时，麻醉科人员到位不及时，一次扣 1分/人。3 2、实行麻醉药品的交接班制，严格管理麻醉药品。查交接

3、班本，麻醉药品管理不严，出现一次丢失扣 1 分，交接不清出现一次差错扣 1 分。3 5、新技术准入制度 开展新技术、新项目按规定申报、审批。发现科室私自开展新技术未申报并获批的，每项扣 0.5 分。已开展新技术未按规定完善每月调查表等资料的，每项技术扣 0.5 分。2 6、落实患者麻醉前病情评估制度和术后回访制度，按规定填写麻醉术前访视记录单和麻醉术后访视记录单。及手术科室病历同时检查，病历中无术前访视记录单或术后访视记录单，每份扣 1 分。3 7、落实患者麻醉前知情同意制度，按规定及患者（或其授权委托人）签订麻醉知情同意书。及手术科室病历同时检查，病历中未签订麻醉知情同意书，每份扣 1 分，

4、知情同意书签订不规范扣 0.5 分。3 8、落实手术风险评估制度和手术安全核查制度，并记录在病历中。及手术科室病历同时检查，病历中麻醉医师未填写“手术风险评估表”及“手术安全核查表”，每份分别扣 0.5 分。3 9、健全科室管理、工作制度、岗位职责，并落实。科室管理、工作制度以及岗位职责不齐全，每项扣 1 分，抽查员工不知晓岗位职责，每人扣 1 分。2 1、成立麻醉质量管理小组，定期开展麻醉质量检查并记录：麻醉优良率93%，失败率3%，死亡率0.02%无麻醉质量管理小组或无麻醉质量管理记录，扣1 分，麻醉优良率每降低 1%，扣 1 分，失败率每超 1%，扣 1 分，麻醉死亡 1 例扣 5 分。

5、5 2、麻醉工作程序规范，麻醉全过程在麻醉记录单上应充分体现。及手术科室病历同时检查，发现麻醉记录单不规范每份扣1 分。5 质量控制 15 分 3、按规定进行麻醉效果评定，并存入在病历中。及手术科室病历同时检查，发现无麻醉效果评定记录，每份扣1 分。5 4、设立麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，麻醉并发症的防范措施到位 暂不考核（三乙标准）5、建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范及流程，能有效地执行。暂不考核（三乙标准）6、建立麻醉科及输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。暂不考核（三乙标准）设施设备管理

6、 10 分 1、制定麻醉机等麻醉设备操作规范，员工严格按照操作规范操作。未制定操作规范，每台设备扣1 分，员工不能熟练操作设备，每人扣 1 分。5 2、麻醉器械应定期维护和检测，每次术前应严格检查并排除故障。无定期麻醉器械的维护记录，扣 1 份；访谈手术科室，发现因未术前检查器械、仪器影响手术开展或手术安全的，一次扣 2 分。5 医疗安全 20 分 1、制定麻醉过程中的意外及并发症的处理规范，并执行。未制定麻醉过程中的意外及并发症的处理规范，不得分。未按规定处理麻醉意外，每次扣 2 分。5 2、执行“危急值”报告制度，熟悉工作流程。查“危急值”报告登记本，登记有缺陷，每项扣 0.5 分。抽查科

7、室人员不熟悉工作制度、流程、危急值项目的，每人扣 0.51.5 分。5 3、执行主动报告医疗安全（不良）事件制度，熟悉工作流程。科室发生医疗差错，应积极处理并作好记录，及时上报相关职能科室。抽查科室人员不熟悉“主动报告医疗安全（不良）事件制度和工作流程”的，每人扣 0.5 分。查科室差错事故登记本，结合平时检查情况，科室发生医疗差错未及时处理并记录的，一次扣 1 分，未及时上报相关职能科室，一次扣 1 分。5 4、科室发生医疗纠纷应积极处理，不能处理的应及时上报医务科，同时配合医务科调查。科室发生一次医疗纠纷，经鉴定负主要责任扣 5 分、负次要责任扣 2 分，经协商赔付解决的视情节严重程度扣

8、15 分。5 人员培训 15 分 1、科内业务学习每月不少于2 次，每次参加人员比例大于 80%，有培训计划、培训资料并记录。查业务学习记录本，科内未按规定组织业务学习，每少一次扣 0.5 分，无培训计划或培训资料不完整，分别扣0.5 分。5 2、积极参加医院组织的业务学习，科室参加比例大于50%。科室人员参加全院业务学习率每下降5%扣 1 分。发现无故不参加医院业务学习的，每人每次扣 0.5 分。5 3、完成医院安排的教学任务（见习生、进修生、实习生等）并记录，年终有总结。查教学记录本，并现场询问见习生、进修生或实习生，未完成教学任务，一次扣 1 分；无教学总结，扣0.5 分。5 4、三级医

9、师专科继续教育达到相关要求。（半年不考核）查医务科继教学分统计资料，科室医师继教学分未达到要求，每人扣1 分。0 科研创新 0 分 每年科内至少完成一篇学术文章或至少开展一项新技术、新项目。（半年不考核）无论文或新技术、新项目，不得分。根据合江县中医医院 2015 年年终医疗质量考核单独加分细则进行加分。0 劳动纪律 5 分 坚守岗位，着装规范、整齐、洁净，佩戴工作牌。发现迟到、早退、遛岗一次扣 1 分，旷工一次扣 2 分；发现一次着装不整扣 0.5分。5 其他资料 5 分 科主任月报表（下月 10 号之前报）。平时检查资料情况。科主任月报表漏报或延期不报一次扣 1 分。平时检查未积极整改，1 次扣 1 分。5