门诊输液登记本.pdf

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1、注意事项：1.您在输液中不得随意调节滴速，不得自行换瓶、拔针；2.如有不适及药物不良反应，请及时告知医护人员，以便及时处理；3.输液期间禁止饮酒。日期 首次执行时间 科别 患 者 姓 名 病历记录 是否需 要皮试 不 良 反 应 药敏名称及结果 输液 内容 医 师 执行护士签名及时间 第一天 第二天 第三天 第四天 第五天 第六天 有无 是否 有无 有无 是否 有无 有无 是否 有无 有无 是否 有无 有无 是否 有无 有无 是否 有无 有无 是否 有无 学 生 登 记 表 系 别：专 业：学 制：姓 名：填写日期 年 月 日 学 生 工 作 处 制 姓 名 现 名 照 片 曾用名 籍贯 家庭

2、住址 民族 现 在 家 庭 详 细 住 址 是 否 华 侨 侨 居 何 处 本人身体 健康状况 何 时 何 地参 加 共 产 党 和共 青 团 家 庭 经济情 况 及 主 要 经 济 来 源 何 时 何地 因 何种 原 因受 过 何种 奖 励或 处分 本 人 学 历 及 社 会 经 历 自何年何月起 至何年何月止 在何地、何校（或单位）学习（或任何职）证 明 人 家庭主要成员 和主要社会关 系，他们的姓 名、年龄、在 何地、何单位、任何职、政 治面貌，现在 与本人的关系 何如 自 我 鉴 定：本 人 签 名：年 月 日 辅导员评 定意见 辅导员签名 年 月 日 系意见 公 章 年 月 日 毕 业 实 习 单 位 和 主 要 内 容 毕 业 论 文 题目 本 人 有 何 特 长 懂何种外语 程 度 如 何 本 人 工 作 志愿 备注 院主管部门意见 公 章 年 月