机动车环保定期检验申请书.pdf

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1、 机动车环保定期检验 申 请 书 机构名称 （公章）联 系 人 联系电话 申请日期 中华人民共和国环境保护部制 表 1 机构基本情况 检验机构地址 省 市（州、地）区（县）乡（镇）路（街道）号 组织机构代码 经济类型 固定资产（万元）注册资金（万元）成立时间 法 人 电 话 邮政编码 检验场地地址 省 市（州、地）区（县）乡（镇）路（街道）号 场地面积 检验场地联系人 电 话 邮政编码 申请机构类别 A 类B 类 B 类升 A 类 申请检验服务区域 申请 委托 业务 范围 序 号 检测内容 标准编号 检测线数量 表 2 职工概况 职工人数 （人）考核合格人数 （人）高级工程师人数 （人）工程师

2、人数 （人）助理工程师人数 （人）技术员人数 （人）技术负责人 质量负责人 序号 姓 名 性别 年龄 文化程度 职务/职称 所学 专业 所在部门岗 位 岗位考核 证书编号 备注 表 3 主要环保检验设备及标准物资配置概况 序号 检测项目 检测设备/标准物质名称 型号/规格 技术指标 制造单位 检定单位 检定周期 鉴定有效日 期 编号 使用地点 备注 测量范围 精确度 说明：变更检测设备，请在“备注”栏注明“变更”字样及原因。表 4 环保部门评审意见 城市 环保 部门 意见 单位盖章 年 月 日 省级 环保 部门 意见 单位盖章 年 月 日 说明：向直辖市环保部门提交的申请书，不填写城市环保部门意见。