病例报告表(样板).pdf

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1、临床批件号 中心代码 受试者姓名拼音字母 病历号 入组顺序号 碳水化合物交换份法在糖尿病饮食干预中的应用研究 多中心随机对照临床试验 病例报告表（Case Report Form，CRF）01 医院 02 医院 03 医院 04 医院 受试者姓名（拼音缩写）：研究者签名：申办者：浙江医院 注意事项 1本试验主要研究者必须经过 GCP 培训，必须事先充分了解试验方案及有关资料，严格按方案执行，病例筛选合格者按数字随机表分组，不得随意更改分配。2筛选合格者填写正式病例报告表，病例报告表填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用双横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。3 每页页眉均

2、应填写，其中中心代码填 1，2，3，4 等；入组顺序号由各医院按受试者就诊时间顺序填写(入组顺序号的次序应与就诊先后时间及住院号顺序相符合)；随机对应号请按试验设计要求填写；受试者姓名拼音缩写四格应填满，两字姓名按每个字前两个字母填写；三字姓名按每个字的首个字母和第三个字的第二个字母填写；四字姓名按每个字的首个字母填写。举例：张红 ZHHO 李书名 LSMI 欧阳小惠 OYXH 4血糖因故未查或漏查，应填写ND。5填写数字时应将都填满，位数不够的靠右侧填写，左侧空出填“0”。如04。临床批件号 中心代码 受试者姓名拼音字母 病历号 入组顺序号 -1-入组选择表 请回答以下问题 纳入标准 是 否

3、 无关 1.2014 年 6 月-2016 年 6 月收治内分泌科被诊断为 2 型糖尿病患者；2.年龄在 1880 岁之间；3.确诊 2 型糖尿病 1 年以上 4.受试者自愿参加研究并己签署知情同意书 5.神志清，可自行进行饮食控制；上述问题任一回答是“否”时，该病例不能纳入研究 排除标准 是 否 无关 1.预计住院时间不满 3 天 2.近期接受过大手术或任何一项超过 2 小时的手术 3.正在接受糖皮质激素治疗者 4.正在接受肠内或肠外营养 5.肝、肾功能障碍及其他禁忌症 6.糖尿病酮症酸中毒 7.妊娠期女性 8.不愿意接受饮食管理或无法签署知情同意书者 上述问题任一回答是“是”时，该病例不能

4、纳入研究 研究者签名 日期年月日 临床批件号 中心代码 受试者姓名拼音字母 病历号 入组顺序号 -2-一般资料 性 别：男/女 年 龄：岁 身 高：厘米 体 重：.公斤 BMI 知情同意书 是否签署 否 是 签署日期：年月日 疾病情况及血糖记录 疾病情况 入院时间 病程 出院时间 治疗方式 单纯口服药 单纯胰岛素 口服药合并胰岛素 血糖记录 入院第三天 第四天 第五天 第六天 第七天 第八天 第九天 早餐前空腹血糖 早餐后血糖 中餐前空腹血糖 中餐后空腹血糖 晚餐前空腹血糖 晚餐后空腹血糖 睡前血糖 随机血糖 研究者签名 日期年月日 临床批件号 中心代码 受试者姓名拼音字母 病历号 入组顺序号

5、 -3-病例报告表（CRF）审 核 声 明 本人作为该试验中心负责人特此声明：经审核，此病例报告表中所有项目的记录都是真实、完整和准确的。试验中心负责人签名 日期年月 物业管理执行方案 一、物业管理人员要具备服务意识 1、物业管理人员形象。仪容、仪表要具有亲和力，着装整齐，面带微笑。2、服务观念的培养。物业管理各单位是营业现场创造和维护良好购物环境的重要部门，所以各项配合工作都要以不影响营业销售为前提。3、物业管理人员虽然没有直接参与到营业现场的服务工作中，但很多配合工作也要直面消费者，如卖场保洁人员、保安员、设备维护人员都会与顾客接触。怎样从公司利益出发，更好地为顾客服务是工作执行的要点。故

6、服务意识就是如何为现场管理单位做临床批件号 中心代码 受试者姓名拼音字母 病历号 入组顺序号 -4-好配合、协助。更好地使消费者感觉便利和满意，是我们工作的出发点。二、开店、闭店物业管理配合事项 1、工程设备人员：每天 8：00 开启通道口和办公区照明；8：10 开启卖场主通道照明；8：25 开启卖场所有照明.空调、电梯等各项使用设备开启时间另行规定，同时检查各项设备的使用状况。2、保洁人员 每天按时进入卖场进行通道的清洁工作，开业后进行细部保洁工作。3、保安人员 每天 7：30 进入卖场，与夜班交接工作后负责门岗，8：30 协助营业单位开门进入卖场。闭店流程：送宾曲结束后，工程设备人员关闭主

7、场照明及各项使用设备，保留各通道灯带。保安员协助现场营业主管，对滞留顾客委婉送宾，营业员统一退出卖场后，营业主管和保安人员一同对卖场仓库电器设备进行检查，检查完毕后一同锁门，封场、做好记录并签名。三、营业中维护保养工作执行要点 1、营业时间卖场设备出现问题影响现场正常营业，如电梯停运、停电、陈列道具损坏等，需要现场维修。要设置维修临床批件号 中心代码 受试者姓名拼音字母 病历号 入组顺序号 -5-指示牌：“不便之处敬请谅解。”尽量快速完成，不影响顾客购物。如果因设备损坏造成人员伤害，应立刻根据实际情况，送往医院治疗，并妥善处理。2、如各项使用设备需检修，但不影响营业使用，尽量打烊后再行维护。四

8、、紧急突发事件的应对措施 1、停电 对于临时性的停电，在发电机未启用，各部门根据自己的岗位职责，立刻到现场维护现场秩序。（1）营业单位加强巡场，各柜位营业人员照看好自己的商品，同时对顾客宣导电路检修暂时停电表示道歉，并稳定顾客情绪。同时安排人员在电扶梯口疏导顾客，防止跌倒，并致歉。（2）财务单位立刻派人到各收银台督导收银员保管好现金，并使用手工收银单。（3）保安人员协助现场营业单位疏导顾客，加强现场保卫，防止有人趁火打劫，对各通道口做好警卫，做好引导工作。（4）工程人员检查应急灯使用情况，尽快检修线路故障，使发电机迅速启动，并做好各项设备维护工作，使通电后能够正常工作。2、火灾 临床批件号 中

9、心代码 受试者姓名拼音字母 病历号 入组顺序号 -6-有火情发生时，保安人员和消防责任组立刻赶到现场补救，并根据火灾情况进行人员疏导，如火灾无法控制，消防联动系统立刻启动，并协助营业现场做好疏导工作，收银台现金收集携带，各通道口保持畅通，人员顺利疏散，同时通知消防单位进行补救。3、商品丢失 营业现场发生抢劫、偷窃事件时，保安接报警后，及时到现场了解情况，并及时报警请公安人员来处理。同时利用监控设备，查找嫌疑人，协助公安人员开展后续工作。五、大型活动配合准备事项 公司在举行“五一”、“十一”、“周年庆”等大型促销活动时，工程设备单位事前做好各项卖场设备的检查维护工作，使各项设备都能保证活动期间正常使用，并对临时促销场所做好电源、照明的设备的检测安装。保安员加强商场进出通道口的引导工作，使人员安全、顺利通过。同时协助卖场做好商品及收银的安全防范工作。保洁人员加强营业现场各通道清洁维护，保证洗手间干净整洁正常使用。