住院患者药历推荐格式758.pdf

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1、推荐格式 1（初学者使用）住院患者药历 建立日期：年 月 日 建立人：姓名 性别 出生日期 年月日 住院号 住院时间 年月日 出院时间 年月日 籍贯 民族 工作单位 家庭电话：联系地址：手机号：邮编：身高(cm)体重(kg)体重指数 血型 血压 mmHg 体表面积 不良嗜好（烟、酒、药物依赖）主诉和现病史：主诉是对患者入院原因的概括性陈述，应包括临床表现和时间。现病史是对主诉的进一步扩展，较详细地描述患者的起病情况、病情发展、治疗过程、治疗反应及不良反应。药物治疗史指患者此次起病后经过的药物治疗以及患者对治疗的反应，应当具体叙述药物的用法用量、治疗疗程、疗效及不良反应等。既往病史：填写本次入院

2、以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。既往用药史：填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。家族史：记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性疾病的危险因素；职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史；生活习惯及嗜好（烟、酒、麻醉毒品使用量及年限）；婚史，配偶健康状况，性生活状况；月经史，生育史。伴发疾病与用药情况：系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间的关系。过敏史：含药物、食物及其他物品过敏史。药物不

3、良反应及处置史：系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。入院诊断：出院诊断：初始治疗方案分析：系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。分析的内容应具备：针对性，即结合患者、病情特点分析治疗原则和治疗方案，而不是笼统地叙述该疾病的药物治疗，或者该类药物的药理作用。如醉酒后吸入性肺炎，口咽部的定植菌厌氧菌是主要致病菌，需使用针对厌氧菌的抗菌药物，如克林霉素或大剂量青霉素，而不宜选用头孢呋辛或头孢他啶等。科学性，提供治疗原则和治疗方案的依据和来源，如指南、教科书、国内外权威性书刊杂志、网络数据库、用药软件等。要引经据典，言之有据。和谐性，语言要留有余地，避免使用暗示责备

4、的词语（如治疗不规范、错误等）；对于存在分歧的方案提出补救措施，化解矛盾；充分认识到临床治疗团队和谐合作的重要性，给予建议，做到互补，共同拟出最合理的治疗方案。治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。初始药物治疗监护计划：系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。针对该治疗方案提出药学监护计划，内容包括药物不良反应监护、治疗疗效的监护以及依从性的监护等。确定根据治疗方案需要询问患者、体格检查和实验室检查的内容：确定监护的时间点，如多久查一次血常规或肝肾功能等。对于治疗窗窄、不良反应大或长期应用的药物及时做血药浓度检测。如对于肺部感染抗感染治疗的患者，我们给予的药

5、学监护计划是：咳嗽、咳痰症状是否好转，黄痰有无转白，体温有无下降，肺部啰音是否减少，血常规中白细胞是否下降，胸部 X 片有无变化，痰培养结果有无变化等。同时观察是否发生药物相关的不良反应，如使用药物对肝肾功能有无影响，除询问相关症状和进行体检外，应进行肝肾功能的监测。用药指导：结合治疗方案对患者和护士进行用药指导计划。告诉患者药物的服用方法及注意事项，教会患者气雾剂的正确用法。告诉护士该药物的配置要求、静脉用药的滴速、间隔时间、用药次序、是否避光等。药历上用药指导只要简单记录，不需要过于 详细，其详细内容可以发用药指导给患者，必要时面对面示范。治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药

6、物治疗监护计划，在“药物治疗日志”中记录。其它主要治疗药物：系指初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写。药 物 治 疗 日 志 1、药物治疗日志记录内容应反映治疗方案实施、监测和修改的过程。其内容包括药学监护结果、临床药师参与情况及效果、治疗方案的修改等。11 药学监护结果-疗效和不良反应分析：通过患者症状、体征和实验室结果等反映药学监护的结果。分析药物疗效如何，疗效不佳的原因何在，有无发生药物相关不良反应。1.2 药学监护结果-执行情况：记录治疗方案执行情况。如患者是否按时、正确用药，气雾剂使用方法是否正确，护士是否严格按照 bid 或 tid 的给药时间给药，肿瘤化疗方案各个药物的使用次序

7、和滴注速度是否正确。1.3 临床药师参与情况及效果：即发现问题，提出建议，付诸实施，获得效果。临床药师在病房参与患者的药物治疗，发现存在的或潜在的问题，及时与医护人员交流，提出意见或建议。临床医师是否接受，最后获得什么效果。对患者做了什么教育或指导，效果如何等。1.4 治疗方案中止或修改：病程中治疗方案经常会有改动，如方案的中止或修改，这些改动需要在病程记录中体现。记录中止或修改的原因，分析新方案的合理性，提出修改后方案的药学监护计划和用药指导。2、每次记录应有签名，并注明记录时间（年、月、日）危重患者要记录时刻。3、一般每 3 天书写记录 1 次，危重患者或特殊需要时随时书写记录。药 物 治

8、 疗 总 结 药物治疗总结应包括：1、出院时对完整治疗过程的总结性分析意见。1.1 对治疗原则和治疗方案的反思：治疗方案是否符合疾病特点、患者特点以及药物特点，能否进一步提高疗效，能否缩短治疗时间。实际和潜在的药物-药物、药物-食物、药物-实验室检测的相互作用，如何解决药物相互作用的矛盾。治疗过程中出现的不良反应能否避免，处理措施是否得当，能否进一步提高。1.2 对药学监护、用药指导的总结：是否遗漏重要监护指标而影响疗效评估和不良反应的发现，能否存在用药指导缺陷而导致药物疗效不佳或发生不良反应等。2、药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结 针对药物治疗方案提出意见或建议，向医疗团队其他成员或患

9、者提供的涉及患者药物治疗的相关指导和咨询，效果如何？有无进一步提高的可能？3、患者出院后继续治疗方案和用药指导 患者在出院后需要继续治疗，一般治疗方案会有改变，如药物调整或给药方法变化，由静脉用药改成口服或口服改成吸入。应进行用药指导，包括用法用量、注意事项、用药疗程、监测指标等。即使住院时使用过的药物，也要对其进行用药指导。因为入院时患者用药由护士按时发药，并根据医嘱开展监测（如血常规、肝肾功能等），患者属于被动接受。出院后需要患者主动掌握药物用法和药学监护。4、治疗需要的随访计划和应自行检测的指标 除了给予必要的用药指导，还应告知患者随访要求，即门诊随访间隔时间或下次住院时间以及门诊检查项目等。