创建二甲中医院各科室任务医技科室692.pdf

《创建二甲中医院各科室任务医技科室692.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《创建二甲中医院各科室任务医技科室692.pdf（5页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、 医技科室 评审指标 评审方法 评审细则 相关部门 任务 2.3.2 严格执行“危急值”报告制度和工作流程，接获“危抽查 5 项“危急“危急值”处理记录不符合要求，急值”报告医护人员应记录患者识别信息、“危急值”值”处理记录，并每项扣 0.5 分。医务科、检验科、内容和报告者信息，复核确认无误后，及时向经治或值现场追踪考查。各临床科室 班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后应 及时追踪、处置并记录。3.3.1.1 临床检验部门设 3.3.1.1.1 符合医疗机构查阅相关资料并未集中设置、统一管理，不得分。置、布局、设备设施符合医临床实验室管理办法要实地考查。抽查临 检验科 疗机构临床

2、实验室管理办求，全院临床实验室集中设检、微生物、免疫、法，服务项目满足临床诊置、统一管理、资源共享。生化等专业项目。疗需要，能提供 24 小时急 3.3.1.1.2 临床检验项目满查阅相关资料，并临床检验项目不能满足临床需 诊检验服务。（5 分）足临床需要，对本院临床诊实地考查。要，不得分；委托服务不符合要 疗临时需要，而不能提供求，扣 0.5 分；微生物检验项目 特殊检验项目，可委托其他对院感控制及合理用药不能提供 检验科 三级医院提供服务或多院充分支持，扣 0.5 分。联合开展服务，但应签署医 院之间委托服务协议，有 质量保证条款。3.3.1.1.3 提供 24 小时急诊实地考查，并抽查不

3、能提供24 小时急诊检验服务，检验服务，明确急诊检验报 3 个检验项目（临不得分；检验报告时间不符合要 告时间，临检项目30 分钟检、生化、免疫各求，每项扣 0.5 分。检验科 出报告，生化、免疫项目1 项）。2 小时出报告。3.3.1.1.4 检验项目、设备、查阅相关资料，并检验项目不符合卫生行政部门准 试剂及校准品管理符合现实地考查。入范围，检验设备、试剂三证不 检验科 行法律法规及卫生行政部齐全或不在有效期内，或校准品 门标准要求。不符合法规规定标准，不得分。3.3.1.2 有实验室安全程 3.3.1.2.1 有实验室安全管查阅相关资料。无制度和流程，或无安全记录，序，制度及相应标准操作

4、理制度和流程。不得分。未开展安全培训，扣 0.5 检验科 流程，遵照实施并记录。（7 分 分）3.3.1.2.2 实验室进行生物查阅相关资料，并分区不合理，扣 1 分；无明确 安全分区并合理安排工作实地考查。实验室生物安全等级标志，扣 检验科 流程以避免交叉污染。0.5 分；工作流程不合理，扣 0.5 分。3.3.1.2.3 实验室根 查阅相关资料，并实验室设施、个人防护不符合要 据工作人员不同性质，按 实地考查。求或未制定应急预案，不得分；照行业规范，进行充分个警示标识不符合要求、或无职业 检验科 暴露处置登记及随访记录，扣 人防护。实验室制订各种传 0.5 分。染病职业暴露后应急措 施，并

5、详细记录处理过程。3.3.1.2.4 实验室制定针对查阅相关资料。无消毒记录，不得分；未定期监 不同情况消毒措施，并保控各种消毒用品有效性，扣 检验科 留各种消毒记录。定期监控 0.5 分。各种消毒用品有效性。3.3.1.2.5 实验室化学危险查阅相关资料，并无化学危险品管理制度或未落 品管理、废弃物、废水处实地考查。实、实验室废弃物、废水处理流 检验科 置符合要求。程或登记记录，不得分；记录不 完善，扣 0.5 分。3.3.1.3 由具备临床检验专业资质人员进行检验质量控查阅相关资料。资质不符合要求，每人扣 0.2 检验科 制活动。（1 分）分；。3.3.1.4 检验报告及时、准确、规范，严

6、格审核制度。（5 查阅相关资料，实未开展室内质控或未参加室间比 分）地考查并抽查 10 对或室间质评工作，扣 2 分；未 份检验报告单。按照检验结果报告时间（临检常 规项目30 分钟，生化、免疫常 规项目1 个工作日出报告，微 检验科 生物常规项目4 个工作日）出 具报告，每份扣 0.5 分；报告格 式不规范，每份扣 0.2 分；检验 报告单未经审核并执行双签字 （急诊除外），每份扣 0.5 分。3.3.1.5 成立质量和安全管理小组，制定质量和安全管理查阅评审前 3 年无管理小组，扣 1 分；未制定管 计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有 POCT 项相关资料。理计划和质量控制指标，扣

7、 1 分；目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。无 POCT 项目室内质控和室间质（2 分）评记录，每少一项扣 0.5 分；未检验科 对超出允许范围项目及时进行 校准和纠正，扣 0.5 分。POCT 项 目应未开展院内比对扣 0.5 分 3.3.2.1 医学影像（放射、3.3.2.1.1 医学影像科通过查阅相关资料，并未取得放射诊疗许可证，不得 超声、CT 等）部门设置、布医疗机构执业诊疗科目许实地考查。分；X 线影像、超声检查、CT 不 局、设备设施符合放射诊可登记，符合放射诊疗管能提供 24 小时急诊（包括床边急 影像科 疗管理规定，服务项目满理规定，取得放射诊疗诊）检查服务，

8、每项扣 1 分。足临床诊疗需要，提供 24 许可证，服务满足临床需 小时急诊影像服务。（6 分）要，提供 24 小时急诊影像 服务。3.3.2.1.2 根据医院规模和查阅本年度人事医师、技术人员和护士配备和医 任务配备医疗技术人员，人档案。院规模和任务不相符，每类扣 1 员梯队结构合理。分；科主任不具备主治医师以上 影像科 专业技术任职资格，扣 0.5 分；其他人员资质不合格，每人扣 0.2 分。3.3.2.1.3 科室有必要紧查阅相关资料，并科室无紧急意外抢救预案，不得 急意外抢救药品器材，相关实地考查。分；缺少必要紧急意外抢救药 人员具备紧急抢救能力，有品器材，扣 0.5 分；无和临床科影

9、像科 和临床科室紧急呼救和支室紧急呼救和支援机制和流 援机制和流程。程，扣 0.5 分。3.3.2.2 建立规章制度，落 3.3.2.2.1 建立健全各项规查阅相关资料，并无规章制度和技术操作规范，不 实岗位职责，执行技术操作章制度和技术操作规范，落访谈 1 名员工。得分；员工不知晓本岗位职责，影像科 规范，保护患者隐私；实行实岗位职责，开展质量控扣 1 分；无质量控制记录，扣 1 质量控制，定期进行图像质制。分。量评价。（5 分）3.3.2.2.2 定期校正放射诊查阅相关资料，并无定期校正和维护记录，扣 0.5 疗设备及其相关设备技实地考查。分；设备运行完好率95%，扣 影像科 术指标和安全

10、、防护性能，0.5 分。并符合有关标准和要求。3.3.2.2.3 采用多种形式，查阅相关资料，并未开展，不得分。无评价结果和 影像科 开展图像质量评价活动。实地考查。改进措施扣 1 分 3.3.2.3 提供规范医学影 3.3.2.3.1 医学影像诊断报抽查近 1 年 X 线影出具报告医师资质、报告时间、影像科 像诊断报告，有审核制度，告及时、规范，有审核制度像、超声检查、各报告流程不符合要求，每份扣 有疑难病例分析和读片制和流程。1 份报告和片子。0.2 分；未执行审核制度，每份 度和重点病例随访和反馈扣 0.2 分。制度。（5 分）3.3.2.3.2 有重点病例随访查阅评审前 3 年未定期召

11、开疑难病例分析和读片 制度并落实，定期召开疑难相关记录。会，扣 1 分。无重点病例随访扣影像科 病例分析和读片会。1 分 查阅相关资料，并无相关制度，或未通过环境评估，3.3.2.4 制定医学影像设备 3.3.2.4.1 制定医学影像设 实地考查。不得分。未定期检测扣 1 分 定期检测制度、环境保护、备定期检测、放射安全管理 影像科 受检者防护、及工作人员职等相关制度，医学影像科通 业健康防护等相关制度，遵过环境评估。照实施并记录。3.3.2.4.2 有受检者和工作实地考查。无受检者防护措施，扣 1 分；无 影像科 （4 分）人员防护措施。工作人员防护措施，扣 1 分。3.4.4.1 具备为临

12、床提供 24 小时服务能力，满足临床需查阅相关资料，实未和指定供血单位签订供血协 要，无非法自采、自供血液行为。地考查，抽查 5 份议，扣 0.2 分；无应急用血后（2 分）运行或归档输血勤（通信、人员、交通）保障，检验科 病历。扣 0.2 分；有非法定渠道用血或自采、自供血行为，不得分。未定期进行培训，不得分。3.4.4.2 加强临床用血过 3.4.4.2.1 开展对临床医师输查阅评审前 3 年 程管理，严格掌握输血适血知识教育和培训（每年至相关资料。应症，促进临床安全、有少一次）。检验科 效、科学用血。（5 分）3.4.4.3 开展血液质量管 3.4.4.3.1 制定血液贮存质量查阅相关资

13、料，并无制度，不得分。检 理监控，制定并实施控制监测规范和信息反馈制度。实地考查。检验科 验 输血严重危害（输血传染 科 疾病、输血不良反应、输 注无效）方案，严格执 行输血技术操作规范。（3 分）3.4.4.4 开展血液全程管 3.4.4.4.1 制定输血申报登记查阅评审前 1 年无相关制度，不得分；用血申请 相关资料。单格式、书写不规范或信息不完理，落实临床用血申请、和用血报批制度，用血申请单 审核制度，履行用血报批格式、书写规范，信息记录完整，扣0.2 分；大量用血未报批 检 手续，执行输血前核对制整;大量用血报批审核率审核，扣 0.2 分；临床用全血或 检验科 验 度，做好血液入库、贮

14、存100%，临床单例患者用全血或红细胞超过10U 未履行报批手 科 和发放管理。（3 分）红细胞超过 10U 履行报批手续，扣0.2 分。续，紧急用血必须履行补办报 批手续。3.4.4.4.2 制定输血前检验查阅相关资料，并无制度，不得分；不熟悉核对制检 度，每人扣 0.3 分；缺少实施记验和核对制度，实施记录及时、访谈2 名相关人 规范。录、或不规范，扣0.5 分。员。科 检验科、护理部、护 理 部 3.4.4.4.3 制定紧急用血预 查阅相关资料，抽无紧急用血应对预案，不得分；检 案，并落实。查 2 名相关人员。相关人员不知晓本部门、本岗位检验科 验 履职要求，扣 0.5 分。科 3.4.

15、4.5 落实输血相容性 3.4.4.5.1 制定输血前检测和查阅相关资料。无检测管理制度，不得分；未规 检 检测管理制度，做好相输血相容性检测管理制度。范开展输血前检验项目（ABO 正 检验科 验 容性检测实验质量管理，反定型、RhD、交叉配血、输血感 科 确保输血安全。（2 分）染性疾病免疫标志物），每项扣 0.3 分。查阅评审 3.4.4.5.2做好相容性检测质未建立室内质量控制流程，不得 前 3 年相关资料。分；未实施，扣0.5 分；未参加量管理，开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质国家级或省级室间质量评价机构 检 评。组织输血前相关血液检测室间 检验科 验 质量评价，扣 0.5 分；对于室内 科 失控项目和室间质量评价不合格 项目，未采取纠正措施，每项 扣 0.2 分。