广东省教师资格申请人员体格检查表.pdf

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广东省教师资格申请人员体格检查表（2013 年修订）市 县(区)申请资格种类 姓 名 性别 年龄 民族 贴 相 片 处 籍 贯 身份证号码 工作单位 职 业 通讯地址 联系电话 既往病史（项目见说明）本人签名：(以上空白处由申请人如实填写)五官科 裸眼视力 右 矫正 视力 右 矫正度数 右 医师意见:签名:左 左 左 辨色力 眼病 听力 左耳 米 右耳 米 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 面部 咽喉 口腔唇腭 齿 其他 外科 身高 厘米 体重 千克 医师意见:签名:淋巴 脊柱 四肢 关节 皮肤 颈部 其他 内科 血压 医师意见:签名:营养状况 心脏及血管 呼吸系统 神经系统 腹部器官 肝 脾 其他 化验检查(附化验单)血常规 肝功五项（谷草、谷丙转氨酶、胆红素三项）肾功三项 血糖 类风湿因子 尿常规 仅限申请幼儿教师资格 淋球菌 医师意见：签名：梅毒螺旋体 妇科 检查 滴虫 念球菌 胸部透视 医师签名:体检结论 主检医生签名:年 月 日 体检医院 意 见 体检医院 盖章 年 月 日 说明：既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。