第一季度不良事件总结分析5.pdf

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1、本文格式为 Word 版，下载可任意编辑 1/5 第一季度不良事件总结分析 201*年第一季度不良大事总结分析 第一季度护理不良大事分析争论记录 时间：201*年 3 月 23 日地点：小会议室 参与人员：护理部全体人员、不良大事上报科室护士长、压疮小组成员、静脉小组成员主持人：贾文敏主任 内容：一、贾主任通报本季度存在 12 例不良大事 1、跌倒 2：呼吸内科一患者，陪人扶助去卫生间时，患者突然晕厥，陪人未扶住患者而跌倒，无摔伤；另一患者陪人跟随去卫生间，踏台阶时扭伤脚踝，拍片未伤及关节，软组织肿胀涂抹赛肤润，抬高制动。2、坠床 1：神经内一科患者 91 岁，系一氧化碳中毒脑梗死患者，反应迟

2、钝，晃掉床栏杆，自己下床时摔倒，其陪人扶起，造成尺骨鹰嘴处骨折，赐予石膏固定。3、丢失 1：小儿外科一患儿，其奶奶在走廊内伴随玩耍时走丢，即可启动患者外出时应急预案，乐观查找，于患儿走丢约 25 分钟从妇科找到，有妇科值班护士通知小儿外科。4、护理人员职业伤 8：神经内一科 3 例：实习同学加药时安瓿刺伤；一护士拔针时刺伤；一护士处理废物时，肌内注射针头刺伤。监护室 2 例一护士膀胱冲洗拔出针头时刺伤；一护士整理病床时针刺伤，针头未准时处理造成。心胸外科 1 例实习同学静脉注射时重新盖帽造成针刺伤。普二科 1 例一护士静脉注射时针刺伤。感染科 1 例实习同学拔针时刺伤。二、整改措施 1、防范跌

3、倒、坠床患者首先应做好新入病人的全面评估，并做好患者动态的观看与评估，同时做好宣教，依据患者病情做好如厕陪护宣教；床档损坏准时通知后勤修理，反应迟钝、精神障碍的患者，做好陪护宣本文格式为 Word 版，下载可任意编辑 2/5 教，交代家属 24 小时陪护，并加强巡察。2、科室发放当心跌倒、坠床警示牌，患者跌倒（坠床）危急因素评估记录表，请各科室严格对比标准落实。也是二级复审标准所要求的。3、发觉患儿走丢，马上启动应急预案，通知医生及总值班，记录在交接本上，严格按要求巡察病房，做好患儿家属的平安宣教，对语言表达力量不清的患者应加腕带。4、护理人员要仔细学习职业防护制度及锐器刺伤后处理流程。同时科

4、室发生不良大事当事人要首先报告护士长，不得隐瞒，准时补救，将事情的后果降至最低。本季度上报不良大事较少，盼望各科室乐观上报，不要由于工作忙，发生大事已处理完毕，不会留有纠纷而不上报。三、追踪评价（4 月份质量检查时督导反馈）1、抽查病人，跌倒、坠床高危患者，均已悬挂当心跌倒（坠床）警示牌，个别评估单评估不规范。2、抽查小儿外、感染科、儿科、神经内科等部分语言表达力量不清的病人均已带腕带。3、抽查 5 名护士均知晓职业防护制度及锐器刺伤后处理流程。备注：1、输液反应、输血反应、液体外渗、静脉炎见 201*年第一季度 静脉治疗总结分析 2、压疮见 201*年第一季度压疮总结分析 3、投诉见病陪人来

5、访登记本 扩展阅读：201*年第一季度不良大事总结分析 201*年第一季度医疗平安不良大事上报状况分析 为发觉医疗过程中存在的平安隐患、保障患者平安、促进医学进展和爱护患者的利益，医院根据卫生部三级综合医院评审标准细则（201*年版）要求，制定了非惩罚性的医疗平安不良大事主动报告制度，鼓舞医护人员主动上报医疗平安不良大事，并作为绩效考核加分项目，大大提高了医护人员的医疗平安不良大事报告意识和乐观性，经过几个本文格式为 Word 版，下载可任意编辑 3/5 月的监管，不良大事的上报工作得到了很好的落实，现将 201*年第一季度各科室主动报告医疗平安不良大事进行分析，以利于消退平安隐患，防范医疗事

6、故、不断提高医疗质量。一、总体状况：（1）、201*年第一季度共收到医疗平安不良大事报告 120 例，一月份 50 例，二月份 23 例，三月份 47 例。201*年第一季度不良大事上报状况例数6040200一月份二月份三月份（2）、201*年第一季度各科室不良大事上报状况：影像中心 2 例、北院急诊 2 例、供应室 3 例、老年病科 8 例、肾内科8 例、新院 ICU13 例、新院手术室 2 例、中医科 5 例、呼吸一科 2 例、康复科 1 例、肿瘤科 3 例、心内科 8 例、骨一科 2 例、骨二科 6 例、耳鼻喉科 2 例、眼科 2 例、血液科 4 例、产科 4 例、泌尿外科 1 例、心胸

7、外科 1 例、普外二科 1 例、儿科 10 例、普内科 2 例、普外三科 2 例、骨三科 2 例、内分泌科 13 例、普外一科 2 例、感染科 2 例、北院 ICU3 例、消化内科 3 例、呼吸二科 1 例、口腔科 1 例；如图：影像中心北院急诊供应室老年病科肾内科新院 ICU 新院手术室中医科呼吸一科康复科肿瘤科心内科骨一科骨二科耳鼻喉科眼科血液科产科泌尿外科心胸外科普外二科儿科普内科普外三科骨三科内分泌科普外一感染科北院 ICU 消化内科呼吸二科口腔科 201*年第一季度各科室不良大事上报状况 （3）、201*年第一季度不良大事分类如下：201*年第一季度不良大事分类管路大事治疗错误信息传

8、递错误输血输液跌倒大事医疗处置大事药物大事设备大事公共设施大事烧烫伤大事基础护理大事其他大事管路大事 18 例、治疗错误大事 6 例、信息传递错误大事 4 例、输血输液大事 16 例、跌倒大事 10 例、医疗处置大事 6 例、本文格式为 Word 版，下载可任意编辑 4/5 药物大事 22 例、设备大事 4 例、公共设施大事 3 例、烧烫伤大事 5 例、基础护理大事 5 例、其他大事 21 例；如图：二、医疗平安不良大事分析：1、整体不良大事上报平均每月 40 例，符合每百张床位应至少10例。2、内科系统上报例数多于外科系统。3、上报不良大事的类型主要集中于药物大事、管路大事和输血输液大事等。

9、针对药物大事发生主要是由于用药用法用量错误或部分用药因人而产生的不行避开的不良反应；管路大事主要涉及拔管大事，这主要是由于医护人员的责任心不强，巡察少，基础护理不到位；输血输液大事主要是输血输液过程中产生的过敏等不良反应，主要由于各种输血输液的适应症及应对措施把握不全面。三、整改措施：1、由于将医疗平安不良大事主动报告作为绩效考核加分项目，医护人员医疗平安不良大事主动报告意识增加，医疗平安不良大事报 告例数达到卫生部三级综合医院评审标准实施细则（201*版）要求，但201*年2月份医疗平安不良大事主动报告例数较上月明显削减，说明医疗平安不良大事主动报告意识还没有在医护人员心目中坚固树立，还需加

10、大宣扬、训练和培训，特殊是外科系统医护人员的训练和培训，提高外科系统及全院的医疗平安不良大事报告率。2、药物不良反应大事按国家规定进行网报，对需要用有可能发生药物不良反应药物的病人，在用药前医护人员要认真阅读药品使用说明书，做好知情告知，用药过程中应加强观看，一旦消失药物不良反应准时处理。3、加强医护人员沟通技巧培训尤其是加强对年轻医师、年轻护士的培训。增加责任心，加强宣教和基础护理。4、加强学习专业学问，严格执行和落实各项核心制度。仔细把握各种用药及输血输液的适应症。本文格式为 Word 版，下载可任意编辑 5/5 5、改善病区环境，增加平安警示标志。主动向有潜在跌倒风险的患者告知跌倒风险，对老龄行动不便的患者要下 24 小时留陪伴医嘱，实行有效措施防止意外大事的发生。亳州市人民医院医务部 201*年 4 月 8 日