宫腔镜取胚术知情同意书(标准版).doc

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宫腔镜取胚术知情同意书【本文档格式word版可参考可修改编辑】甲 方：*单位或个人乙 方：*单位或个人签订日期：*年*月*日签订地点：*省*市*地 宫腔镜取胚术知情同意书 宫腔镜取胚手术是通过阴道将内窥镜置入宫颈管和宫腔，直视管腔内的胚胎，并可通过操作孔取出胚胎的无创手术。适应症有：早早孕流产，习惯流产，胎停育等。此术在门诊手术室进行，如无特殊情况不需要住院。这是一种比较安全的手术，但在少数情况下可能出现： 1.因局麻可有下腹不适和轻微疼痛。 2.水中毒或子宫穿孔，可能需住院观察治疗。 3.如因胎停育而手术的，在术中发现宫腔病变，局麻不能完成的，需改在硬膜外麻醉下手术。 4.术中给予输卵管插管通液，及时除去进入卵管内的血块和胚胎组织，并给予球囊压迫止血，积极预防继发不孕。 5.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴4周，出血超过两周或大于经量及时来诊。 6.如因病情需要活避孕要求可以同时放环。 您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。 患者(签字)：_家属(签字)：_ 谈话医生(签字)：_ _年_月_日_年_月_日 如需要请下载第3页，共3页