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1、重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎重症医学重症医学重症医学重症医学专专专专科科科科资质资质资质资质培培培培训训训训 标标标标准教材准教材准教材准教材20092009HAP/VAP:概要概要流行病学流行病学诊断策略诊断策略抗生素治疗抗生素治疗重症医学重症医学重症医学重症医学专专专专科科科科资质资质资质资质培培培培训训训训 标标标标准教材准教材准教材准教材20092009HAP/VAP:问题问题1呼吸机相关性肺炎指呼吸机相关性肺炎指应应用机械通气多用机械通气多长时间长时间

2、以后以后发发生的肺炎生的肺炎?1.24小小时时2.48小小时时3.72小小时时4.96小时小时5.48-72小小时时重症医学重症医学重症医学重症医学专专专专科科科科资质资质资质资质培培培培训训训训 标标标标准教材准教材准教材准教材20092009HAP/VAP/HCAP:定义定义医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)住院住院48小时后发生且住院时不处于潜伏期的肺炎小时后发生且住院时不处于潜伏期的肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(VAP)气管插管气管插管48小时以后发生的肺炎小时以后发生的肺炎因重度因重度HAP需要气管插管者应按照需要气管插管者应按照VAP处理处理医疗相关肺炎医疗相关肺炎(H

3、CAP)发生感染前发生感染前90天内在急性病医院住院天内在急性病医院住院 2天天在养护院或长期医疗机构住院在养护院或长期医疗机构住院近期接受静脉抗生素治疗、化疗或发生感染前近期接受静脉抗生素治疗、化疗或发生感染前30天内接受伤口治疗天内接受伤口治疗就诊于医院门诊或透析门诊就诊于医院门诊或透析门诊ATS/IDSA.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care

4、Med 2005;171:388-416重症医学重症医学重症医学重症医学专专专专科科科科资质资质资质资质培培培培训训训训 标标标标准教材准教材准教材准教材20092009HAP/VAP:流行病学流行病学发病率发病率美国医院获得性感染的第二位美国医院获得性感染的第二位5-15例例/1,000住院病例住院病例罹患率和病死率升高罹患率和病死率升高预预后后住院日延长住院日延长7-9天天医疗费用增加医疗费用增加$40,000重症医学重症医学重症医学重症医学专专专专科科科科资质资质资质资质培培培培训训训训 标标标标准教材准教材准教材准教材20092009HAP/VAP:流行病学流行病学Kumpf G,et

5、 al.J Clin Epidemiol 1998;54:495-502Lizioli A,et al.J Hosp Infect 2003;54:141-148Richards MJ,et al.Crit Care Med 1999;27:887-892重症医学重症医学重症医学重症医学专专专专科科科科资质资质资质资质培培培培训训训训 标标标标准教材准教材准教材准教材20092009HAP/VAP:流行病学流行病学机械通气机械通气51010累积患病率累积患病率(%)3%/d3%/d1%/d1%/d2%/dCook DJ,Walter SD,Cook RJ,Griffith LE,Guyatt

6、GH,Leasa D,Jaeschke RZ,Brun-Buisson C.Incidence of and risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients.Ann Intern Med 1998;129:440d重症医学重症医学重症医学重症医学专专专专科科科科资质资质资质资质培培培培训训训训 标标标标准教材准教材准教材准教材20092009迟发迟发性性HAP50%早早发发性性HAP50%HAP/VAP:流行病学流行病学机械通气机械通气510累积患病率累积患病率累积患病率累积患病率(%)(%

7、)d敏感菌引起敏感菌引起敏感菌引起敏感菌引起 ,预后好预后好预后好预后好 致病菌常是多药耐药菌致病菌常是多药耐药菌致病菌常是多药耐药菌致病菌常是多药耐药菌 (MDR),(MDR),病死率高病死率高病死率高病死率高 重症医学重症医学重症医学重症医学专专专专科科科科资质资质资质资质培培培培训训训训 标标标标准教材准教材准教材准教材20092009HAP/VAP:病死率病死率总病死率总病死率30-70%:大多数大多数大多数大多数 HAPHAP患者死于基础病患者死于基础病患者死于基础病患者死于基础病 归因病死率归因病死率33-50%VAPVAP的归因病死率升高与菌血症、耐药菌的归因病死率升高与菌血症、

8、耐药菌的归因病死率升高与菌血症、耐药菌的归因病死率升高与菌血症、耐药菌 (如铜绿假单胞菌、如铜绿假单胞菌、如铜绿假单胞菌、如铜绿假单胞菌、不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属 )感染、不恰当的抗生素治疗等因素相关。感染、不恰当的抗生素治疗等因素相关。感染、不恰当的抗生素治疗等因素相关。感染、不恰当的抗生素治疗等因素相关。重症医学重症医学重症医学重症医学专专专专科科科科资质资质资质资质培培培培训训训训 标标标标准教材准教材准教材准教材20092009HAP/VAP:危危险险因素因素气管插管和机械通气气管插管和机械通气气管插管和机械通气气管插管和机械通气平卧位平卧位平卧位平卧位缺乏感染控制措施

9、缺乏感染控制措施缺乏感染控制措施缺乏感染控制措施缺乏缺乏缺乏缺乏ICUICU感染监测感染监测感染监测感染监测经鼻气管插管经鼻气管插管经鼻气管插管经鼻气管插管紧急插管或再次插管紧急插管或再次插管紧急插管或再次插管紧急插管或再次插管基础肺病基础肺病基础肺病基础肺病肠道营养肠道营养肠道营养肠道营养气管插管套囊气管插管套囊气管插管套囊气管插管套囊压压压压力低力低力低力低重症医学重症医学重症医学重症医学专专专专科科科科资质资质资质资质培培培培训训训训 标标标标准教材准教材准教材准教材20092009HAP/VAP:危险因素危险因素H2H2受体拮抗剂进行应激性溃疡预防受体拮抗剂进行应激性溃疡预防“自由自由

10、”输血输血去白细胞输血去白细胞输血血糖控制不佳血糖控制不佳ARDSARDS深度镇静或肌松深度镇静或肌松重症医学重症医学重症医学重症医学专专专专科科科科资质资质资质资质培培培培训训训训 标标标标准教材准教材准教材准教材20092009HAP/VAP:病因学病因学FagonKollefPapazianRelloTimsitTorres革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 55 85%55 85%铜绿假单胞菌192927501628不动杆菌属104501224嗜麦芽窄食单胞菌073000肠杆菌属168004流感嗜血杆菌61810130其他革兰阴性杆菌24102841032革兰阳性球菌革兰

11、阳性球菌革兰阳性球菌革兰阳性球菌2030%2030%金黄色葡萄球菌20302192620肺炎链球菌410744重症医学重症医学重症医学重症医学专专专专科科科科资质资质资质资质培培培培训训训训 标标标标准教材准教材准教材准教材20092009HAP/VAP:病因学病因学支气管远端标本培养分离出口咽部定植菌（草绿支气管远端标本培养分离出口咽部定植菌（草绿色链球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，奈瑟氏菌属，色链球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，奈瑟氏菌属，棒状杆菌属）棒状杆菌属）难以解释难以解释在免疫抑制甚至免疫正常患者可能引起感染在免疫抑制甚至免疫正常患者可能引起感染Cabello H,Torres A,Celis

12、s R,El-Ebiary M,de la Bellacasa JP,Xaubet A,Gonzalez J,Augusti C,Soler N.Bacterial colonization of distal airways in healthy subjects and cronic lung diseases:a bronchoscopic study.Eur Respir J 1997;10:11371144重症医学重症医学重症医学重症医学专专专专科科科科资质资质资质资质培培培培训训训训 标标标标准教材准教材准教材准教材20092009HAP/VAP:病因学病因学金黄色葡萄球菌金黄色葡

13、萄球菌糖尿病，头颅创伤，住糖尿病，头颅创伤，住ICU厌氧菌：在厌氧菌：在VAP中的重要性尚不明确中的重要性尚不明确非插管患者误吸非插管患者误吸VAP罕见罕见肺炎军团菌：发生率缺乏数据，但重要性受关注肺炎军团菌：发生率缺乏数据，但重要性受关注免疫抑制患者如器官移植，免疫抑制患者如器官移植，HIV，糖尿病，基础肺病，糖尿病，基础肺病，终末期肾病终末期肾病重症医学重症医学重症医学重症医学专专专专科科科科资质资质资质资质培培培培训训训训 标标标标准教材准教材准教材准教材20092009HAP/VAP:病因学病因学真菌（包括念珠菌和曲霉菌）真菌（包括念珠菌和曲霉菌）真菌（包括念珠菌和曲霉菌）真菌（包括念

14、珠菌和曲霉菌）器官移植，免疫抑制，中性粒细胞缺乏器官移植，免疫抑制，中性粒细胞缺乏器官移植，免疫抑制，中性粒细胞缺乏器官移植，免疫抑制，中性粒细胞缺乏 免疫正常患者罕见免疫正常患者罕见免疫正常患者罕见免疫正常患者罕见病毒病毒病毒病毒 免疫正常者罕见免疫正常者罕见免疫正常者罕见免疫正常者罕见 流感病毒，副流感病毒，腺病毒，麻疹病毒，呼吸道流感病毒，副流感病毒，腺病毒，麻疹病毒，呼吸道流感病毒，副流感病毒，腺病毒，麻疹病毒，呼吸道流感病毒，副流感病毒，腺病毒，麻疹病毒，呼吸道合胞病毒占病毒的合胞病毒占病毒的合胞病毒占病毒的合胞病毒占病毒的70%70%重症医学重症医学重症医学重症医学专专专专科科科科

15、资质资质资质资质培培培培训训训训 标标标标准教材准教材准教材准教材20092009HAP/VAP:MDR危危险险因素因素 既往既往既往既往9090天天天天应应应应用抗生素用抗生素用抗生素用抗生素 住院住院住院住院 5 5天天天天 所在社区或医院病房中抗生素耐药率高所在社区或医院病房中抗生素耐药率高所在社区或医院病房中抗生素耐药率高所在社区或医院病房中抗生素耐药率高 HCAPHCAP危险因素危险因素危险因素危险因素 发生感染前发生感染前发生感染前发生感染前9090天内在急性病医院住院天内在急性病医院住院天内在急性病医院住院天内在急性病医院住院 2 2天天天天 在养护院或长期医疗机构住院在养护院或

16、长期医疗机构住院在养护院或长期医疗机构住院在养护院或长期医疗机构住院 家庭输液治疗（包括抗生素）家庭输液治疗（包括抗生素）家庭输液治疗（包括抗生素）家庭输液治疗（包括抗生素）3030天内接受慢性透析天内接受慢性透析天内接受慢性透析天内接受慢性透析 家庭伤口护理家庭伤口护理家庭伤口护理家庭伤口护理 家人有多重耐药菌感染家人有多重耐药菌感染家人有多重耐药菌感染家人有多重耐药菌感染/定植定植定植定植 免疫抑制疾病和（或）治疗免疫抑制疾病和（或）治疗免疫抑制疾病和（或）治疗免疫抑制疾病和（或）治疗重症医学重症医学重症医学重症医学专专专专科科科科资质资质资质资质培培培培训训训训 标标标标准教材准教材准教

17、材准教材20092009HAP/VAP:分分类类012345678Early-onset HAPLate-onset HAPTime from hospitalization(days)012345678Early-onset VAPLate-onset VAPTime from Intubation(days)ATS/IDSA.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir C

18、rit Care Med 2005;171:388-416重症医学重症医学重症医学重症医学专专专专科科科科资质资质资质资质培培培培训训训训 标标标标准教材准教材准教材准教材20092009HAP/VAP:病因学病因学早发性早发性早发性早发性HAP/VAPHAP/VAP迟发性迟发性迟发性迟发性HAP/VAPHAP/VAP细菌学细菌学细菌学细菌学肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌MSSAMSSAMRSAMRSA敏感敏感敏感敏感GNBGNB耐药肠杆菌科耐药肠杆菌科耐药

19、肠杆菌科耐药肠杆菌科大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属肺炎克氏菌肺炎克氏菌肺炎克氏菌肺炎克氏菌ESBL+ESBL+veve菌菌菌菌变形杆菌属变形杆菌属变形杆菌属变形杆菌属克雷伯菌属克雷伯菌属克雷伯菌属克雷伯菌属肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属嗜肺军团菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌曲霉菌属曲霉菌属曲霉菌属曲霉菌属预后预后预后预后病情较轻，对预后影响小病情较轻，对预后影响小病情较轻，对预后影响小病情较轻，对预后影响小归因病死率高归因病死率高归因病死率高归因

20、病死率高病死率低病死率低病死率低病死率低罹患率高罹患率高罹患率高罹患率高ATS/IDSA.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416重症医学重症医学重症医学重症医学专专专专科科科科资质资质资质资质培培培培训训训训 标标标标准教材准教材准教材准教材20092009HAP/VAP:问题问题2以下哪个不是呼吸机相关性肺炎

21、确切的发病机制以下哪个不是呼吸机相关性肺炎确切的发病机制1.误吸误吸2.直接吸入直接吸入3.血行性播散血行性播散4.4.胃肠道细菌移位胃肠道细菌移位胃肠道细菌移位胃肠道细菌移位5.以上答案均不对以上答案均不对重症医学重症医学重症医学重症医学专专专专科科科科资质资质资质资质培培培培训训训训 标标标标准教材准教材准教材准教材20092009HAP/VAP:发病机制发病机制改变胃排空及胃液pH值的药物有生物膜的装置(气管插管,鼻胃管)既往应用抗生素宿主因素(免疫抑制,烧伤)消化道细菌定植细菌误吸细菌吸入医院获得性肺炎水,药物溶液及呼吸治疗装置污染感染控制措施不够(洗手,隔离衣,手套)医务人员不足经胸

22、种植原发性菌血症胃肠道细菌移位重症医学重症医学重症医学重症医学专专专专科科科科资质资质资质资质培培培培训训训训 标标标标准教材准教材准教材准教材20092009HAP/VAP:影像学诊断影像学诊断 对于可疑肺炎患者，如果根据其他临床表现不能确诊，对于可疑肺炎患者，如果根据其他临床表现不能确诊，对于可疑肺炎患者，如果根据其他临床表现不能确诊，对于可疑肺炎患者，如果根据其他临床表现不能确诊，影像学判断也不能提高诊断的正确性影像学判断也不能提高诊断的正确性影像学判断也不能提高诊断的正确性影像学判断也不能提高诊断的正确性 若胸片显示明显浸润影，则鉴别心源性肺水肿、非心若胸片显示明显浸润影，则鉴别心源性

23、肺水肿、非心若胸片显示明显浸润影，则鉴别心源性肺水肿、非心若胸片显示明显浸润影，则鉴别心源性肺水肿、非心源性肺水肿、肺挫伤和肺不张将非常困难源性肺水肿、肺挫伤和肺不张将非常困难源性肺水肿、肺挫伤和肺不张将非常困难源性肺水肿、肺挫伤和肺不张将非常困难各种影像学表现的敏感性和特异性差异很大，诊各种影像学表现的敏感性和特异性差异很大，诊各种影像学表现的敏感性和特异性差异很大，诊各种影像学表现的敏感性和特异性差异很大，诊断准确性均不超过断准确性均不超过断准确性均不超过断准确性均不超过70%70%支气管气像诊断肺炎的准确性最高支气管气像诊断肺炎的准确性最高支气管气像诊断肺炎的准确性最高支气管气像诊断肺炎

24、的准确性最高(64%)(64%)重症医学重症医学重症医学重症医学专专专专科科科科资质资质资质资质培培培培训训训训 标标标标准教材准教材准教材准教材20092009HAP/VAP:影像学影像学诊诊断断CXR vs.CT手手术术后肺后肺实变实变：敏感性：敏感性0.33 1.00，特异性，特异性 0.79不同医生判读的一致性不同医生判读的一致性放射科医生：放射科医生：kappa 0.27ICU医生：医生：12 39%Wunderink RG,Woldenberg LS,Zeiss J,et al.The radiologic diagnosis of autopsy-proven ventilato

25、r-associated pneumonia.Chest 1992;101:458-63.Fagon J,Chastre J,Hance A.Evaluation of clinical judgment in the identification and treatment of nosocomial pneumonia in ventilated patients.Chest 1993;103:547-53.Beydon L,Saada M,Liu N,et al.Can portable chest x-ray examination accurately diagnose lung c

26、onsolidation after major abdominal surgery?:a comparison with computed tomography scan.Chest 1992;102:1698-703.重症医学重症医学重症医学重症医学专专专专科科科科资质资质资质资质培培培培训训训训 标标标标准教材准教材准教材准教材20092009HAP/VAP:临临床床诊断诊断胸片新出现浸润影或原有浸润性加重胸片新出现浸润影或原有浸润性加重以下临床表现中两条：以下临床表现中两条：T 38C白细胞增多或白细胞缺乏白细胞增多或白细胞缺乏脓性气道分泌物脓性气道分泌物敏感性敏感性69%，特异性特异

27、性75%重症医学重症医学重症医学重症医学专专专专科科科科资质资质资质资质培培培培训训训训 标标标标准教材准教材准教材准教材20092009HAP/VAP:细细菌学菌学诊诊断断下呼吸道下呼吸道下呼吸道下呼吸道标标标标本的半定量培养本的半定量培养本的半定量培养本的半定量培养 特异性低：培养特异性低：培养特异性低：培养特异性低：培养结结结结果阳性可能果阳性可能果阳性可能果阳性可能仅仅仅仅提示定植提示定植提示定植提示定植 敏感性高：培养敏感性高：培养敏感性高：培养敏感性高：培养结结结结果阴性有助于除外感染果阴性有助于除外感染果阴性有助于除外感染果阴性有助于除外感染 除非刚刚应用或更换抗生素除非刚刚应用

28、或更换抗生素除非刚刚应用或更换抗生素除非刚刚应用或更换抗生素 常常常常导导导导致致致致过过过过度度度度应应应应用抗生素用抗生素用抗生素用抗生素 革兰染色结果结合培养结果有助于指导抗生素治疗革兰染色结果结合培养结果有助于指导抗生素治疗革兰染色结果结合培养结果有助于指导抗生素治疗革兰染色结果结合培养结果有助于指导抗生素治疗重症医学重症医学重症医学重症医学专专专专科科科科资质资质资质资质培培培培训训训训 标标标标准教材准教材准教材准教材20092009HAP/VAP:细细菌学菌学诊诊断断PSBPSBETAETABALBAL诊断阈值诊断阈值诊断阈值诊断阈值10103 3 cfu/mLcfu/mL101

29、05 5 10 106 6 cfu/mLcfu/mL10104 4 10 105 5 cfu/mLcfu/mL敏感性敏感性敏感性敏感性666676767373特异性特异性特异性特异性909075758282特异特异特异特异敏感敏感敏感敏感准确准确准确准确采样部位越远采样部位越远采样部位越远采样部位越远 特异性越高特异性越高特异性越高特异性越高 敏感性越低敏感性越低敏感性越低敏感性越低 诊断阈值越低诊断阈值越低诊断阈值越低诊断阈值越低重症医学重症医学重症医学重症医学专专专专科科科科资质资质资质资质培培培培训训训训 标标标标准教材准教材准教材准教材20092009HAP/VAP:细细菌学菌学诊诊断

30、断试验设计试验设计试验设计试验设计:多中心随机临床试验多中心随机临床试验多中心随机临床试验多中心随机临床试验入选标准入选标准入选标准入选标准:免疫功能正常的成年患者免疫功能正常的成年患者免疫功能正常的成年患者免疫功能正常的成年患者 住住住住ICUICU超过超过超过超过4 4天后怀疑呼吸机相关性肺炎天后怀疑呼吸机相关性肺炎天后怀疑呼吸机相关性肺炎天后怀疑呼吸机相关性肺炎排除标准排除标准排除标准排除标准:假单胞菌属或假单胞菌属或假单胞菌属或假单胞菌属或MRSAMRSA定植或感染定植或感染定植或感染定植或感染分组分组分组分组:诊断诊断诊断诊断:BALF:BALF定量培养定量培养定量培养定量培养 vs

31、.ETA vs.ETA的非定量培养的非定量培养的非定量培养的非定量培养 治疗治疗治疗治疗:美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南+环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星 vs.vs.美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南The Canadian Critical Care Trials Group.A randomized trial of diagnostic techniques for ventilator-associated pneumonia.N Engl J Med 2006;355:2619-2630重症医学重症医学重症医学重症医学专专专专科科科科资质资质资质资质培培培培训训训训 标标标标准教材

32、准教材准教材准教材20092009HAP/VAP:细细菌学菌学诊诊断断ETA(n=374)ETA(n=374)BAL(n=365)BAL(n=365)合计合计合计合计(n(n=739)=739)明确明确明确明确VAPVAP0 01 1(0.3)(0.3)1 1(0.1)(0.1)高度可疑高度可疑高度可疑高度可疑VAPVAP0 0180180(49.3)(49.3)180180(24.4)(24.4)可能可能可能可能VAPVAP310310(82.9)(82.9)134134(36.7)(36.7)444444(60.1)(60.1)无无无无VAPVAP6464(17.1)(17.1)5050(

33、13.7)(13.7)114114(15.4)(15.4)高度可疑VAP=临床诊断+BALF 104 cfu/ml;可能VAP=临床诊断The Canadian Critical Care Trials Group.A randomized trial of diagnostic techniques for ventilator-associated pneumonia.N Engl J Med 2006;355:2619-2630重症医学重症医学重症医学重症医学专专专专科科科科资质资质资质资质培培培培训训训训 标标标标准教材准教材准教材准教材20092009HAP/VAP:细细菌学菌学诊诊

34、断断ETAETABALBALP P值值值值2828天病死率天病死率天病死率天病死率18.4%18.4%18.9%18.9%0.940.946 6天时针对性治疗天时针对性治疗天时针对性治疗天时针对性治疗74.6%74.6%74.2%74.2%0.900.90无抗生素存活天数无抗生素存活天数无抗生素存活天数无抗生素存活天数10.6 7.910.6 7.910.4 7.510.4 7.50.860.86最高最高最高最高MODSMODS评分评分评分评分8.6 4.08.6 4.08.3 3.68.3 3.60.260.26The Canadian Critical Care Trials Group.

35、A randomized trial of diagnostic techniques for ventilator-associated pneumonia.N Engl J Med 2006;355:2619-2630重症医学重症医学重症医学重症医学专专专专科科科科资质资质资质资质培培培培训训训训 标标标标准教材准教材准教材准教材20092009HAP/VAP:细细菌学菌学诊诊断断呼吸道分泌物分离出念珠菌呼吸道分泌物分离出念珠菌呼吸道分泌物分离出念珠菌呼吸道分泌物分离出念珠菌，很少提示深部念珠，很少提示深部念珠，很少提示深部念珠，很少提示深部念珠菌感染菌感染菌感染菌感染，不不不不应进应进应

36、进应进行抗真菌治行抗真菌治行抗真菌治行抗真菌治疗疗疗疗(A-III)(A-III)Pappas PG,Kauffman CA,Andes D,et al.Clinical practice guidelines for the management of candidiasis:2009 update by the Infectious Diseases Society of America.2009;48:503-535重症医学重症医学重症医学重症医学专专专专科科科科资质资质资质资质培培培培训训训训 标标标标准教材准教材准教材准教材20092009HAP/VAP:综综合合诊诊断断CPISCP

37、IS评分评分评分评分0 01 12 2气管吸取物气管吸取物气管吸取物气管吸取物无无无无无脓性分泌物无脓性分泌物无脓性分泌物无脓性分泌物脓性分泌物脓性分泌物脓性分泌物脓性分泌物CXRCXR浸润影浸润影浸润影浸润影无浸润影无浸润影无浸润影无浸润影弥漫性浸润影弥漫性浸润影弥漫性浸润影弥漫性浸润影局灶性浸润影局灶性浸润影局灶性浸润影局灶性浸润影肺部浸润影进展肺部浸润影进展肺部浸润影进展肺部浸润影进展无进展无进展无进展无进展有进展有进展有进展有进展体温体温体温体温,C,C 36.5 36.5且且且且 38.4 38.4 38.5 38.5且且且且 38.9 38.9 39 39或或或或 36 36WCC

38、,x 10WCC,x 109 9/L/L 4.0 4.0且且且且 11.0 11.0 4.0 11.0 11.0 4.0 11.0+11.0+杆杆杆杆状核状核状核状核 0.5 0.5PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2,mmHg,mmHg 240 240或或或或ARDSARDS 240 240且无且无且无且无ARDSARDS的的的的证据证据证据证据微生物学微生物学微生物学微生物学阴性或少量阴性或少量阴性或少量阴性或少量中等量或大量中等量或大量中等量或大量中等量或大量+革兰染色发现同革兰染色发现同革兰染色发现同革兰染色发现同样微生物样微生物样微生物样微生物Pugin J,Auckenthal

39、er R,Mili N,Janssens JP,Lew PD,Suter PM.Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and non-bronchoscopic blind bronchoalveolar lavage fluid.Am Rev Respir Dis 1991;143:1121-1129 肺部感染评分肺部感染评分肺部感染评分肺部感染评分 重症医学重症医学重症医学重症医学专专专专科科科科资质资质资质资质培培培培训训训训 标标标标准教材准教材准教

40、材准教材20092009HAP/VAP:综综合合诊诊断断CPISCPIS评分评分评分评分0 01 12 2气管吸取物气管吸取物气管吸取物气管吸取物无无无无无脓性分泌物无脓性分泌物无脓性分泌物无脓性分泌物脓性分泌物脓性分泌物脓性分泌物脓性分泌物CXRCXR浸润影浸润影浸润影浸润影无浸润影无浸润影无浸润影无浸润影弥漫性浸润影弥漫性浸润影弥漫性浸润影弥漫性浸润影局灶性浸润影局灶性浸润影局灶性浸润影局灶性浸润影肺部浸润影进展肺部浸润影进展肺部浸润影进展肺部浸润影进展无进展无进展无进展无进展有进展有进展有进展有进展体温体温体温体温,C,C 36.5 36.5且且且且 38.4 38.4 38.5 38.

41、5且且且且 38.9 38.9 39 39或或或或 36 36WCC,x 10WCC,x 109 9/L/L 4.0 4.0且且且且 11.0 11.0 4.0 11.0 11.0 4.0 11.0+11.0+杆杆杆杆状核状核状核状核 0.5 0.5PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2,mmHg,mmHg 240 240或或或或ARDSARDS 240 240且无且无且无且无ARDSARDS的的的的证据证据证据证据微生物学微生物学微生物学微生物学阴性或少量阴性或少量阴性或少量阴性或少量中等量或大量中等量或大量中等量或大量中等量或大量+革兰染色发现同革兰染色发现同革兰染色发现同革兰染色发现同

42、样微生物样微生物样微生物样微生物Pugin J,Auckenthaler R,Mili N,Janssens JP,Lew PD,Suter PM.Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and non-bronchoscopic blind bronchoalveolar lavage fluid.Am Rev Respir Dis 1991;143:1121-1129 CPIS超过超过 6分即诊断分即诊断 HAP 重症医学重症医学重症医学重症医学专专专专科

43、科科科资质资质资质资质培培培培训训训训 标标标标准教材准教材准教材准教材20092009HAP/VAP:鉴别诊鉴别诊断断肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤结缔组织结缔组织结缔组织结缔组织疾病疾病疾病疾病血管炎血管炎血管炎血管炎综综综综合征合征合征合征肺泡出血肺泡出血肺泡出血肺泡出血药药药药物物物物诱发诱发诱发诱发肺泡炎肺泡炎肺泡炎肺泡炎肺不肺不张张血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病胃内容物胃内容物误误吸吸未治愈社区未治愈社区获获得性得性肺炎肺炎充血性心力衰竭充血性心力衰竭重症医学重症医学重症医学重症医学专专专专科科科科资质资质资质资质培培培培训训训训 标标标标准教材准教材准教材准教材20092009HAP/VAP:治

44、治疗疗Luna CM,Vujacich P,Niederman MS,et al.Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia.Chest 1997;111:676-685重症医学重症医学重症医学重症医学专专专专科科科科资质资质资质资质培培培培训训训训 标标标标准教材准教材准教材准教材20092009不充分的抗生素治不充分的抗生素治疗疗2000名名连续连续收治的收治的MICU/SICU患者患者655(25.8%)罹患感染罹患感染169(8.5%)抗生素治抗生素治疗疗不充分不充分K

45、ollef MH,Sherman G,Ward S,et al.Inadequate antimicrobial treatment of infections.A risk factor for hospital mortality among critically ill patients.Chest 1999;115:462-474因此，临床高度怀疑因此，临床高度怀疑因此，临床高度怀疑因此，临床高度怀疑VAPVAP时，立即开始正确的时，立即开始正确的时，立即开始正确的时，立即开始正确的经验性抗生素治疗至关重要经验性抗生素治疗至关重要经验性抗生素治疗至关重要经验性抗生素治疗至关重要重症医学

46、重症医学重症医学重症医学专专专专科科科科资质资质资质资质培培培培训训训训 标标标标准教材准教材准教材准教材20092009HAP/VAP:经验经验性抗生素性抗生素无无无无MDRMDR致病菌危险因素、任何严重程度、早发性致病菌危险因素、任何严重程度、早发性致病菌危险因素、任何严重程度、早发性致病菌危险因素、任何严重程度、早发性HAP/VAPHAP/VAP的初始抗生素的初始抗生素的初始抗生素的初始抗生素可能致病菌可能致病菌可能致病菌可能致病菌推荐抗生素推荐抗生素推荐抗生素推荐抗生素肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆

47、菌或或或或MSSAMSSA左旋氧氟沙星，莫西沙星或环丙沙星左旋氧氟沙星，莫西沙星或环丙沙星左旋氧氟沙星，莫西沙星或环丙沙星左旋氧氟沙星，莫西沙星或环丙沙星敏感的肠道革兰阴性杆菌敏感的肠道革兰阴性杆菌敏感的肠道革兰阴性杆菌敏感的肠道革兰阴性杆菌或或或或大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌氨苄青霉素氨苄青霉素氨苄青霉素氨苄青霉素/舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌或或或或肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属厄他培南厄他培南厄他培南厄他培南变形杆菌属变形杆菌属变形杆菌属变形杆菌属粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌ATS/IDSA.Guidelines fo

48、r the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416重症医学重症医学重症医学重症医学专专专专科科科科资质资质资质资质培培培培训训训训 标标标标准教材准教材准教材准教材20092009HAP/VAP:经验经验性抗生素性抗生素有有有有MDRMDR致病菌危险因素、任何严重程度、迟发性致病菌危险因素、任何严重程度、迟发性致病菌危险因素、任何严重程度、迟发性致

49、病菌危险因素、任何严重程度、迟发性HAP/VAPHAP/VAP的初始抗生素的初始抗生素的初始抗生素的初始抗生素可能致病菌可能致病菌可能致病菌可能致病菌推荐抗生素推荐抗生素推荐抗生素推荐抗生素上表中致病菌及上表中致病菌及上表中致病菌及上表中致病菌及抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟，头孢他啶抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟，头孢他啶抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟，头孢他啶抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟，头孢他啶）MDRMDR致病菌致病菌致病菌致病菌或或或或铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌抗假单胞菌碳青霉烯（亚胺培南或美罗培南）抗假单胞菌碳青霉烯（亚胺培南或美罗培南）抗假单胞菌碳青霉烯（亚胺培南

50、或美罗培南）抗假单胞菌碳青霉烯（亚胺培南或美罗培南）肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)(ESBL+)或或或或不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属-内酰胺内酰胺内酰胺内酰胺/-/-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林内酰胺酶抑制剂（哌拉西林内酰胺酶抑制剂（哌拉西林内酰胺酶抑制剂（哌拉西林/他唑巴坦）他唑巴坦）他唑巴坦）他唑巴坦）加加加加抗假单胞菌喹诺酮（环丙沙星或左旋氧氟沙星）抗假单胞菌喹诺酮（环丙沙星或左旋氧氟沙星）抗假单胞菌喹诺酮（环丙沙星或左旋氧氟沙星）抗假单胞菌喹诺酮（环丙沙星或左旋氧氟沙星）或或或或氨基糖甙（阿米卡星，庆大霉素或妥布霉素）氨基糖甙（阿米卡星，庆大霉素