诊断及治疗精选课件.ppt

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1、关于诊断及治疗第一页，本课件共有48页内容内容真菌分类真菌分类概述概述诊断要点：真菌诊断困难，容易漏诊。诊断要点：真菌诊断困难，容易漏诊。治疗原则治疗原则第二页，本课件共有48页病因分类病因分类按生长形态分五组按生长形态分五组生长特性生长特性致病性真菌致病性真菌1酵母菌组酵母菌组隐球菌属隐球菌属（新型隐球菌）可致脑膜炎（新型隐球菌）可致脑膜炎2酵母样真菌组酵母样真菌组假假丝丝酵酵母母菌菌（念念珠珠菌菌）属属：以以白白假假丝丝酵酵母母菌菌最最多多见见，其其次次热热带带假假丝丝酵酵母母菌菌，其其他他少少见见有有假假热热带带、克克柔柔、光光滑滑、近近平平滑滑、葡葡萄萄牙牙、挪挪威威、吉吉利利蒙蒙德德

2、、星星状状、都都柏柏林林假假丝丝酵母菌等。鹅口疮：雪口病白念菌病（后有详细资料）酵母菌等。鹅口疮：雪口病白念菌病（后有详细资料）3双相菌组双相菌组组组织织胞胞浆浆菌菌、皮皮炎炎芽芽生生菌菌、粗粗球球孢孢子子菌菌、巴巴西西副副球球孢孢子子菌、孢子丝菌、着色真菌、菌、孢子丝菌、着色真菌、马洛菲青霉菌马洛菲青霉菌等。等。4霉菌组霉菌组曲曲霉霉属属（感感染染肺肺部部）：烟烟曲曲霉霉菌菌最最多多见见，黄黄曲曲霉霉次次之之，尚有土曲霉、黑曲霉和小巢型曲霉等。尚有土曲霉、黑曲霉和小巢型曲霉等。接合菌属接合菌属(毛霉科毛霉科)：毛霉（较难治）、根霉和犁头霉等。：毛霉（较难治）、根霉和犁头霉等。5细菌样菌组细菌

3、样菌组放放线线菌菌属属：衣衣氏氏放放线线菌菌、牛牛放放线线菌菌、奈奈氏氏放放线线菌菌、粘粘放放线菌。线菌。诺卡菌属诺卡菌属：星状诺卡菌、巴西诺卡菌和豚鼠诺卡菌。：星状诺卡菌、巴西诺卡菌和豚鼠诺卡菌。卡氏肺孢菌（卡氏肺孢菌（AIDS）肺部感染）肺部感染第三页，本课件共有48页内容内容真菌分类真菌分类概述概述诊断要点诊断要点治疗原则治疗原则第四页，本课件共有48页IFI导致的死亡率不断攀升导致的死亡率不断攀升McNeil MM,Nash SL,Hajjeh RA.et al.Trends in mortality due to invasive mycotic diseases in the Un

4、ited States,1980-1997.Clin Infect Dis.2001 Sep 1;33(5):641-7第五页，本课件共有48页 德国一项回顾了1978年至1992年 11000例尸检结果的研究显示，IA感染增加了17-60%德国1978 1992 因IA导致的死亡率增长了近4倍，其中骨髓移植患者IA感染死亡率最高，达87-90%曲霉已成为最重要的致病真菌 中国医院内SFI发病率在近20年也日趋增高 美国1980 1997 中国近近20年年1.Kullberg BJ,Oude Lashof AM.Epidemiology of opportunistic invasive my

5、coses.Eur J Med Res.2002 May 31;7(5):183-912.刘正印,盛瑞媛,李旭丽等.院内真菌感染149例分析.中华医学杂志2003年3月第83卷第5期399-402第六页，本课件共有48页IA发病率呈增长趋势发病率呈增长趋势Martino R,Subir M.Invasive fungal infections in hematology:new trends.Ann Hematol.2002 May;81(5):233-43第七页，本课件共有48页HSCT和和SOT为为IA高发人群高发人群Pappas P.,et al.ICAAC 2007第八页，本课件共有4

6、8页传统诊断率低下易导致传统诊断率低下易导致IFI漏诊漏诊1.Pagano L,Caira M,Candoni A,et al.The epidemiology of fungal infections in patients with hematologic malignancies:the SEIFEM-2004 study.Haematologica 2006;91:1068-1075.2.Chamilos G,Luna M,Lewis RE,et al.Invasive fungal infections in patients with hematologic malignancie

7、s in a tertiary care cancer center:an autopsy study over a 15-year period(1989-2003)Haematologica.2006;91;986-989.第九页，本课件共有48页内容内容真菌分类真菌分类概述概述诊断要点诊断要点治疗原则治疗原则第十页，本课件共有48页现代诊断观念倡导分级诊断现代诊断观念倡导分级诊断第十一页，本课件共有48页念珠菌血症的高危因素念珠菌血症的高危因素Tortorano AM,Biraghi E,Astolfi A,et al.European Confederation of Medical

8、Mycology(ECMM)prospective survey of candidaemia:report from one Italian region.J Hosp Infect.2002;51(4):297-304第十二页，本课件共有48页IA感染的主要危险因素感染的主要危险因素Georg Maschmeyer,1Antje Haas,Oliver A.Cornely.Invasive Aspergillosis:Epidemiology,Diagnosis and Management in Immunocompromised Patients.Drugs 2007;67(11):5

9、67-1601第十三页，本课件共有48页环境是环境是IA危险因素之一危险因素之一Praz-Christinaz SM,Lazor-Blanchet C,Binet I,et al.Occupational risk assessment of aspergillosis after renal transplantation.Transpl Infect Dis.2007 Sep;9(3):175-81.第十四页，本课件共有48页诊断构成要素二诊断构成要素二 IFI感染感染无无特征性临床体征特征性临床体征临床临床体征体征第十五页，本课件共有48页肺部是肺部是IA的主要感染部位的主要感染部位Pa

10、tterson TF,Kirkpatrick WR,White M.et al.Invasive aspergillosis.Disease spectrum,treatment practices,and outcomes.I3 Aspergillus Study Group.Medicine(Baltimore).2000 Jul;79(4):250-60第十六页，本课件共有48页肺炎和持续高热是肺炎和持续高热是IA主要临床特征主要临床特征Georg Maschmeyer,1Antje Haas,Oliver A.Cornely.Invasive Aspergillosis:Epidemi

11、ology,Diagnosis and Management in Immunocompromised Patients.Drugs 2007;67(11):567-1601第十七页，本课件共有48页CT影像学检查有助于影像学检查有助于IA的诊断的诊断0 01010202030304040505060607070808090901001001个大结节晕轮征实变梗死形状的结节空洞空气新月征组织病理学支持晕轮征是曲霉菌病的表现但是其他病原体感染也可引起晕轮征但是其他病原体感染也可引起晕轮征1.Greene RE,Schlamm HT,Oestmann JW.et al.Imaging findin

12、gs in acute invasive pulmonary aspergillosis:clinical significance of the halo sign.Clin.Infect Dis.2007 44:373-92.Caillot D,Couaillier JF,Bernard A.et al.Increasing volume and changing characteristics of invasive pulmonary aspergillosis on sequential thoracic computed tomography scans in patients w

13、ith neutropenia J Clin Oncol.2001 Jan 1;19(1):253-994%61%30%27%20%10%第十八页，本课件共有48页Halo signD 0-5Air-crescent signD 10-20Air-space consolidationD 5-10DEVELOPMENTOFPULMONARYCAT-IMAGECaillot et al.J Clin Oncol 2001;19:253-9Neutropenia第十九页，本课件共有48页曲菌病肺部病变影像学的动态变化曲菌病肺部病变影像学的动态变化晕轮征晕轮征-atypical-新月征新月征时间时间

14、Day0714Day0714CAILLOT et al.JClinOncol 2001;19:253CAILLOT et al.JClinOncol 2001;19:253第二十页，本课件共有48页Unequivocal Halo sign surrounding a noduleHerbrecht,Denning et al,NEJM 2002;347:408-15.Small vessel angioinvasionHalo第二十一页，本课件共有48页肝脾念珠菌病肝脾念珠菌病（公牛眼）（公牛眼）第二十二页，本课件共有48页诊断构成要素三诊断构成要素三早期提示高危患者发生侵袭性真菌感染微生微

15、生物学物学第二十三页，本课件共有48页1,3-D葡聚糖试验（G试验）诊断的敏感性为诊断的敏感性为63100%;诊断的特异性为诊断的特异性为74100%;缺陷在于容易假阳性，且缺陷在于容易假阳性，且无法无法区分真菌的种区分真菌的种类类除了接合菌属外除了接合菌属外所有真菌细胞壁中有所有真菌细胞壁中有1,3-D葡聚糖，而原核生物、病毒和人类细胞壁葡聚糖，而原核生物、病毒和人类细胞壁中无之。中无之。第二十四页，本课件共有48页GM明显提高明显提高lA临床诊断率临床诊断率GM检测可以明显提高lA患者的临床诊断率；GM阳性结果较痰培养曲霉菌阳性提前出现(10.04.1)天5)天；比主要影像学证据提早出现(

16、12.65.7)天(622)天姚佳峰,苏东,黄勇等.血清半乳甘露聚糖试验对侵袭性曲霉菌感染早期诊断和治疗的价值.中华血液学杂志2009年9月第30卷第9期592-595第二十五页，本课件共有48页GM可系统性评价抗真菌治疗效果可系统性评价抗真菌治疗效果姚佳峰,苏东,黄勇等.血清半乳甘露聚糖试验对侵袭性曲霉菌感染早期诊断和治疗的价值.中华血液学杂志2009年9月第30卷第9期592-595第二十六页，本课件共有48页诊断构成要素四诊断构成要素四在组织切片中发现真菌菌丝和(或)孢子是诊断的有力证据组织组织病理学病理学第二十七页，本课件共有48页内容内容真菌分类真菌分类概述概述诊断要点诊断要点治疗原

17、则治疗原则第二十八页，本课件共有48页改变诊断观念改变诊断观念成功诊治成功诊治IFI的的核心环节核心环节第二十九页，本课件共有48页、侵袭性真菌感染诊断关键侵袭性真菌感染诊断关键治疗治疗诊断诊断挽救患者生命挽救患者生命早期早期第三十页，本课件共有48页侵侵袭袭性性真真菌菌感感染染治治疗疗策策略略预防用药预防用药预防用药预防用药经验性治疗经验性治疗经验性治疗经验性治疗抢先治疗抢先治疗抢先治疗抢先治疗目标性治疗目标性治疗目标性治疗目标性治疗高危患者高危患者高危患者高危患者拟拟拟拟 诊诊诊诊临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断确确确确 诊诊诊诊感染感染感染感染过程过程过程过程临床预防和治疗侵袭真菌感染的

18、实用策略临床预防和治疗侵袭真菌感染的实用策略临床预防和治疗侵袭真菌感染的实用策略临床预防和治疗侵袭真菌感染的实用策略第三十一页，本课件共有48页经经验验性性抗抗真真菌菌治治疗疗的的定定义义 粒缺发热患者经广谱抗生素治疗粒缺发热患者经广谱抗生素治疗4天以上天以上无效或起初有效但无效或起初有效但35 d后再出现发热，在后再出现发热，在积极寻找病因的同时，经验性应用抗真菌积极寻找病因的同时，经验性应用抗真菌治疗。治疗。也也可能是产生耐药菌株。可能是产生耐药菌株。Clinical Infectious Diseases 2008;46:32760第三十二页，本课件共有48页为为何何需需要要经经验验性性

19、抗抗真真菌菌治治疗疗？真菌真菌诊断技术的缺陷，使得许多感染确诊诊断技术的缺陷，使得许多感染确诊过迟，或仅在尸检中得以证实过迟，或仅在尸检中得以证实第三十三页，本课件共有48页早期经验性抗真菌治疗可极大改善患者预后早期经验性抗真菌治疗可极大改善患者预后1212小时后平均死亡率为小时后平均死亡率为小时后平均死亡率为小时后平均死亡率为33.1%33.1%院内死亡率院内死亡率院内死亡率院内死亡率(%)(%)*自首次阳性血培养的采集血标本后开始计。自首次阳性血培养的采集血标本后开始计。自首次阳性血培养的采集血标本后开始计。自首次阳性血培养的采集血标本后开始计。P=0.169 P=0.169一项自一项自一

20、项自一项自20012001年年年年1 1月至月至月至月至20042004年年年年1212月对月对月对月对157157例念珠菌血症感染患者进行的回顾性队列研究，比较分析开始抗真菌治疗例念珠菌血症感染患者进行的回顾性队列研究，比较分析开始抗真菌治疗例念珠菌血症感染患者进行的回顾性队列研究，比较分析开始抗真菌治疗例念珠菌血症感染患者进行的回顾性队列研究，比较分析开始抗真菌治疗的时间与患者死亡率之间的关系。的时间与患者死亡率之间的关系。的时间与患者死亡率之间的关系。的时间与患者死亡率之间的关系。2.Morrell M et al.antimicrob Agents Chemother.2005;49:

21、3640-3645.2.Morrell M et al.antimicrob Agents Chemother.2005;49:3640-3645.1212小时小时小时小时*内即开始抗真菌治疗，院内死亡率仅为内即开始抗真菌治疗，院内死亡率仅为内即开始抗真菌治疗，院内死亡率仅为内即开始抗真菌治疗，院内死亡率仅为11%11%超过超过超过超过1212小时开始抗真菌治疗，院内死亡率可达小时开始抗真菌治疗，院内死亡率可达小时开始抗真菌治疗，院内死亡率可达小时开始抗真菌治疗，院内死亡率可达33%33%第三十四页，本课件共有48页（一）侵袭性真菌感染的主要高危因素（一）侵袭性真菌感染的主要高危因素（1）多部

22、位念珠菌定植多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植长时间激素治疗长时间激素治疗长时间激素治疗长时间激素治疗多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭*COPDCOPD血液恶性肿瘤患者血液恶性肿瘤患者血液恶性肿瘤患者血液恶性肿瘤患者广谱抗生素的使用广谱抗生素的使用广谱抗生素的使用广谱抗生素的使用外科手术外科手术外科手术外科手术糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管Ostrosky-Zeichner L et al.Crit Care Med.2006;34:857-863.Ostrosky-Zeichner L et al.Crit Ca

23、re Med.2006;34:857-863.Meersseman W et al.Clin Infect Dis.2007;45:20516Meersseman W et al.Clin Infect Dis.2007;45:20516曲霉感染的高危因素曲霉感染的高危因素曲霉感染的高危因素曲霉感染的高危因素曲霉曲霉曲霉曲霉/念珠菌感染念珠菌感染念珠菌感染念珠菌感染的高危因素的高危因素的高危因素的高危因素念珠菌感染的高危因素念珠菌感染的高危因素念珠菌感染的高危因素念珠菌感染的高危因素*包括肝，肾，心脏功能衰竭包括肝，肾，心脏功能衰竭包括肝，肾，心脏功能衰竭包括肝，肾，心脏功能衰竭严重粒细胞缺乏

24、严重粒细胞缺乏严重粒细胞缺乏严重粒细胞缺乏免疫功能低下的患者免疫功能低下的患者免疫功能低下的患者免疫功能低下的患者移植患者移植患者移植患者移植患者入住入住入住入住ICUICU多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植广谱抗生素的使用广谱抗生素的使用广谱抗生素的使用广谱抗生素的使用外科手术外科手术外科手术外科手术糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管严重粒细胞缺严重粒细胞缺乏乏乏乏免疫功能低下的患者免疫功能低下的患者移植患者移植患者入住入住ICU第三十五页，本课件共有48页真菌感染的可能临床表现真菌感染的可能临床表现ClinicalInfe

25、ctiousDiseases2004;39:S3843第三十六页，本课件共有48页随着抗真菌治疗药物的广泛应用，深部真随着抗真菌治疗药物的广泛应用，深部真菌感染的菌种也有菌感染的菌种也有变迁变迁：念珠菌念珠菌的比例有所的比例有所下降下降，在念珠菌属里白色念珠，在念珠菌属里白色念珠菌亦有所减少菌亦有所减少;曲霉菌和隐球菌曲霉菌和隐球菌的比例大大的比例大大升高升高;耐药真菌耐药真菌的比例亦明显的比例亦明显升高升高 第三十七页，本课件共有48页确定初始治疗方案确定初始治疗方案 经验性抗真菌治疗药物的初始选择：经验性抗真菌治疗药物的初始选择：应该了解患者应该了解患者是否是否用氟康唑或伊曲康唑作为化用氟

26、康唑或伊曲康唑作为化疗的真菌预防性治疗（产生耐药性念珠菌感染，疗的真菌预防性治疗（产生耐药性念珠菌感染，例如光滑念珠菌或克柔念珠菌感染机会增多），例如光滑念珠菌或克柔念珠菌感染机会增多），该情况对首次经验性抗真菌治疗选择甚为重要；该情况对首次经验性抗真菌治疗选择甚为重要；原则：兼顾酵母样菌和霉菌原则：兼顾酵母样菌和霉菌 ！Gilbert DN et al.The Sanford guide to Antimicrobial Therapy.2008.Gilbert DN et al.The Sanford guide to Antimicrobial Therapy.2008.第三十八页，本课

27、件共有48页Antifungal Therapy:The Last 50 YearsAntifungal Therapy:The Last 50 Years024681012141618195019551960196519701975198019851990199520002005ABCDL-AmBABLCTerbinafine#of drugsNystatinAmphotericin BGriseofulvin5-FCMiconazoleKetoconazoleYearFluconazoleItraconazoleCaspofunginVoriconazoleMicafunginAnidul

28、afunginPosaconazole2006第三十九页，本课件共有48页两性霉素两性霉素B 及其含脂制剂及其含脂制剂 两性霉素两性霉素B属属多烯类多烯类抗真菌药，广谱，疗效肯定抗真菌药，广谱，疗效肯定(几乎几乎所有深部真菌所有深部真菌)，但毒性大。含脂制剂毒性降低，价格昂，但毒性大。含脂制剂毒性降低，价格昂贵。贵。临床上可用于曲霉菌、念珠菌、隐球菌、毛霉菌和组织临床上可用于曲霉菌、念珠菌、隐球菌、毛霉菌和组织胞浆菌感染胞浆菌感染;静脉给药每天静脉给药每天0.51 mgkg，开始以，开始以15 mg/d小剂量给小剂量给药，每日或隔日增加药，每日或隔日增加5 mg，注意滴注时间不短于，注意滴注时

29、间不短于6小小时和避光。含脂制剂的推荐剂量为时和避光。含脂制剂的推荐剂量为35 mg/kg，也主，也主张小剂量开始逐渐增加。张小剂量开始逐渐增加。第四十页，本课件共有48页氟康唑氟康唑(fluconazole)三唑类三唑类抗真菌药，抗菌谱窄，对曲霉菌无效抗真菌药，抗菌谱窄，对曲霉菌无效,对酵母和对酵母和双相真菌好双相真菌好,其中对白念株菌和新生隐球菌效最佳，其中对白念株菌和新生隐球菌效最佳，但对非白念珠菌耐药率升高但对非白念珠菌耐药率升高,如对克柔如对克柔,光滑念珠菌效光滑念珠菌效果差。耐受性好果差。耐受性好,毒性低毒性低,可穿透血脑屏障可穿透血脑屏障,可透入眼球。可透入眼球。临床上主要用于预

30、防和治疗白色念珠菌感染临床上主要用于预防和治疗白色念珠菌感染,对隐球对隐球菌也有效。治疗侵袭性念珠菌感染的常用剂量为第菌也有效。治疗侵袭性念珠菌感染的常用剂量为第1天天800 mg,随后每天随后每天400 mg;治疗隐球菌的剂量为每日治疗隐球菌的剂量为每日8001200 mg。第四十一页，本课件共有48页伊曲康唑伊曲康唑(itraconazole)三唑类三唑类抗真菌药，抗菌谱广，对曲霉有效抗真菌药，抗菌谱广，对曲霉有效,但对毛霉但对毛霉菌无效。耐受性好菌无效。耐受性好,其口服溶液制剂生物利用度高。其口服溶液制剂生物利用度高。比比口口服胶囊效果好。服胶囊效果好。临床上可用于曲霉菌、念珠菌、隐球菌

31、和组织胞浆临床上可用于曲霉菌、念珠菌、隐球菌和组织胞浆菌感染。推荐剂量为第菌感染。推荐剂量为第1、2天天200 mg次，次，2次次/天，天，静脉滴注静脉滴注;第第314天天200 mg静滴，静滴，1次次/天，滴注时间不天，滴注时间不少于少于1小时，其后口服溶液小时，其后口服溶液200 mg,2次次/天。天。第四十二页，本课件共有48页伏立康唑伏立康唑(voriconazole)第二代三唑类第二代三唑类抗真菌药抗真菌药,口服生物利用度可达口服生物利用度可达90%,经肝脏代谢经肝脏代谢,不不能经透析清除。体内分布广能经透析清除。体内分布广,组织中浓度组织中浓度血浆浓度，在脑组血浆浓度，在脑组织中也

32、可达有效浓度。织中也可达有效浓度。临床上可用于治疗侵袭性曲霉菌病、临床上可用于治疗侵袭性曲霉菌病、念珠菌病念珠菌病(包括氟康唑耐药菌包括氟康唑耐药菌株引起的感染株引起的感染)、镰刀霉引起的感染。、镰刀霉引起的感染。推荐用法：第一个推荐用法：第一个24小时给负荷量，静滴注，每日小时给负荷量，静滴注，每日2次，每次次，每次6 mg/kg；口服每日；口服每日2次，体重次，体重40 kg者者400mg/次，次，40 kg者者200 mg/次，次，40 kg者者100 mg/次。次。第四十三页，本课件共有48页卡泊芬净卡泊芬净(caspofungin)棘球白素类棘球白素类抗真菌，对白念珠菌抗真菌，对白念

33、珠菌(包括包括Flu-R)、热带、热带、克柔、光滑作用强克柔、光滑作用强;对曲菌属、肺孢子菌具有抑菌作对曲菌属、肺孢子菌具有抑菌作用用;对隐球菌属、镰刀菌、毛孢子菌、接合菌无效对隐球菌属、镰刀菌、毛孢子菌、接合菌无效（毛（毛霉菌）霉菌）。与其他抗真菌药无交叉耐药。与其他抗真菌药无交叉耐药。临床上用于侵袭性临床上用于侵袭性念珠菌病念珠菌病、念珠菌血症和侵袭性、念珠菌血症和侵袭性曲霉菌病。首日负荷剂量为曲霉菌病。首日负荷剂量为70 mg,第第2天标准计量天标准计量50mg次，每日次，每日1次，缓慢静滴次，缓慢静滴1小时，不需要前驱给小时，不需要前驱给药，在许多病例中药，在许多病例中均不需调整剂量均

34、不需调整剂量(如肾功能不全和老如肾功能不全和老年人年人)。第四十四页，本课件共有48页小小 结结 1.1.真菌感染的高危因素；真菌感染的高危因素；2.2.晕轮征、公牛眼征、不明原因出血量增加晕轮征、公牛眼征、不明原因出血量增加以及正规抗细菌感染治疗以及正规抗细菌感染治疗45天无效或开天无效或开始有效始有效35天后体温再度升高天后体温再度升高，等等；，等等；3.改变诊断观念是成功诊治改变诊断观念是成功诊治IFI的核心环节；的核心环节；4.4.经验性抗真菌治疗经验性抗真菌治疗是临床控制真菌感染，是临床控制真菌感染，降低重症患者死亡率的重要措施。降低重症患者死亡率的重要措施。第四十五页，本课件共有4

35、8页第四十六页，本课件共有48页课堂补充肺部X/CT显示球形占位，可提示肿瘤、结核球、真菌球（诊断中常被忽略，应该引起重视）。插管相关感染应该先进行拔管后进行用药。5-FC不单独用于真菌治疗。鹅口疮鹅口疮鹅口疮是由白色念珠菌引起的口腔黏膜炎症，又称口腔念珠菌病，是婴幼儿常见的口腔炎，尤其在新生儿期该病较为常见。白色念珠菌在健康人皮肤上、肠道、阴道寄生。多由于乳具消毒不严，乳母奶头不洁或喂奶者手指污染所致；也可在出生时经产道感染；或见于腹泻、使用广谱抗菌素、肾上腺皮质激素的患儿。口腔两侧黏膜或舌头上有时会出现状似奶块的白色片状物，而且不易去除。第四十七页，本课件共有48页感感谢谢大大家家观观看看第四十八页，本课件共有48页