肺栓塞 (2)精选课件.ppt

《肺栓塞 (2)精选课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺栓塞 (2)精选课件.ppt（74页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、关于肺栓塞(2)1第一页，本课件共有74页2一、发病情况一、发病情况肺肺栓栓塞塞(pulmonary(pulmonary embolism)embolism)：肺肺动动脉脉或或肺肺动动脉脉某某一一分分枝枝被被血血栓栓或或栓栓子子堵堵塞塞而而引引起起的的病病理理过过程程，是许多疾病一种严重并发症。是许多疾病一种严重并发症。肺肺梗梗死死：栓栓塞塞后后肺肺组组织织产产生生严严重重的的血血供供障障碍碍，发发生坏死。生坏死。发发病病概概况况：国国外外发发病病率率高高。(美美国国每每年年约约 70 万万人人患患肺肺栓栓塞塞，每每年年死死于于肺肺栓栓塞塞者者约约占占死死亡亡人人数数的的 10 15，在临床死

2、亡原因中，在临床死亡原因中，肺栓塞居第三位肺栓塞居第三位)。北京协和医院肺栓塞的尸检检出率：北京协和医院肺栓塞的尸检检出率：3 3，日本在日本在 19721972年肺栓塞的死检率：年肺栓塞的死检率：1.51.5。第二页，本课件共有74页3二、基础疾病二、基础疾病1.1.高高龄龄：50506565岁岁发发病病率率最最高高，9090致致命命肺肺栓塞在栓塞在 50 50 岁以上。岁以上。2.2.心心脏脏病病：重重要要危危险险因因素素、见见于于心心房房纤纤颤颤合合并并心心力力衰衰竭竭。风风心心病病，动动脉脉硬硬化化性性心心脏脏病病易易发发生肺栓塞。生肺栓塞。3.3.肥肥胖胖：体体重重超超过过相相应应的

3、的标标准准值值时时，血血栓栓栓栓塞性疾病的发生率较高。塞性疾病的发生率较高。4.4.肿肿瘤瘤：癌癌症症发发生生肺肺栓栓塞塞危危险险较较大大。肺肺，胰胰腺腺，消消化化道道和和生生殖殖系系统统的的肿肿瘤瘤易易合合并并肺肺栓栓塞塞。与肿瘤细胞产生激活凝血系统的物质有关。与肿瘤细胞产生激活凝血系统的物质有关。第三页，本课件共有74页45.5.妊妊娠娠与与分分娩娩：孕孕妇妇血血栓栓性性疾疾病病发发生生率率比比同同龄妇女要高，第三胎和多胎孕妇易患血栓症。龄妇女要高，第三胎和多胎孕妇易患血栓症。6.6.长长期期卧卧床床：术术后后、创创伤伤、偏偏瘫瘫等等，可可引引起起血流循环减慢，为静脉血栓的形成创造条件。血

4、流循环减慢，为静脉血栓的形成创造条件。7.7.药药物物：口口服服避避孕孕药药可可诱诱发发凝凝血血因因子子、血血小小板板、纤纤维维蛋蛋白白溶溶解解系系统统和和血血浆浆脂脂蛋蛋白白的的改改变变，因而也易发生血栓，进而造成肺栓塞。因而也易发生血栓，进而造成肺栓塞。8.8.深深静静脉脉血血栓栓：大大多多数数肺肺栓栓塞塞的的栓栓子子来来源源于于下肢深部静脉血栓。下肢深部静脉血栓。9.9.免免疫疫系系统统异异常常：抗抗心心磷磷脂脂抗抗体体（ACA)ACA)是是一一种种可可用用心心磷磷脂脂作作为为抗抗原原来来进进行行免免疫疫测测定定的的一一种抗体。种抗体。ACAACA的存在，常伴有血栓形成的倾向。的存在，常

5、伴有血栓形成的倾向。第四页，本课件共有74页5肺栓塞的先兆肺栓塞的先兆因素：因素：1.1.静脉血瘀滞静脉血瘀滞2.2.高凝状态高凝状态3.3.术后或分术后或分娩后娩后第五页，本课件共有74页6三、栓子的来源和性质三、栓子的来源和性质(1)(1)深深静静脉脉血血栓栓：髂髂外外静静脉脉、股股静静脉脉、深深股股静静脉脉、静静脉脉、其其次次为为生生殖殖腺腺静静脉脉（卵卵巢巢或或睾睾丸丸静静脉脉）、子子宫宫静静脉脉、盆盆腔腔静静脉脉丛丛、大大隐隐静静脉脉等；等；(2)(2)右心房或右心室血栓右心房或右心室血栓；(3)3)感染性病灶；感染性病灶；(4)(4)肿瘤：瘤栓；肿瘤：瘤栓；(5)(5)脂肪栓：下肢

6、长骨骨折所致多见；脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见；(6)(6)羊水栓；羊水栓；(7)(7)空气栓。空气栓。第六页，本课件共有74页7栓子大多数来自下肢和盆腔的深静脉，栓子大多数来自下肢和盆腔的深静脉，来自下肢静脉占来自下肢静脉占 7979。血栓尾部漂浮在血流中，静脉内压发血栓尾部漂浮在血流中，静脉内压发生急剧变化或静脉血流量明显增加生急剧变化或静脉血流量明显增加（用力大便、长期卧床后突然活动）（用力大便、长期卧床后突然活动）均可造成血栓脱落。均可造成血栓脱落。血栓脱落后迅速通过大静脉和右心，血栓脱落后迅速通过大静脉和右心，阻塞肺动脉，造成肺栓塞。阻塞肺动脉，造成肺栓塞。栓子以栓子以血栓栓塞血栓栓

7、塞多见多见(82(82），），瘤栓瘤栓（1313），），脂肪栓脂肪栓（3 3），），羊水栓羊水栓（1 1）。第七页，本课件共有74页8肺栓塞血栓的常见肺栓塞血栓的常见来源来源：髂外静脉、：髂外静脉、股静脉、深股静股静脉、深股静脉、膕静脉、后脉、膕静脉、后胫静脉、腓腸肌胫静脉、腓腸肌静脉丛；静脉丛；肺栓塞栓子的少见肺栓塞栓子的少见来源来源：右心、生：右心、生殖腺静脉殖腺静脉(卵巢或卵巢或睾丸静脉睾丸静脉)、子宫、子宫静脉、盆腔静脉静脉、盆腔静脉丛、股外旋静脉丛、股外旋静脉(来自髋部来自髋部)、大、大隐静脉、小隐静隐静脉、小隐静脉脉。第八页，本课件共有74页9四、发病机理四、发病机理1856185

8、6年年VirchowVirchow指指出出：血血流流的的瘀瘀滞滞、血血管管壁壁的的损伤及高凝状态是发生静脉血栓的重要因素。损伤及高凝状态是发生静脉血栓的重要因素。1.1.血血流流的的瘀瘀滞滞：久久病病卧卧床床、下下肢肢静静脉脉曲曲张张、肥肥胖胖、休休克克、充充血血性性心心衰衰，历历时时较较长长的的腹腹腔腔和盆腔手术。和盆腔手术。2.2.静静脉脉血血管管壁壁的的损损伤伤：股股静静脉脉穿穿刺刺及及插插管管、肿肿瘤瘤、烧烧伤伤、糖糖尿尿病病等等，血血管管壁壁损损伤伤时时，导导致血管内皮细胞损伤，促使凝血和血栓形成。致血管内皮细胞损伤，促使凝血和血栓形成。3.3.高高凝凝状状态态：恶恶性性肿肿瘤瘤、真

9、真性性红红细细胞胞增增多多、高高胱胱胺胺酸酸尿尿、败败血血症症、感感染染性性心心内内膜膜炎炎及及口口服服避避孕孕药药。胰胰腺腺癌癌有有最最高高的的深深静静脉脉血血栓栓，DVTDVT可为恶性肿瘤的预兆。可为恶性肿瘤的预兆。第九页，本课件共有74页10五、病理和病理生理学五、病理和病理生理学（一一）病病理理改改变变：肺肺栓栓塞塞常常见见为为多多发发及及双双侧侧性性的的，下下肺肺多多于于上上肺肺，好好发发于于右右下下叶叶肺肺，约约达达8585。栓栓子子可可从从几几毫毫米米至至数数十十厘厘米米，按按栓栓子子的的大大小和阻塞部位可分为：小和阻塞部位可分为：(1)(1)急急性性巨巨大大肺肺栓栓塞塞：急急性

10、性发发作作，起起病病过过程程为为几几小小时时到到 24 24 小小时时，肺肺动动脉脉干干被被栓栓子子阻阻塞塞达达 50%50%，相相当当于于两两个个或或两两个个以以上上的的肺肺叶叶动动脉脉被被阻阻塞。塞。当当栓栓子子完完全全阻阻塞塞肺肺动动脉脉或或其其主主要要分分枝枝时时，也也称称骑跨型栓塞骑跨型栓塞。第十页，本课件共有74页11(2)(2)急急性性次次巨巨大大肺肺栓栓塞塞：不不到到两两个个肺肺叶叶动动脉脉受阻。受阻。(3)(3)中中等等肺肺栓栓塞塞：主主肺肺段段和和亚亚肺肺段段动动脉脉栓栓塞塞。(4)(4)小小肺肺动动脉脉栓栓塞塞：肺肺亚亚段段动动脉脉及及其其分分枝枝栓栓塞。塞。当当肺肺动动

11、脉脉主主要要分分枝枝受受阻阻时时，肺肺动动脉脉即即扩扩张张，右右心心室室急急剧剧扩扩大大，静静脉脉回回流流受受阻阻，产产生生右右心心衰衰竭竭的的病病理理表表现现。若若能能及及时时去去除除肺肺动动脉脉的的阻阻塞，仍可恢复正常。塞，仍可恢复正常。如如未未得得到到正正确确治治疗疗，并并反反复复发发生生肺肺栓栓塞塞，肺肺血血管管进进行行性性闭闭塞塞至至肺肺动动脉脉高高压压(慢慢性性血血栓栓栓栓塞塞性肺动脉高压性肺动脉高压)，继而出现慢性肺原性心脏病。继而出现慢性肺原性心脏病。第十一页，本课件共有74页15（三）肺栓塞与肺梗死的区别（三）肺栓塞与肺梗死的区别肺肺梗梗死死(pulmonary(pulmon

12、ary infarction)infarction)：指指肺肺组组织织因因肺肺动动脉脉血血流流灌灌注注和和/或或静静脉脉流流出出受受损损，导导致致局局部部组组织织缺缺血血、坏坏死死。这这种种血血管管障障碍碍的的病病理理基基础础为血栓或栓子。为血栓或栓子。肺肺栓栓塞塞(pulmonary(pulmonary embolism)embolism)：指指血血栓栓或或栓栓子子阻阻塞塞肺肺动动脉脉或或肺肺动动脉脉分分支支所所造造成成的的病病理理过过程程、因而肺血管床发生栓塞。因而肺血管床发生栓塞。第十五页，本课件共有74页16血栓阻塞肺动脉血栓阻塞肺动脉(肺栓塞肺栓塞)，导致远端肺组织坏死，导致远端肺组

13、织坏死(肺梗死肺梗死)第十六页，本课件共有74页17肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血第十七页，本课件共有74页18肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生血性肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。第十八页，本课件共有74页19肺肺栓栓塞塞后后肺肺实实质质发发生生坏坏死死，形形成成肺肺梗梗死死；但但可以只有肺栓塞存在，而无肺梗死。可以只有肺栓塞存在，而无肺梗死。10101515的的肺肺栓栓塞塞患患者者产产生生肺肺梗梗死死。无无心心肺肺疾病的患者，肺栓塞后，很少产生疾病

14、的患者，肺栓塞后，很少产生肺梗死肺梗死。原因：原因：肺肺组组织织的的供供氧氧来来自自三三方方面面：肺肺动动脉脉系系统统、支支气气管管动动脉脉系系统统及及局局部部肺肺野野的的气气道道。当当支支气气管管动动脉脉和和/或或气气道道受受累累及及时时才才发发生生肺肺梗梗死死，但但有有慢慢性性肺肺部部疾疾病病、心心力力衰衰竭竭、休休克克或或恶恶性性肿肿瘤瘤时时，即即使使小小的的栓栓子子也也易易发发生生肺肺梗梗死死。另另外外与与肺血管栓塞的程度及速度也有关。肺血管栓塞的程度及速度也有关。第十九页，本课件共有74页20六、临床表现六、临床表现（一）症状（一）症状1.1.呼吸困难及气短呼吸困难及气短：最重要症状

15、，可伴紫绀。：最重要症状，可伴紫绀。呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关。呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长。栓塞较小时，只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟栓塞较小时，只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟反复发生小栓塞，可多次发生突发的呼吸困难。反复发生小栓塞，可多次发生突发的呼吸困难。*呼吸困难特征是浅而速，呼吸困难特征是浅而速，R 40R 405050次次/分。分。2.2.胸痛胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室缺血所致。胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室缺

16、血所致。冠状动脉供血不足，也常可发生心肌梗塞样疼痛。冠状动脉供血不足，也常可发生心肌梗塞样疼痛。栓栓塞塞部部位位附附近近的的胸胸膜膜有有纤纤维维素素性性炎炎症症，产产生生呼呼吸吸有有关关的胸膜性疼痛的胸膜性疼痛第二十页，本课件共有74页213.3.晕晕厥厥：提提示示有有大大的的肺肺栓栓塞塞存存在在，发发作作时时均均可可伴脑供血不足。应与中枢神经系统疾病鉴别。伴脑供血不足。应与中枢神经系统疾病鉴别。4.4.咯咯血血：肺肺梗梗死死或或充充血血性性肺肺不不张张时时，可可有有咯咯血血，均为小量咯血，每次数口到均为小量咯血，每次数口到202030 ml30 ml。5.5.休休克克：1010可可发发生生休

17、休克克，均均为为巨巨大大栓栓塞塞，伴伴肺肺动动脉脉反反射射性性痉痉挛挛，心心输输出出量量急急骤骤下下降降，血血压压下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。6.6.其其它它：室室上上性性心心动动过过速速、充充血血性性心心力力衰衰竭竭突突然然发发作作或或加加重重。慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺部部疾疾病病恶恶化化，过过渡通气等。渡通气等。第二十一页，本课件共有74页22巨巨大大肺肺栓栓塞塞，常常于于手手术术后后活活动动或或大大便便用用力力时时发发生：生：*患患者者突突然然发发生生晕晕厥厥、或或重重度度呼呼吸吸困困难难，伴伴紫紫绀绀、休休克克、大大汗汗淋淋漓漓、

18、四四肢肢厥厥冷冷、甚甚至至室室颤颤或或心脏骤停，可突然死亡。心脏骤停，可突然死亡。*原原有有心心肺肺疾疾病病代代偿偿功功能能很很差差时时，可可产产生生晕晕厥厥及高血压。及高血压。*并并发发肺肺梗梗死死时时有有发发热热、胸胸痛痛、咯咯血血、黄黄痰痰及及胸腔积液。胸腔积液。*如如反反复复发发作作或或多多发发性性小小栓栓子子散散在在两两肺肺时时，引引起起肺肺动动脉脉高高压压，活活动动后后气气短短、乏乏力力，晚晚期期可可出出现右心衰竭。现右心衰竭。第二十二页，本课件共有74页23肺部多发性小血肺部多发性小血栓的临床表现栓的临床表现1.突然发生的呼突然发生的呼吸困难吸困难2.肺部听诊可正肺部听诊可正常和

19、有少数湿常和有少数湿啰音啰音3.肺动脉造影：肺动脉造影：小血栓小血栓4.通气扫描正常；通气扫描正常；灌注扫描示右肺灌注扫描示右肺缺损缺损5.胸片常正常，胸片常正常，右膈明显升高右膈明显升高(因肺不张因肺不张)第二十三页，本课件共有74页24巨大肺栓塞巨大肺栓塞1.1.骑跨型血栓完全骑跨型血栓完全阻塞左右肺动脉阻塞左右肺动脉2.2.胸片示右下肺动胸片示右下肺动脉增宽，肺动脉脉增宽，肺动脉段突出段突出3.ECG3.ECG示：示：S1Q3T3S1Q3T3第二十四页，本课件共有74页25肺梗死的临床表现肺梗死的临床表现：1.左下肺肺梗死：左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出；肺梗死部位有滲出；2.阻塞血管的

20、血栓阻塞血管的血栓3.胸片示左肋膈角胸片示左肋膈角契形阴影契形阴影4.胸膜疼痛，患者胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有不能呼吸，可伴有咯血咯血。第二十五页，本课件共有74页26肺栓塞的慢性效应肺栓塞的慢性效应胸片胸片：肺心病表现：肺心病表现右心室扩张和肥厚右心室扩张和肥厚肺动脉内血栓机化肺动脉内血栓机化肺栓塞栓子机化造肺栓塞栓子机化造成肺动脉内斑块、成肺动脉内斑块、索条、网状变化索条、网状变化ECG 示：右心室肥示：右心室肥厚，心电轴右偏厚，心电轴右偏第二十六页，本课件共有74页27（二）体征（二）体征1.1.肺部体征肺部体征：*肺肺栓栓塞塞后后因因肺肺不不张张、心心力力衰衰竭竭、肺肺泡泡表表面面

21、活活性性物物质质丧丧失失致致肺肺不不张张及及肺肺毛毛细细血血管管渗渗透透性性改改变变，可闻及细湿罗音。可闻及细湿罗音。*神神经经反反射射及及介介质质作作用用可可引引起起小小支支气气管管的的痉痉挛挛，间质水肿等，肺部出现哮鸣音。间质水肿等，肺部出现哮鸣音。*有有胸胸腔腔积积液液，或或闻闻及及胸胸膜膜摩摩擦擦音音时时，提提示示有有肺梗塞。肺梗塞。*偶偶可可听听到到一一连连续续的的、或或收收缩缩期期血血管管杂杂音音，且且吸吸气气期期增增强强，系系因因血血流流通通过过狭狭窄窄的的栓栓塞塞部部位位引引起喘流所致，也可发生于栓子开始溶解时。起喘流所致，也可发生于栓子开始溶解时。第二十七页，本课件共有74页

22、282.2.心心脏脏体体征征：心心动动过过速速往往往往是是肺肺栓栓塞塞的的唯唯一一及及持持续续的的体体征征。大大块块肺肺栓栓塞塞时时，于于胸胸骨骨左左缘缘有有右右心心室室奔奔马马律律、三三尖尖瓣瓣关关闭闭不不全全杂杂音音，吸吸气气时时增增强强。心心界界向向右右扩扩大大。肺肺动动脉脉瓣瓣区区第第二二音音亢亢进进及及分裂。分裂。3.3.下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓：诊断肺栓塞的特征。：诊断肺栓塞的特征。*血栓以股静脉、髂静脉和膕静脉多见。血栓以股静脉、髂静脉和膕静脉多见。*局局部部有有疼疼痛痛，站站立立或或行行走走时时明明显显加加重重，患患肢肢肿肿涨涨，腓腓肠肠肌肌、膕膕部部及及腹腹股股沟沟内内侧

23、侧可可有有压压痛痛。*Homan 氏氏征征阳阳性性（即即伸伸直直患患肢肢，将将踝踝关关节节急急速速背曲，可引起腓肠肌疼痛）。背曲，可引起腓肠肌疼痛）。*血血栓栓延延伸伸到到股股、髂髂静静脉脉时时，疼疼痛痛加加重重，伴伴凹凹陷陷性水肿，股静脉处可及一条有压痛的束状物。性水肿，股静脉处可及一条有压痛的束状物。第二十八页，本课件共有74页29下肢深静脉血栓形下肢深静脉血栓形成的临床表现：成的临床表现：下肢局部有疼痛，站立下肢局部有疼痛，站立或行走时明显加重，或行走时明显加重，患肢肿涨，腓肠肌、患肢肿涨，腓肠肌、膕部及腹股沟内侧可膕部及腹股沟内侧可有压痛。有压痛。Homan 氏征阳性（即伸氏征阳性（即

24、伸直患肢，将踝关节急直患肢，将踝关节急速背曲，可引起腓肠速背曲，可引起腓肠肌疼痛）。肌疼痛）。腓肠肌部位肿胀比对腓肠肌部位肿胀比对侧超过侧超过 3 cm（测定（测定部位于胫骨粗隆下部位于胫骨粗隆下 10 cm）第二十九页，本课件共有74页30下肢静脉造影是测下肢静脉造影是测定下肢定下肢 DVT的最的最精确方法，精确方法，CV可显示静脉阻塞可显示静脉阻塞的部位，范围及的部位，范围及侧枝循环等，侧枝循环等，患者如不能进行患者如不能进行DVT 无创性检查无创性检查(DUS 等等)，或作，或作了这些检查后仍了这些检查后仍难以诊断时，则难以诊断时，则应作应作 CV。CV 对对 DVT 诊断的诊断的灵敏度

25、和特异性灵敏度和特异性最高最高。第三十页，本课件共有74页33七、实验室检查七、实验室检查（一一）一一般般项项目目：白白细细胞胞、血血沉沉、乳乳酸酸脱脱氢氢酶酶、CPKCPK、SGOTSGOT、胆胆红红素素升升高高，但但无无特特异异性性。心心肌肌酶酶谱谱增增高高，可可鉴鉴别别肺栓塞与急性心肌梗死。肺栓塞与急性心肌梗死。（二）动脉血气分析及肺功能（二）动脉血气分析及肺功能1.1.血血气气分分析析：低低氧氧血血症症。PaOPaO2 2平平均均为为 62 62 mm mm HgHg。PaOPaO2 2无无特异性。特异性。2.2.生生理理死死腔腔增增大大：死死腔腔气气/潮潮气气量量比比值值 (VD/V

26、T)(VD/VT)在在栓栓塞塞时时增增高高。当当患患者者无无限限制制性性或或阻阻塞塞性性通通气气障障碍碍时时，VD/VT VD/VT 4040，提提示示肺肺栓栓塞塞可可能能。VD/VT VD/VT 15mm15mm，则诊断意义更大。，则诊断意义更大。*扩扩张张现现象象在在发发病病后后2424小小时时出出现现，2 23 3天天达达最最大大值值，持持续续1 12 2周。周。*另另一一征征象象是是外外围围的的肺肺纹纹理理突突然然变变纤纤细细，或或突突然然终终止止，如如残残根根样样。如如主主肺肺动动脉脉呈呈“鼠鼠尾尾”状状，则则提提示示肺肺动动脉脉内内有有机机化的栓子存在化的栓子存在。第三十八页，本课

27、件共有74页395.5.心心脏脏改改变变：右右侧侧心心影影扩扩大大，伴伴上上腔腔静静脉脉及及奇静脉增宽。奇静脉增宽。6.6.一一侧侧或或双双侧侧横横膈膈抬抬高高及及胸胸膜膜反反应应；肺肺栓栓塞塞后后患患侧侧膈膈肌肌固固定定和和升升高高，胸胸膜膜增增厚厚、粘粘连连、或少量胸水；有时有盘状肺不张。或少量胸水；有时有盘状肺不张。7.7.特异性特异性 X X 线表现线表现：Hamptons Hamptons 驼驼峰峰征征：即即肺肺内内实实变变的的致致密密区区呈呈圆顶状，顶部指向肺门，常位于下肺肋膈角区。圆顶状，顶部指向肺门，常位于下肺肋膈角区。WestermarksWestermarks征征：栓栓塞塞

28、近近侧侧肺肺血血管管扩扩张张，而而远侧肺血管纹理缺如。远侧肺血管纹理缺如。第三十九页，本课件共有74页41肺栓塞后胸部肺栓塞后胸部 X 线片：线片：示右心缘旁契形示右心缘旁契形阴影阴影*患者，男患者，男 36 36 岁，岁，下肢外伤后发生下肢外伤后发生深静脉血栓，数深静脉血栓，数周后出现胸痛、周后出现胸痛、呼吸困难、咯血呼吸困难、咯血。第四十一页，本课件共有74页42肺栓塞后肺栓塞后CT示多发契形阴影，尖端指向肺门示多发契形阴影，尖端指向肺门第四十二页，本课件共有74页44（七）肺通气及灌注（七）肺通气及灌注(V/Q)(V/Q)显像，有三种类型显像，有三种类型；1.Vn/Qn1.Vn/Qn:通

29、气灌注均正常，除外肺栓塞。通气灌注均正常，除外肺栓塞。2.2.Vn/QoVn/Qo:通通气气正正常常伴伴肺肺段段或或肺肺叶叶的的灌灌注注缺缺损，如结合典型临床症状，可确诊肺栓塞。损，如结合典型临床症状，可确诊肺栓塞。3.3.Vo/QoVo/Qo:部部分分肺肺的的通通气气及及灌灌注注缺缺损损或或两两者者缺缺损损不不匹匹配配，不不能能诊诊断断肺肺栓栓塞塞，因因任任何何肺肺实实质质病病变变，如如肺肺炎炎都都可可为为这这种种类类型型，必必要要时时作作肺动脉造影。肺动脉造影。第四十四页，本课件共有74页46肺栓塞肺栓塞后肺灌后肺灌注扫描注扫描右肺有明右肺有明显的灌显的灌注缺损注缺损第四十六页，本课件共有

30、74页47肺栓塞后肺栓塞后肺通气扫肺通气扫描示正常描示正常第四十七页，本课件共有74页50八、八、肺栓塞的诊断和鉴别诊断肺栓塞的诊断和鉴别诊断（一）重视发生肺栓塞的可能情况（一）重视发生肺栓塞的可能情况：（1 1）肺肺栓栓塞塞的的危危险险因因素素：手手术术、分分娩娩、骨骨折折、长长期期卧卧床床、肿肿瘤瘤、心心脏脏病病(合合并并房房颤颤)、肥肥胖胖及及下下肢肢深深静静脉脉炎等。下肢无力、静脉曲张、不对称性下肢浮肿；炎等。下肢无力、静脉曲张、不对称性下肢浮肿；（2 2）警警惕惕原原有有疾疾病病突突然然变变化化：呼呼吸吸困困难难明明显显加加重重、胸胸痛痛、咯咯血血、紫紫绀绀、心心律律紊紊乱乱、休休克

31、克、昏昏厥厥、发发作作性性或或进进行行性性充充血血性性心心衰衰、COPDCOPD恶恶化化、手手术术后后肺肺炎炎或或急急性性胸胸膜膜炎炎等症状。等症状。（3 3）不能解释的低热、血沉快、紫绀、黄疸。）不能解释的低热、血沉快、紫绀、黄疸。（4 4）心力衰竭时对洋地黄制剂反应不好）心力衰竭时对洋地黄制剂反应不好。（5 5）胸胸片片有有圆圆形形或或契契形形阴阴影影，原原因因不不明明的的肺肺动动脉脉高高压压及及右室肥大。右室肥大。第五十页，本课件共有74页51（二）（二）临床和实验室诊断程序临床和实验室诊断程序(1)(1)常常规规：胸胸片片、ECGECG、血血气气分分析析、血血液液生生化化等等，可可部部

32、分分排除肺栓塞，确诊其它心肺疾病。排除肺栓塞，确诊其它心肺疾病。(2)(2)肺肺灌灌注注和和通通气气核核素素显显像像：先先行行肺肺灌灌注注显显像像如如结结果果正正常常，可可除除外外肺肺栓栓塞塞，如如肺肺灌灌注注显显像像不不正正常常，应应行行通通气气显显像像。V/QV/Q显显像像呈呈Vn/QoVn/Qo，就就可可诊诊断断肺肺栓栓塞塞，如如若若呈呈Vo/QoVo/Qo或或灌灌注注显显像像呈呈多多亚亚段段缺缺损损，此此时时应应作作下下肢肢静静脉脉血血管管造造影影，辅辅超超声声检检查查，结结果果如如阳阳性性，肺肺栓栓塞塞可可确确诊诊，结结果果如如阴阴性性，仍不能排除肺栓塞。仍不能排除肺栓塞。(3)(3

33、)肺肺动动脉脉造造影影：经经 V/QV/Q显显像像及及静静脉脉造造影影后后不不能能确确诊诊的的可可疑疑患患者者应应行行肺肺动动脉脉造造影影，可可使使其其中中 15155050得得到到肺肺栓栓塞塞的的诊断。诊断。疑疑巨巨大大肺肺栓栓塞塞者者或或伴伴有有明明显显的的心心肺肺疾疾病病时时，可可直直接接作作肺肺动脉造影。动脉造影。第五十一页，本课件共有74页52（三）鉴别诊断（三）鉴别诊断（1 1）冠冠状状动动脉脉供供血血不不足足：1919肺肺栓栓塞塞可可发发生生心心绞绞痛痛，原原因因：巨巨大大栓栓塞塞时时，心心输输出出量量明明显显下下降降，造造成成冠冠状状动动脉脉供供血血不不足足，心心肌肌缺缺血血；

34、右右心心室室压压力力升升高高，冠冠状状动脉中可形成反常栓塞（或矛盾栓塞）。动脉中可形成反常栓塞（或矛盾栓塞）。（2 2）细细菌菌性性肺肺炎炎：有有肺肺梗梗死死相相似似表表现现，如如呼呼吸吸困困难难、胸胸膜膜痛痛、咳咳嗽嗽、咯咯血血、心心动动过过速速、发发热热、紫紫绀绀、低低血血压压，X X线线表表现现相相似似。但但肺肺炎炎有有寒寒颤颤、脓脓痰痰、菌菌血血症症。（3 3）胸胸膜膜炎炎：约约1/31/3肺肺栓栓塞塞有有胸胸腔腔积积液液，易易被被诊诊为为结结核核性性胸胸膜膜炎炎。但但缺缺少少结结核核病病的的全全身身中中毒毒症症状状。胸胸腔腔积积液常为血性、量少、消失也快。液常为血性、量少、消失也快。

35、（4 4）急急性性心心肌肌梗梗死死、降降主主动动脉脉瘤瘤破破裂裂、夹夹层层动动脉脉瘤瘤、急急性性左左心心衰衰竭竭、食食道道破破裂裂、气气胸胸、纵纵膈膈气气肿肿等等也也为为剧剧烈的前胸痛，应与肺栓塞仔细鉴别。烈的前胸痛，应与肺栓塞仔细鉴别。第五十二页，本课件共有74页53完完2001年年5月月16日日第五十三页，本课件共有74页54 九、肺栓塞的治疗九、肺栓塞的治疗（一一）一一般般处处理理：急急救救措措施施包包括括绝绝对对卧卧床床休休息息、吸吸氧氧、止止痛痛等等。为为减减低低迷迷走走神神经经兴兴奋奋性性，防防止止肺肺血血管管和和冠冠状状动动脉脉反反射射性性痉痉挛挛，静静脉脉内内注注射射阿阿托托品

36、品0.50.51mg1mg，也也可可用用异异丙丙基基肾肾上上腺腺或或苄苄胺胺唑唑啉啉。如如有有休休克克应应予予补补液液，在在床床边边用用漂漂浮浮导导管管监监测测中中心心静静脉脉压压，以以防防止止肺肺水水肿肿。抗抗休休克克常常用用多多巴巴胺胺 200 200 mgmg加加入入 500 500 mlml液液内内静静滴滴，开开始始速速率率为为 2.5 2.5 ng/kg/ng/kg/分，以后调节滴速，使收缩压维持在分，以后调节滴速，使收缩压维持在90 mm Hg90 mm Hg。右右旋旋糖糖酐酐也也可可作作为为主主选选的的扩扩容容剂剂，而而且且还还具具有有抗抗凝凝，促促进进栓子溶解和降低血小板活性。

37、栓子溶解和降低血小板活性。应应避避免免患患者者突突然然用用力力，尤尤其其大大便便时时，由由于于腹腹腔腔压压力力突突然然增增高高，易易使使深深静静脉脉血血栓栓脱脱落落。必必要要时时可可酌酌情情给给予予通通便便药药或作结肠灌洗。或作结肠灌洗。第五十四页，本课件共有74页55（二）抗凝治疗（二）抗凝治疗1.1.肝肝素素疗疗法法：当当肝肝素素与与抗抗凝凝血血酶酶结结合合时时，可可终终止止凝凝血血活活酶酶生生成成和和抑抑制制其其活活性性，并并促促使使纤纤维维蛋蛋白白溶溶解解，中中止止血血栓栓的生长及促进溶解。的生长及促进溶解。肝素使用方法：肝素使用方法：(1)(1)持持续续静静脉脉内内输输液液：首首次次

38、一一个个负负荷荷剂剂量量(5000(500010000u)10000u)静静脉脉内内冲冲入入。2 24 4小小时时后后标标准准疗疗法法，每每小小时时滴滴入入1000u1000u，由由输输液液泵泵控控制制滴滴速速，每每日日总总量量为为25000u25000u。(或或最最初初肝肝素素的的冲冲击击负负荷荷剂剂量量为为：80 80 u/kgu/kg，随随后后维维持持剂剂量为：量为：18u/kg/h18u/kg/h。)(2)(2)间间歇歇静静脉脉注注射射：每每4 4小小时时(5000u(5000u肝肝素素)或或每每6 6小小时时(7500u(7500u肝素肝素)静脉内肝素一次，每日总量为静脉内肝素一次，

39、每日总量为36000 u36000 u。(3)(3)间间 歇歇 皮皮 下下 注注 射射：每每4 4小小 时时(5000u)(5000u)、每每8 8小小 时时(10000u)(10000u)、每、每1212小时小时(20000u)(20000u)皮下注射一次肝素。皮下注射一次肝素。第五十五页，本课件共有74页56*肝素一般连续使用肝素一般连续使用7 71010天。天。*肝素抗凝的并发症是出血肝素抗凝的并发症是出血，常见于皮肤、插管处，其次，常见于皮肤、插管处，其次胃肠道、腹膜后间隙或颅内。胃肠道、腹膜后间隙或颅内。*凡年龄凡年龄6060岁、异常凝血、尿毒症、酒精性肝炎、舒张岁、异常凝血、尿毒症

40、、酒精性肝炎、舒张压压 110 mm Hg 110 mm Hg或严重肺动脉高压症，易发生出血，或严重肺动脉高压症，易发生出血，使用肝素时应非常慎重。使用肝素时应非常慎重。*一般用肝素前，测定凝血时间、部分凝血活酶时间一般用肝素前，测定凝血时间、部分凝血活酶时间(APTT)(APTT)、凝血酶原时间及血浆肝素水平等来调节剂量，、凝血酶原时间及血浆肝素水平等来调节剂量，以维持凝血时间延长一倍或以维持凝血时间延长一倍或 APTT APTT 延长至对照值的延长至对照值的1.51.52.3 2.3 倍所需用的肝素剂量为所需剂量。倍所需用的肝素剂量为所需剂量。*当并发出血时，当并发出血时，APTT APT

41、T 及凝血时间延长，此时应中断及凝血时间延长，此时应中断治疗数小时，如出血明显可用等量的鱼精蛋白对抗肝治疗数小时，如出血明显可用等量的鱼精蛋白对抗肝素的作用。待出血停止后再用小剂量肝素治疗，并使素的作用。待出血停止后再用小剂量肝素治疗，并使 APTTAPTT维持在治疗范围的下限。维持在治疗范围的下限。第五十六页，本课件共有74页57使使用用肝肝素素的的禁禁忌忌症症：两两个个月月内内有有脑脑溢溢血血、肝肝肾肾功功能能不不全全、患患有有出出血血性性疾疾病病，活活动动性性消消化化性性溃溃疡疡、十十天天内内刚刚做做过过大大手手术术(尤其是颅内及眼科手术尤其是颅内及眼科手术)及亚急性细菌性心内膜炎。及亚

42、急性细菌性心内膜炎。2.2.低低分分子子量量肝肝素素（LMWHLMWH）：LMWH LMWH 平平均均分分子子量量为为 4000 4000 到到 60006000。*理论上，理论上，LMWH LMWH 优于普通肝素。优于普通肝素。*LMWH LMWH 经经皮皮下下注注射射后后有有相相当当高高的的生生物物利利用用度度，血血清清半半衰衰期期也也较较长长，可可产产生生预预期期抗抗凝凝反反应应。而而且且出出血血的的并并发发症症也也较少。较少。*故故 LMWH LMWH 可每日一次或两次注射并无需实验室监测。可每日一次或两次注射并无需实验室监测。第五十七页，本课件共有74页583.3.维维生生素素 K

43、K 拮拮抗抗剂剂：应应用用肝肝素素一一周周后后，应应开开始始口口服服抗抗凝凝剂。剂。(1)(1)新新抗抗凝凝片片，作作用用快快，口口服服后后36364848小小时时即即达达高高峰峰，首首次剂量为次剂量为2 24 mg4 mg，维持量为，维持量为1 12mg/2mg/日，日，(2)(2)双双香香豆豆素素或或新新双双香香豆豆素素，首首剂剂均均200 200 mg,mg,次次日日100 100 mgmg口口服服，以后每日以后每日252575mg75mg维持。维持。(3)(3)华华法法令令(Warfarin)(Warfarin)首首剂剂151520mg20mg，次次日日5 5 10mg10mg，维维持

44、持量量为为每每日日2.52.55mg5mg。上上述述口口服服抗抗凝凝剂剂维维持持量量均均根根据据凝凝血血酶酶原原活活动动度度调调节节，使使其其保保持持在在 20203030，或或使使凝凝血血酶酶原原时时间间保持为对照值的保持为对照值的 1.51.52.52.5倍。倍。口口服服抗抗凝凝剂剂发发挥挥治治疗疗作作用用需需3 35 5天天，需需与与肝肝素素合合用用数数天天，直直到到口口服服抗抗凝凝剂剂起起作作用用，才才停停用用肝肝素素。一一般般口口服服抗抗凝凝剂剂需需持持续续 6 6周周6 6个个月月不不等等，如如果果栓栓塞塞危危险险因因素素继继续续存存在在，则则需需长长期期使用抗凝治疗使用抗凝治疗。

45、第五十八页，本课件共有74页59应应用用华华法法令令注注意意事事项项：华华法法令令代代谢谢受受多多种种药药物物和食物的影响。和食物的影响。*别别嘌嘌呤呤醇醇、乙乙胺胺碘碘呋呋酮酮、西西咪咪替替叮叮、奎奎尼尼丁丁和复方新诺明等均可加强华法令的作用。和复方新诺明等均可加强华法令的作用。*巴巴比比妥妥、口口服服避避孕孕药药和和皮皮质质激激素素能能抑抑制制其其作作用。用。*食用绿叶蔬菜也会降低华法令的疗法。食用绿叶蔬菜也会降低华法令的疗法。*华华法法令令在在孕孕妇妇中中为为禁禁用用。因因为为华华法法令令可可透透过过胎胎盘盘和和导导致致胎胎儿儿畸畸形形。故故在在孕孕妇妇中中最最好好选选用用肝肝素抗凝治疗

46、，尤其是素抗凝治疗，尤其是 LMWH LMWH 尤为适用。尤为适用。*但但产产后后仍仍可可应应用用华华法法令令，因因为为母母乳乳中中的的华华法法令代谢产物无抗凝作用。令代谢产物无抗凝作用。第五十九页，本课件共有74页60(三三)溶栓治疗溶栓治疗1.1.肺栓塞溶栓治疗的理论肺栓塞溶栓治疗的理论 (1)(1)溶溶栓栓可可使使肺肺动动脉脉内内血血栓栓溶溶解解，改改善善肺肺组组织织血血流流灌灌注，逆转右心功能不全，改善肺毛细血管血流量。注，逆转右心功能不全，改善肺毛细血管血流量。(2)(2)溶栓最主要的目的是迅速降低肺动脉压力溶栓最主要的目的是迅速降低肺动脉压力，改善右，改善右心功能；减少或消除对左室

47、舒张的影响，改善左室功能，心功能；减少或消除对左室舒张的影响，改善左室功能，可使心源性休克逆转，降低病死率。可使心源性休克逆转，降低病死率。(3)(3)溶栓可改善肺组织灌注溶栓可改善肺组织灌注，预防慢性肺动脉高压的形成，预防慢性肺动脉高压的形成，改善生活质量和远期预后。改善生活质量和远期预后。(4)(4)溶解深静脉系统的血栓溶解深静脉系统的血栓，减少栓子来源，减少栓塞，减少栓子来源，减少栓塞复发和由此产生的慢性血栓栓塞性肺动脉高压。复发和由此产生的慢性血栓栓塞性肺动脉高压。(5)(5)溶栓可迅速减少或消除血栓负荷溶栓可迅速减少或消除血栓负荷，减少不良体液反应，减少不良体液反应对肺血管和气道的作

48、用。对肺血管和气道的作用。第六十页，本课件共有74页612.常用溶栓药物常用溶栓药物(1)(1)链链激激酶酶：20205050万万单单位位链链激激酶酶溶溶于于 100 100 mlml生生理理盐盐水水或或 5050葡葡萄萄糖糖溶溶液液中中，30 30 分分钟钟左左右右静静脉脉滴滴注注完完，以以后后保保持持每每小小时时 10 10 万万单单位位水水平平，连连续续滴滴注注 12127272小小时时。为为预预防防过过敏敏反反应应，用用药药前前半半小小时时，先先肌肌肉肉注注射射非非乃乃更更 25 25 mgmg及静脉内注入氟美松及静脉内注入氟美松 5 mg5 mg。(2)(2)尿尿激激酶酶：首首次次静

49、静脉脉内内输输入入尿尿激激酶酶2525万万IU(4000IU(40004400 4400 IU/kg)30IU/kg)30分分钟钟连连续续滴滴注注完完，接接着着每每小小时时给给予予 4000 4000 IU/kgIU/kg，连续滴注，连续滴注12122424小时。小时。(3)(3)重重组组组组织织型型纤纤维维蛋蛋白白溶溶酶酶原原(rt-PA)(rt-PA)：100 100 mg mg 静静滴滴，时间大于时间大于 2 2 小时。小时。rt-PA rt-PA 为第二代选择性溶血栓制剂，为第二代选择性溶血栓制剂，优优点点：不不会会耗耗尽尽纤纤维维蛋蛋白白原原，不不会会出出现现全全身身溶溶解解状状态态

50、、安安全全、无无过过敏敏。2424小小时时后后 8282的的病病例例血血块块溶溶解解，结结果优于尿激酶，并发症也明显下降。果优于尿激酶，并发症也明显下降。第六十一页，本课件共有74页62 溶栓方案溶栓方案附表附表:急性肺栓塞的溶血栓治疗方案急性肺栓塞的溶血栓治疗方案 (美国美国 FDA FDA 批准批准 )溶栓药物溶栓药物 方案方案批准时间批准时间SK链链激激酶酶(Streptokinase)250，000 U 静静脉脉注注射射(负负荷荷量量，注注射射时时间间 30 分分钟钟)；随随后后 100，000 U/小时，共小时，共 24 小时小时1977UK尿尿激激酶酶(Urokinase)4,40