腰椎椎间孔镜手术并发症的预防和处理精选PPT.ppt

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1、关于腰椎椎间孔镜手术并发症的预防和处理第1页，讲稿共28张，创作于星期三病历资料m时间：时间：2012.10月月-2015.10月月m病病例例数数：1500例例腰腰椎椎间间盘盘突突出出症症、腰腰椎椎管管狭狭窄窄症症伴伴有不同程度的神经根压迫有不同程度的神经根压迫m病病例例构构成成：男男853例例，女女647例例，手手术术年年龄龄21-85岁岁，平均平均53岁。岁。m手手术术方方式式：局局麻麻下下经经椎椎间间孔孔入入路路脊脊柱柱内内镜镜下下，髓髓核摘除术核摘除术+神经根松解术。神经根松解术。m手手术术节节段段：L1/2 5例例 L2/3 15例例，L3/4 39例例，L4/5 843例，例，L5

2、/S1 598例。例。第2页，讲稿共28张，创作于星期三结果m手术时间：手术时间：60-100分钟不等，平均分钟不等，平均80分钟分钟m并并发发症症：5例例终终板板炎炎，2例例出出口口根根挫挫伤伤，5例例类类脊脊髓髓高高压压综合征，综合征，2例神经鞘膜破裂，例神经鞘膜破裂，1例发生脑脊液漏。例发生脑脊液漏。m随访时间：随访时间：6-10个月，平均个月，平均7个个m疗效评价指标：改良疗效评价指标：改良Macnab标准标准m随访结果：优随访结果：优75，良，良17，可，可3，优良率，优良率92。第3页，讲稿共28张，创作于星期三一、血肿m血肿的发生率：很低，血肿的发生率：很低，0.97。主要以腰大

3、肌血。主要以腰大肌血肿和椎管内血肿为主。肿和椎管内血肿为主。m 以腰背部胀痛表现；严重时可出现季肋部疼、肿胀。以腰背部胀痛表现；严重时可出现季肋部疼、肿胀。神经支配区疼痛、麻木、乏力、大小便功能障碍等。神经支配区疼痛、麻木、乏力、大小便功能障碍等。m 出血量：出血量：531270ml，平均，平均500mlYong Ahn,Jin Uk kim,Byung hoi Lee,et al.Postoperative retroperitoneal hematoma following transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy.J

4、 Neurosurg Spine,2009,10:595602第4页，讲稿共28张，创作于星期三 原因：原因：m穿穿刺刺损损伤伤节节段段血血管管分分支支、椎椎管管内内增增生生炎炎性性血血管管和和静脉丛、骨面渗血。静脉丛、骨面渗血。m 旁旁开开远远穿穿刺刺角角度度偏偏腹腹侧侧易易损损伤伤腹腹膜膜后后位位器器官官或或腹腔脏器，形成腹膜后血肿或腹腔积血。腹腔脏器，形成腹膜后血肿或腹腔积血。第5页，讲稿共28张，创作于星期三血管损伤m 穿刺损穿刺损伤节段血伤节段血管分支管分支m 损伤炎性损伤炎性增生血管增生血管第6页，讲稿共28张，创作于星期三血肿弥漫型血弥漫型血肿：肿：A 术前术前B 术后术后 （箭

5、头（箭头 示血肿示血肿 形成）形成）C 术后术后 （箭头（箭头 示血肿示血肿 形成）形成）第7页，讲稿共28张，创作于星期三处理和预防：处理和预防：m旁开距离不易过大，穿刺角度勿太偏向腹侧。旁开距离不易过大，穿刺角度勿太偏向腹侧。m穿刺及置管勿偏椎间孔的上穿刺及置管勿偏椎间孔的上13。m镜下止血要仔细，必要时放置引流管。镜下止血要仔细，必要时放置引流管。第8页，讲稿共28张，创作于星期三二、麻醉意外m硬硬膜膜外外麻麻醉醉：多多表表现现双双下下肢肢感感觉觉运运动动减减弱弱或或消消失失，健侧明显。术后卧床休息一般健侧明显。术后卧床休息一般1小时左右缓解。小时左右缓解。m全全脊脊麻麻：局局麻麻药药进

6、进入入蛛蛛网网膜膜下下腔腔，麻麻醉醉平平面面上上移移，注意监测生命体征，选择头高脚低位，对症处理。注意监测生命体征，选择头高脚低位，对症处理。第9页，讲稿共28张，创作于星期三u麻麻醉醉药药中中毒毒：多多见见年年老老体体弱弱者者，表表现现为为血血压压、心心率下降，意识淡漠等。率下降，意识淡漠等。注意事项：注意事项：1、局麻药宜选用、局麻药宜选用0.5%-1%浓度。浓度。2、注意回抽，防止麻醉药快速入血管。、注意回抽，防止麻醉药快速入血管。3、椎间孔给药切勿过深、过量。、椎间孔给药切勿过深、过量。第10页，讲稿共28张，创作于星期三三、出口神经损伤m 术后感觉异常术后感觉异常m 肌力减弱肌力减弱

7、m 出口神经损伤的出口神经损伤的发发 生率在生率在1.0%-9.0%，choi:8.9%第11页，讲稿共28张，创作于星期三穿刺角度与椎体后缘连线的角度与椎体后缘连线的角度 腰4/5及以上节段 40-55度 腰5/骶1 30-45度第12页，讲稿共28张，创作于星期三原因：u穿穿刺刺及及置置管管要要掌掌握握“宁宁下下勿勿上上，宁宁腹腹勿勿背背”原原则则，穿穿刺角度过大过小都易损伤出口根。刺角度过大过小都易损伤出口根。u手术中应注意手术中应注意C臂与患者体位的关系，防止判断有误。臂与患者体位的关系，防止判断有误。u患患者者在在穿穿刺刺扩扩孔孔的的第第一一时时间间的的反反馈馈至至关关重重要要，如如

8、果果诱诱发相应阶段根性痛一定要调整角度，避发相应阶段根性痛一定要调整角度，避第13页，讲稿共28张，创作于星期三开出口根。开出口根。m“安安全全三三角角”并并不不绝绝对对安安全全，一一般般情情况况下下适适当当切切除部分上关节突要比不切更安全。除部分上关节突要比不切更安全。第14页，讲稿共28张，创作于星期三术后处理：术后处理：早早期期激激素素冲冲击击治治疗疗、营营养养神神经经、脱脱水水对对症症治治疗疗。后后期期针针灸灸、功功能能锻锻炼炼为为主主。预预后后根根据据损损伤伤的的强强度度及及持持续续时时间间各不相同。各不相同。第15页，讲稿共28张，创作于星期三四、行走根及硬膜囊损伤u包包括括神神经

9、经根根鞘鞘损损伤伤、神神经经根根疝疝型型损损伤伤、神神经经根根挫挫伤伤及及切切割割伤伤、硬硬膜膜囊囊撕撕裂裂伤伤、马马尾尾神神经经损损伤伤。根根据不同损伤临床表现和预后各不相同。据不同损伤临床表现和预后各不相同。第16页，讲稿共28张，创作于星期三原因：原因：1、操操作作暴暴力力，盲盲目目自自信信。一一般般镜镜外外操操作作损损伤伤几几率率较较多多，扩扩孔孔时时角角度度的的微微妙妙变变化化会会使使导导丝丝进进入入椎椎管管，增增加加损损伤伤风风险险。骨骨钻钻的的间间接接或或直直接接损损伤伤。这这会会一一定定警惕患者的反馈信息。警惕患者的反馈信息。2、中中央央型型突突出出、椎椎管管狭狭窄窄较较重重的

10、的患患者者，扩扩孔孔及及置置管位置一定要慎重，要分清管位置一定要慎重，要分清C臂影像和镜下到臂影像和镜下到第17页，讲稿共28张，创作于星期三一区和到达一区的区别。一区和到达一区的区别。3、镜镜下下组组织织结结构构辨辨识识不不清清，操操作作不不当当。镜镜下下处处理理时时先先辨辨清清组组织织，认认准准方方向向，可可以以先先处处理理部部分分黄黄韧韧带带暴暴露露神神经经根根，然然后后沿沿神神经经根根自自头头到到尾尾，自自腹腹及及背背，自自患患侧侧至至对对侧侧清理压迫组织。清理压迫组织。第18页，讲稿共28张，创作于星期三五、类脊髓高压综合征第19页，讲稿共28张，创作于星期三 完成减压，结束手术。完

11、成减压，结束手术。3、激素冲击治疗。、激素冲击治疗。4、卧床休息，一般、卧床休息，一般2小时症状消失。小时症状消失。第20页，讲稿共28张，创作于星期三六、导丝折弯或断裂u手术操作一定要轻柔，切勿暴力。手术操作一定要轻柔，切勿暴力。u4mm骨骨钻钻易易导导致致导导丝丝折折弯弯或或断断裂裂，所所以以下下骨骨钻钻时时注注意意导导丝丝角角度度，不不要要轻轻易易变变角角度度，如如需需调调整整先先退导丝。退导丝。u折折弯弯不不重重时时可可以以放放置置三三级级扩扩张张管管，然然后后取取出出并并更更换换。折折弯弯较较重重时时放放置置三三级级扩扩张张管管-工工作作套套管管，取取出出并更换。并更换。第21页，讲

12、稿共28张，创作于星期三七、术后反应痛 术术后后反反应应痛痛通通常常表表现现为为腰腰部部疼疼痛痛、下下肢肢神神经经支支配配区区的的酸酸痛痛，多多数数患患者者以以轻轻度度疼疼痛痛为为主主，无无需需用用药药治治疗疗。特特殊殊情情况况下下患患者者表表现现剧剧烈烈腰腰痛痛、偶偶伴伴下下肢肢神神经经支支配配区区疼疼痛痛，约约占占10%左左右右。一一般般在在术术后后12周疼痛剧烈，周疼痛剧烈，12月逐渐缓解。月逐渐缓解。反应痛剧烈原因：反应痛剧烈原因：1）手术操作的轻柔及熟练程度；）手术操作的轻柔及熟练程度；2）镜下处理瘢痕增生、椎间盘骨化、椎体后缘骨赘等；）镜下处理瘢痕增生、椎间盘骨化、椎体后缘骨赘等；

13、3）腰椎间盘突出急性期、椎管狭窄；）腰椎间盘突出急性期、椎管狭窄；第22页，讲稿共28张，创作于星期三八、髓核残留和复发u髓髓核核残残留留：常常见见初初学学者者，置置管管偏偏腹腹侧侧，镜镜下下探探查查处处理理范范围围不不够够。还还有有一一部部分分60岁岁以以上上病病史史较较长长影影像像以以脱脱垂垂和和上上翘翘为为主主的的患患者者，99%镜镜下下表表现现髓髓核核组组织织脱脱水水变变性性，较较碎碎，由由数数块块或或数数十十块块的的碎碎髓髓核核组组织织叠叠加加。”9+1=10”的的概概念念，一一般般处处理理13-12症症状状即即可可缓缓解解或或消消失失。当当然然做做这这种种病病例例套套管管位位置置必

14、必须足够，才能取出更多或全部。须足够，才能取出更多或全部。第23页，讲稿共28张，创作于星期三u复复发发：我我们们医医院院病病例例数数统统计计复复发发率率不不足足1%。一一般般情情况况神神经经根根松松解解结结束束后后，腹腹侧侧椎椎间间盘盘后后13退退变变的的髓髓核核组组织织是是要要常常规规摘摘除除的的。极极少少患患者者可可能能退退变变髓髓核核靠靠椎椎间间盘盘中中央央，术术后后短短时时间间内内可可能能易易再再发发。当当然然我们不能害怕复发而过度处理。我们不能害怕复发而过度处理。第24页，讲稿共28张，创作于星期三九、术后终板炎及椎间隙感染u终终板板炎炎：术术中中对对上上下下终终板板保保护护不不当

15、当，过过多多处处理理引引起终板水肿，产生终板炎。出现术后长时间腰痛。起终板水肿，产生终板炎。出现术后长时间腰痛。u椎间隙感染：椎间隙感染：椎椎间间隙隙感感染染的的发发生生率率：1%-5%（开开放放手手术术）、0.12（孔镜手术）。（孔镜手术）。感染通常局限在椎间隙，很少有硬膜外脓肿。感染通常局限在椎间隙，很少有硬膜外脓肿。第25页，讲稿共28张，创作于星期三症症状状体体征征出出现现较较开开放放手手术术早早（353天天）而而且且严严重重，表现为剧烈的腰痛、发热、甚至颈项强直。表现为剧烈的腰痛、发热、甚至颈项强直。早早期期的的诊诊断断很很重重要要，血血沉沉、C反反应应蛋蛋白白升升高高是是重重要要的

16、的信息，早期核磁检查并不是唯一诊断依据。信息，早期核磁检查并不是唯一诊断依据。治疗：穿刺抽液培养、抗感染、局部清创、融合。治疗：穿刺抽液培养、抗感染、局部清创、融合。第26页，讲稿共28张，创作于星期三十、其他并发症u术术后后骨骨屑屑卡卡压压神神经经 结结束束手手术术时时仔仔细细检检查查并并冲冲洗。洗。u穿穿刺刺中中损损伤伤内内脏脏器器官官或或腹腹腔腔 避避免免旁旁开开过过大大及及穿刺角度过前穿刺角度过前u 术中器械断裂术中器械断裂 避免操作粗暴避免操作粗暴 u术术后后不不稳稳 尽尽量量减减小小腰腰椎椎结结构构破破坏坏，保保留留椎椎间间高度，勿过度处理间盘。高度，勿过度处理间盘。第27页，讲稿共28张，创作于星期三2023/4/4感谢大家观看第28页，讲稿共28张，创作于星期三