脓毒症中西医结合诊治进展精选PPT.ppt
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1、关于脓毒症中西医结合诊治进展1第1页,讲稿共47张,创作于星期三2Sepsis=Infection+SIRS 病情严重程度并不仅仅与致病菌和毒素有关,病情严重程度并不仅仅与致病菌和毒素有关,也取决于机体的反应性也取决于机体的反应性 一、脓毒症背景一、脓毒症背景第2页,讲稿共47张,创作于星期三3 Severe sepsis Severe sepsis (septic shockseptic shock、MODSMODS)=sepsissepsis +organ dysfunctionorgan dysfunction第3页,讲稿共47张,创作于星期三4Sepsis占美国危重病人死因中的第一位。
2、占美国危重病人死因中的第一位。全世界全世界每天每天约有约有1400人人死于脓毒症死于脓毒症.脓毒症的病死率约脓毒症的病死率约20%。因脓毒症死亡的绝对数字呈上升趋势,其已因脓毒症死亡的绝对数字呈上升趋势,其已成为临床急危重病患者死亡的主要原因之一成为临床急危重病患者死亡的主要原因之一。第4页,讲稿共47张,创作于星期三5 2001年年12月月 华盛顿会议华盛顿会议由危重病医学会(由危重病医学会(SCCM)、欧洲加强治疗医学会)、欧洲加强治疗医学会(ESICM)、美国胸科医师协会()、美国胸科医师协会(ACCP)、美国胸科)、美国胸科学会(学会(ATS)和外科感染学会()和外科感染学会(SIS)
3、等五个学术团体)等五个学术团体联合召开了国际脓毒症会议,提出联合召开了国际脓毒症会议,提出脓毒症分段诊断脓毒症分段诊断的的PIRO系统系统 第5页,讲稿共47张,创作于星期三6PIRO Staging System第6页,讲稿共47张,创作于星期三77 20022002年巴塞罗那宣言年巴塞罗那宣言 呼吁全球医务人员、专业组织、政府、卫呼吁全球医务人员、专业组织、政府、卫生机构甚至公众,全社会要像当年重视生机构甚至公众,全社会要像当年重视“中风中风”和和“急性心梗急性心梗”一样,重视对脓毒症的研一样,重视对脓毒症的研究和治疗,争取在究和治疗,争取在5年内把脓毒症的病死率年内把脓毒症的病死率降低降
4、低25。第7页,讲稿共47张,创作于星期三8 “菌菌毒毒炎炎”并治学说并治学说早在上世纪早在上世纪7070年代,以王今达教授、王宝恩教授为代表年代,以王今达教授、王宝恩教授为代表的中西医结合学者,通过大量的临床研究,便提出了对严的中西医结合学者,通过大量的临床研究,便提出了对严重感染应采用重感染应采用“细菌细菌毒素毒素炎性介质炎性介质”并治的学说,并治的学说,总结了脓毒症治疗的总结了脓毒症治疗的“三证三法三证三法”,即,即毒热证毒热证和和清热清热解毒法解毒法;瘀血证瘀血证和和活血化瘀法活血化瘀法;急性虚证急性虚证和和扶正固本法扶正固本法,一定程度上使病死率降低,显示了中西医结合在防治一定程度上
5、使病死率降低,显示了中西医结合在防治脓毒症中的领先地位。脓毒症中的领先地位。第8页,讲稿共47张,创作于星期三9国内数十位中西医急危重症专家,在华盛顿国内数十位中西医急危重症专家,在华盛顿脓毒症诊断标准的基础上,经讨论制定了我脓毒症诊断标准的基础上,经讨论制定了我国现阶段脓毒症诊断和中医证候诊断标准,国现阶段脓毒症诊断和中医证候诊断标准,以及治疗方案以及治疗方案宗旨:宗旨:让广大的临床医务人员更充分的了解让广大的临床医务人员更充分的了解脓毒症的中西医诊断标准和治疗策略,澄清脓毒症的中西医诊断标准和治疗策略,澄清对脓毒症概念的模糊认识,对脓毒症进行更对脓毒症概念的模糊认识,对脓毒症进行更规范化的
6、中西医结合诊断和治疗。规范化的中西医结合诊断和治疗。专家共识专家共识第9页,讲稿共47张,创作于星期三10二、脓毒症的诊断标准二、脓毒症的诊断标准感染指标感染指标炎症反应指标炎症反应指标器官功能障碍指标器官功能障碍指标第10页,讲稿共47张,创作于星期三111 1、感染指标、感染指标 确诊或高度疑似的感染,同时具备下列临床特征:确诊或高度疑似的感染,同时具备下列临床特征:(1)发热()发热(T38.3)或低体温()或低体温(T36.0);(2)心率)心率90次次/分或分或 不同年龄正常心率的二个标准差。不同年龄正常心率的二个标准差。(3)气促,呼吸频率)气促,呼吸频率25次次/分。分。第11页
7、,讲稿共47张,创作于星期三12 2 2、炎症反应指标、炎症反应指标(1)白细胞增多()白细胞增多(12000L)或白细胞减少()或白细胞减少(4000/L),白细胞计数正常但不成熟),白细胞计数正常但不成熟10%,淋巴细,淋巴细 胞计数减少。胞计数减少。(2)C反应蛋白(反应蛋白(CRP)正常)正常2个标准差。个标准差。(3)前降钙素正常)前降钙素正常2个标准差。个标准差。(4)血浆内毒素正常)血浆内毒素正常2个标准差。个标准差。(5)高血糖(血糖)高血糖(血糖110mg/dl或或7.7mmol/L)而无糖尿病)而无糖尿病 史。史。第12页,讲稿共47张,创作于星期三13 3、器官功能障碍指
8、标、器官功能障碍指标(1)低血压状态(收缩压)低血压状态(收缩压90mmHg,平均动脉压,平均动脉压 70mmHg,或成人收缩压下降值,或成人收缩压下降值 40mmHg);心排指数);心排指数3.5L/min/m2,或皮肤,或皮肤 苍白试验阳性。苍白试验阳性。(2)低氧血症(氧合指数)低氧血症(氧合指数PaO2/FiO2300);或血);或血 清乳酸血清乳酸血3mmol/L。(3)明显水肿或液体正平衡)明显水肿或液体正平衡20ml/Kg超过超过24小时;小时;急性少尿(尿量急性少尿(尿量0.5ml/kg/h持续持续2个小时以个小时以 上);或血肌酐增加上);或血肌酐增加0.5mg/dl。第13
9、页,讲稿共47张,创作于星期三14(4)高胆红素血症(总胆红质)高胆红素血症(总胆红质4mg/L,或,或 70mol/L)。)。(5)血小板减少)血小板减少(100109/L);或凝血异常(;或凝血异常(INR 1.5或或APTT60s)。)。(6)腹胀(肠鸣音减少)持续时间)腹胀(肠鸣音减少)持续时间24小时。小时。(7)意识状态为格拉斯哥评分)意识状态为格拉斯哥评分14分。分。第14页,讲稿共47张,创作于星期三15诊断标准诊断标准符合符合1中的两项以上和中的两项以上和2中的一项以上指标即可中的一项以上指标即可诊断为脓毒症;诊断为脓毒症;在以上的基础上出现在以上的基础上出现3中的任何一项以
10、上指标者诊中的任何一项以上指标者诊断为严重脓毒症;断为严重脓毒症;出现出现3中的任何两项以上指标者诊断为多器官功能中的任何两项以上指标者诊断为多器官功能障碍综合征。障碍综合征。第15页,讲稿共47张,创作于星期三16 脓毒症的分型脓毒症的分型根据不同的原发病分为:根据不同的原发病分为:原发性脓毒症:找不出原发性疾病者。原发性脓毒症:找不出原发性疾病者。继发性脓毒症:原发疾病可寻者如:烧伤型脓毒症、急继发性脓毒症:原发疾病可寻者如:烧伤型脓毒症、急性胰腺炎型脓毒症、性胰腺炎型脓毒症、肺炎型脓毒症肺炎型脓毒症、急性重症胆管炎型脓毒、急性重症胆管炎型脓毒症、阴性菌感染型脓毒症、阳性菌感染型脓毒症等。
11、症、阴性菌感染型脓毒症、阳性菌感染型脓毒症等。根据免疫反应分为:根据免疫反应分为:非特异性免疫型脓毒症非特异性免疫型脓毒症 特异性免疫型脓毒症。特异性免疫型脓毒症。根据病情轻重分为:根据病情轻重分为:脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。第16页,讲稿共47张,创作于星期三17 脓毒症的中医证候诊断脓毒症的中医证候诊断脓毒症的病因病机脓毒症的病因病机 脓毒症的病因不外外感六淫毒邪,导致内生热毒、瘀脓毒症的病因不外外感六淫毒邪,导致内生热毒、瘀血,或损伤正气;正邪相争,虚实夹杂,终致发病。血,或损伤正气;正邪相争,虚实夹杂,终致发病。根据其临床表现分为虚实两类根据其临床
12、表现分为虚实两类:病变初期以实证:病变初期以实证为主,表现为为主,表现为“正盛邪亦盛正盛邪亦盛”;随病情发展表现为;随病情发展表现为“虚实夹杂虚实夹杂”,极期突出为,极期突出为“正衰邪盛正衰邪盛”及及“正衰邪衰正衰邪衰”,最终发展为,最终发展为“脏器衰竭脏器衰竭”;恢复期多表现为正虚;恢复期多表现为正虚邪恋的状态。邪恋的状态。第17页,讲稿共47张,创作于星期三18脓毒症的中医证候诊断要点脓毒症的中医证候诊断要点初期表现初期表现:毒热内盛证毒热内盛证 瘀毒内阻证瘀毒内阻证 极期表现极期表现:气阴耗竭证气阴耗竭证 阳气暴脱证阳气暴脱证 内闭外脱证内闭外脱证 恢复期表现:恢复期表现:气虚阴伤,邪热
13、内阻证气虚阴伤,邪热内阻证 气虚阳伤,邪热内阻证气虚阳伤,邪热内阻证第18页,讲稿共47张,创作于星期三19三、中西医结合防治策略三、中西医结合防治策略(一)早诊断、早干预是降低病死率的关键(一)早诊断、早干预是降低病死率的关键 脓毒症因发病急骤,病情危重,预后不良,早期诊断,脓毒症因发病急骤,病情危重,预后不良,早期诊断,早期干预,以防发生恶化。早期干预,以防发生恶化。其病理机制致使全身炎症反应,致毛细血管内微血栓形其病理机制致使全身炎症反应,致毛细血管内微血栓形成,微循环障碍,组织灌注差。中医基本病机是成,微循环障碍,组织灌注差。中医基本病机是“正气虚弱,正气虚弱,外邪侵袭,正虚毒损,络脉
14、瘀滞外邪侵袭,正虚毒损,络脉瘀滞”,中西医对其病机认识基,中西医对其病机认识基本一致。本一致。因此,早期诊断,早期的中西医结合治疗是降低病死率因此,早期诊断,早期的中西医结合治疗是降低病死率的关键。的关键。第19页,讲稿共47张,创作于星期三201 1早期目标治疗早期目标治疗 当出现低血压或血乳酸升高当出现低血压或血乳酸升高4mmol/L4mmol/L的脓毒症患者应即行液的脓毒症患者应即行液体复苏,不可延至收住院后才治疗。体复苏,不可延至收住院后才治疗。(1 1)复苏目标:复苏目标:应在应在6h6h内达到:内达到:中心静脉压(中心静脉压(CVPCVP)8 812mmHg12mmHg;平均动脉压
15、(平均动脉压(MAPMAP)65mmHg65mmHg;尿量尿量0.5ml0.5mlkg-1hr-1kg-1hr-1););中心静脉(上腔静脉)或混合静脉氧饱和度(中心静脉(上腔静脉)或混合静脉氧饱和度(SvO2SvO2)70%70%。第20页,讲稿共47张,创作于星期三21(2 2)复苏液体:复苏液体:可给予晶体液或胶体液可给予晶体液或胶体液 容量负荷试验容量负荷试验:30min30min内给予晶体液内给予晶体液5005001000mL1000mL或胶或胶体液体液300300500mL500mL,同时监测血压、心率、尿量及肢体末,同时监测血压、心率、尿量及肢体末梢温度等。梢温度等。补液也要视患
16、者的反应和耐受性来决定其种类、数量和补液也要视患者的反应和耐受性来决定其种类、数量和速度。速度。机械通气时或发病前不伴血管顺应性下降的病人,推机械通气时或发病前不伴血管顺应性下降的病人,推荐荐CVPCVP可达到可达到121215mmHg15mmHg。第21页,讲稿共47张,创作于星期三222 2菌菌-毒毒-炎并治的早期应用炎并治的早期应用 (1 1)针对细菌的抗生素应用)针对细菌的抗生素应用 一经明确脓毒症诊断后,应即一经明确脓毒症诊断后,应即1h1h内静脉使用抗生内静脉使用抗生素素。选择一种或一种以上对可能覆盖致病菌,强效且。选择一种或一种以上对可能覆盖致病菌,强效且能渗透感染部位的抗生素,
17、并每天评估抗生素治疗效能渗透感染部位的抗生素,并每天评估抗生素治疗效果。果。为预防初始致病菌耐药,在抗生素的初始经验治为预防初始致病菌耐药,在抗生素的初始经验治疗疗484872h72h后,应根据微生物培养结果和临床反应选择后,应根据微生物培养结果和临床反应选择针对性治疗,疗程一般为针对性治疗,疗程一般为7 710d10d。第22页,讲稿共47张,创作于星期三23 对假单胞菌属感染和中性粒细胞减少的病人均需对假单胞菌属感染和中性粒细胞减少的病人均需考虑联合用药考虑联合用药,疗程一般不超过疗程一般不超过3 35d5d,再根据细菌敏,再根据细菌敏感情况降阶梯使用抗生素。感情况降阶梯使用抗生素。抗生素
18、治疗前要留取血液或体液标本做微生物培养和抗生素治疗前要留取血液或体液标本做微生物培养和药敏试验。药敏试验。第23页,讲稿共47张,创作于星期三24(2 2)针对内毒素,炎症介质,使用解毒活血的中药法)针对内毒素,炎症介质,使用解毒活血的中药法已不再推荐大剂量糖皮质激素应用于脓毒症,血液净化技术已不再推荐大剂量糖皮质激素应用于脓毒症,血液净化技术针对清除内毒素、炎性介质效果有待进一步研究。针对清除内毒素、炎性介质效果有待进一步研究。中医认为,脓毒症病机的核心是毒损络脉,络脉瘀滞,中医认为,脓毒症病机的核心是毒损络脉,络脉瘀滞,似与西医学似与西医学“内毒素、炎症介质血症内毒素、炎症介质血症”有关,
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