胃十二指肠溃疡基本诊疗路径操作规范精选PPT.ppt

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1、关于胃十二指肠溃疡基本诊疗路径操作规范第1页，讲稿共23张，创作于星期三胃十二指肠溃疡基本诊疗路径标准胃十二指肠溃疡基本诊疗路径标准住院流程住院流程 第2页，讲稿共23张，创作于星期三适用对象适用对象第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7）第3页，讲稿共23张，创作于星期三诊断依据诊断依据 1.临床症状：反酸、慢性上腹疼痛等。2.胃镜检查提示存在溃疡或X线钡餐检查提示龛影 第4页，讲稿共23张，创作于星期三进入路径标准进入路径标准 1.入选标准l l第一诊断必须为胃十二指肠溃疡者；第一诊断必须为胃十二指肠溃疡者；l l年龄18-65周岁住院患者；l l同意按

2、照临床路径方案的要求配合诊疗者；同意按照临床路径方案的要求配合诊疗者；l l当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以入选。第5页，讲稿共23张，创作于星期三排除标准 临床表现为呕血和/或黑便或胃镜下有出血表现有胃、十二指肠梗阻或穿孔表现者胃镜或病理检查疑为癌变者有胃切除、胃肠吻合术史者精神性疾病、无自制力、不能明确表达者不同意按照临床路径方案的患者 第6页，讲稿共23张，创作于星期三治疗原则治疗原则 消除病因，缓解症状，促进溃疡愈合，防止复发和防止并发症 第7页，讲稿共23张，创作于星期三治疗方案的选择及依据治疗方案的选择及依据 基本治疗

3、l l包括调整生活方式包括调整生活方式(避免过度紧张与劳累、戒烟酒、忌喝咖啡和浓茶)、注意饮食（规律进食、少吃多、注意饮食（规律进食、少吃多餐、避免食用辛辣刺激食物）、避免应用致溃疡药餐、避免食用辛辣刺激食物）、避免应用致溃疡药物（物（NSAID、糖皮质激素、利血平）等对症和支持疗法第8页，讲稿共23张，创作于星期三药物治疗（1）合并）合并Hp感染者治疗感染者治疗根除根除Hp治疗治疗l l三联疗法：选用三联疗法：选用1种种PPIPPI和和和和2 2种抗生素，种抗生素，种抗生素，种抗生素，1 1日日日日2次，疗次，疗程程1010天。天。天。天。l lPPI选用：奥美拉唑选用：奥美拉唑选用：奥美拉

4、唑选用：奥美拉唑20mg。l l抗生素选用：阿莫西林抗生素选用：阿莫西林1.01.0；呋喃唑酮；呋喃唑酮0.1。抗抗Hp治疗后继续使用雷尼替丁治疗后继续使用雷尼替丁150mg，1日日2次维持（疗程十二指肠溃疡次维持（疗程十二指肠溃疡4周，胃溃疡周，胃溃疡6周）。周）。第9页，讲稿共23张，创作于星期三药物治疗（2）未合并Hp感染者进行抑酸治疗l l雷尼替丁150mg150mg，1 1日日2次维持，十二指肠溃疡疗程次维持，十二指肠溃疡疗程为为4-6周，胃溃疡疗程为6-8周。（3）胃溃疡患者抑酸同时给予硫糖铝1.0g，1日3次，疗程4周。（4）对症治疗：有腹胀者，给予多潘立酮10mg，1日3次；有

5、焦虑者，给予多虑平25mg，1日1-2次 第10页，讲稿共23张，创作于星期三标准住院日标准住院日 标准住院日为标准住院日为5-7天天第11页，讲稿共23张，创作于星期三住院期间检查项目住院期间检查项目1.1.入院后所必需进行的检查项目入院后所必需进行的检查项目入院后所必需进行的检查项目入院后所必需进行的检查项目l l（1 1）血常规、尿常规、大便常规）血常规、尿常规、大便常规）血常规、尿常规、大便常规）血常规、尿常规、大便常规+潜血；潜血；潜血；潜血；l l（2 2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、）

6、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、RHRH因子、因子、因子、因子、乙肝；乙肝；乙肝；乙肝；l l（3 3）心电图、胸片，）心电图、胸片，）心电图、胸片，）心电图、胸片，B B超（肝胆脾胰）。超（肝胆脾胰）。超（肝胆脾胰）。超（肝胆脾胰）。2.诊断有疑问者可查：诊断有疑问者可查：诊断有疑问者可查：诊断有疑问者可查：l l（1 1）立位腹平片、血淀粉酶）立位腹平片、血淀粉酶）立位腹平片、血淀粉酶）立位腹平片、血淀粉酶l l（2 2）胃镜检查）胃镜检查）胃镜检查）胃镜检查 入院前未检出溃疡病灶者，应尽早进行，对溃疡病灶常规作活检；入院前未检出溃疡病灶者，应尽早进行，对溃疡病灶常规作活检；入院前

7、未检出溃疡病灶者，应尽早进行，对溃疡病灶常规作活检；入院前未检出溃疡病灶者，应尽早进行，对溃疡病灶常规作活检；检查前禁食检查前禁食检查前禁食检查前禁食6-86-8小时；小时；小时；小时；胃镜检查胃镜检查胃镜检查胃镜检查2 2小时后再进食（大量活检者或容易出血者可延长禁食小时后再进食（大量活检者或容易出血者可延长禁食小时后再进食（大量活检者或容易出血者可延长禁食小时后再进食（大量活检者或容易出血者可延长禁食时间）。时间）。时间）。时间）。第12页，讲稿共23张，创作于星期三出院标准出院标准 腹痛减轻或消失 第13页，讲稿共23张，创作于星期三变异及原因分析变异及原因分析 1.临床症状改善不明显，

8、调整药物治疗，导致住院时间延长2.难治性或顽固性溃疡，需要进一步诊治，导致住院时间延长3.胃十二指肠溃疡出现并发症（出血、穿孔、幽门梗阻、癌变等），退出本路径，转入相应临床路径 第14页，讲稿共23张，创作于星期三胃十二指肠溃疡基本诊疗路径双向转诊流程 第15页，讲稿共23张，创作于星期三向上级医院转诊指征向上级医院转诊指征 具备下列1项条件者可转上级医院l l1.1.难治性或顽固性溃疡难治性或顽固性溃疡l l2.2.胃十二指肠溃疡出现并发症（出血、穿孔、幽门梗阻、癌变等l l3.需行胃镜和病理检查需行胃镜和病理检查 第16页，讲稿共23张，创作于星期三安全转诊方法、步骤安全转诊方法、步骤 1

9、.1.落实转诊交通工具、人力，通知上级医疗机构做好接诊准备；落实转诊交通工具、人力，通知上级医疗机构做好接诊准备；落实转诊交通工具、人力，通知上级医疗机构做好接诊准备；落实转诊交通工具、人力，通知上级医疗机构做好接诊准备；2.2.向家属说明病情、转诊的必要性和途中可能发生的问题；向家属说明病情、转诊的必要性和途中可能发生的问题；向家属说明病情、转诊的必要性和途中可能发生的问题；向家属说明病情、转诊的必要性和途中可能发生的问题；3.3.对有出血、穿孔、幽门梗阻的并发症者，由熟练的医务人员陪送，严对有出血、穿孔、幽门梗阻的并发症者，由熟练的医务人员陪送，严对有出血、穿孔、幽门梗阻的并发症者，由熟练

10、的医务人员陪送，严对有出血、穿孔、幽门梗阻的并发症者，由熟练的医务人员陪送，严密观察病情；密观察病情；密观察病情；密观察病情；4.4.在转运途中，对并发大出血者，监测生命体征、开通静脉通在转运途中，对并发大出血者，监测生命体征、开通静脉通在转运途中，对并发大出血者，监测生命体征、开通静脉通在转运途中，对并发大出血者，监测生命体征、开通静脉通道、补充血容量和维持血压平稳、止血治疗；对并发穿孔者，道、补充血容量和维持血压平稳、止血治疗；对并发穿孔者，道、补充血容量和维持血压平稳、止血治疗；对并发穿孔者，道、补充血容量和维持血压平稳、止血治疗；对并发穿孔者，行禁食、胃肠减压、抑酸、抗炎治疗；行禁食、

11、胃肠减压、抑酸、抗炎治疗；行禁食、胃肠减压、抑酸、抗炎治疗；行禁食、胃肠减压、抑酸、抗炎治疗；5.5.到达上级转诊中心后，向接诊单位口头交班，介绍病情、途中情况及到达上级转诊中心后，向接诊单位口头交班，介绍病情、途中情况及到达上级转诊中心后，向接诊单位口头交班，介绍病情、途中情况及到达上级转诊中心后，向接诊单位口头交班，介绍病情、途中情况及处理等，并上交详细的转诊记录单处理等，并上交详细的转诊记录单处理等，并上交详细的转诊记录单处理等，并上交详细的转诊记录单 第17页，讲稿共23张，创作于星期三转回基层医疗机构诊治转回基层医疗机构诊治 后续治疗：经上级医院检查明确诊断，或治疗好转出院的病人，可

12、回基层医院继续抗Hp、抑酸、保护胃黏膜和对症治疗。基层医疗卫生机构应尽量选用国家基本药物 处方集的药物 第18页，讲稿共23张，创作于星期三名称名称名称名称用法及用量用法及用量用法及用量用法及用量用用用用药药药药注意事注意事注意事注意事项项项项奥美拉奥美拉奥美拉奥美拉唑唑唑唑抗抗抗抗HpHpHpHp治治治治疗疗疗疗：20mg20mg20mg20mg，1 1 1 1日日日日2 2 2 2次次次次消化性消化性消化性消化性溃疡溃疡溃疡溃疡治治治治疗疗疗疗：20mg20mg20mg20mg，1 1 1 1日日日日1 1 1 1次次次次为肠为肠为肠为肠溶溶溶溶剂剂剂剂型，服用型，服用型，服用型，服用时时

13、时时不不不不要嚼碎，不宜同要嚼碎，不宜同要嚼碎，不宜同要嚼碎，不宜同时时时时服用服用服用服用其它抑酸其它抑酸其它抑酸其它抑酸剂剂剂剂，妊娠期，妊娠期，妊娠期，妊娠期妇妇妇妇女一般不用。女一般不用。女一般不用。女一般不用。雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁0.15g0.15g0.15g0.15g，1 1 1 1日日日日2 2 2 2次次次次肝肝肝肝肾肾肾肾功能不全者慎用，功能不全者慎用，功能不全者慎用，功能不全者慎用，老年人用老年人用老年人用老年人用药应调药应调药应调药应调整整整整剂剂剂剂量量量量阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林1.0g1.0g1.0g1.0g，1 1 1 1日日日日2 2 2 2

14、次次次次主要和主要和主要和主要和PPIPPIPPIPPI联联联联用抗用抗用抗用抗HpHpHpHp治治治治疗疗疗疗，疗疗疗疗程程程程7-107-107-107-10天，天，天，天，饭饭饭饭后服用后服用后服用后服用呋呋呋呋喃喃喃喃唑酮唑酮唑酮唑酮0.1g0.1g0.1g0.1g，1 1 1 1日日日日2 2 2 2次次次次硫糖硫糖硫糖硫糖铝铝铝铝1.0g1.0g1.0g1.0g，1 1 1 1日日日日3 3 3 3次次次次疗疗疗疗程程程程4 4 4 4周之内，可引起便周之内，可引起便周之内，可引起便周之内，可引起便秘秘秘秘多潘立多潘立多潘立多潘立酮酮酮酮10mg10mg10mg10mg，1 1 1

15、 1日日日日3 3 3 3次次次次与抑酸与抑酸与抑酸与抑酸药药药药合用合用合用合用时时时时，不宜，不宜，不宜，不宜两两两两药药药药同同同同时时时时服用，可在服用，可在服用，可在服用，可在饭饭饭饭后服用后服用后服用后服用多多多多虑虑虑虑平平平平25mg25mg25mg25mg，1 1 1 1日日日日1-21-21-21-2次次次次用用用用药药药药期期期期间间间间不宜不宜不宜不宜驾驶车辆驾驶车辆驾驶车辆驾驶车辆，老年用老年用老年用老年用药药药药宜从小宜从小宜从小宜从小剂剂剂剂量开量开量开量开始始始始第19页，讲稿共23张，创作于星期三胃十二指肠溃疡基本诊疗路径表单 第20页，讲稿共23张，创作于星

16、期三时间时间时间时间住院第住院第住院第住院第1 1 1 1天天天天住院第住院第住院第住院第2 2 2 2天天天天住院第住院第住院第住院第3 3 3 3天天天天主主主主要要要要诊诊诊诊疗疗疗疗工工工工作作作作 完成完成完成完成询问询问询问询问病史和体格病史和体格病史和体格病史和体格检检检检查查查查，按要求完成病，按要求完成病，按要求完成病，按要求完成病历书历书历书历书写写写写 评评评评估有无急性并估有无急性并估有无急性并估有无急性并发发发发症症症症（如大出血、穿孔、梗（如大出血、穿孔、梗（如大出血、穿孔、梗（如大出血、穿孔、梗阻等）阻等）阻等）阻等）查查查查血淀粉血淀粉血淀粉血淀粉酶酶酶酶除外胰

17、腺炎除外胰腺炎除外胰腺炎除外胰腺炎 安排完善常安排完善常安排完善常安排完善常规检查规检查规检查规检查 医医医医师查师查师查师查房房房房 明确下一步明确下一步明确下一步明确下一步诊疗计诊疗计诊疗计诊疗计划划划划 完成医完成医完成医完成医师查师查师查师查房房房房记录记录记录记录 做好行做好行做好行做好行X X X X线钡线钡线钡线钡餐餐餐餐检查检查检查检查和和和和/或胃或胃或胃或胃镜检查镜检查镜检查镜检查准准准准备备备备 对对对对患者患者患者患者进进进进行有关行有关行有关行有关溃疡溃疡溃疡溃疡病和行胃病和行胃病和行胃病和行胃镜检查镜检查镜检查镜检查的宣教的宣教的宣教的宣教 向患者及家属交代病向患者

18、及家属交代病向患者及家属交代病向患者及家属交代病情，情，情，情，签签签签署胃署胃署胃署胃镜检查镜检查镜检查镜检查同意同意同意同意书书书书 医医医医师查师查师查师查房房房房 转诊转诊转诊转诊行胃行胃行胃行胃镜检查镜检查镜检查镜检查，明确有无，明确有无，明确有无，明确有无溃疡溃疡溃疡溃疡，溃疡溃疡溃疡溃疡部位、部位、部位、部位、大小、形大小、形大小、形大小、形态态态态等，并行等，并行等，并行等，并行HpHpHpHp检测检测检测检测及及及及组织组织组织组织活活活活检检检检 观观观观察有无胃察有无胃察有无胃察有无胃镜检查镜检查镜检查镜检查后并后并后并后并发发发发症（如穿孔、出血等）症（如穿孔、出血等）

19、症（如穿孔、出血等）症（如穿孔、出血等）予以予以予以予以标标标标准准准准药药药药物治物治物治物治疗疗疗疗（参（参（参（参见标见标见标见标准准准准药药药药物治物治物治物治疗疗疗疗方案）方案）方案）方案）或行或行或行或行X X X X线钡线钡线钡线钡餐餐餐餐检查检查检查检查。重重重重点点点点医医医医嘱嘱嘱嘱长长长长期医嘱：期医嘱：期医嘱：期医嘱：消化内科消化内科消化内科消化内科护护护护理常理常理常理常规规规规 二二二二级护级护级护级护理理理理 软软软软食食食食 对对对对症治症治症治症治疗疗疗疗临时临时临时临时医嘱：医嘱：医嘱：医嘱：血、尿、大便常血、尿、大便常血、尿、大便常血、尿、大便常规规规规+

20、潜潜潜潜血血血血 肝肝肝肝肾肾肾肾功能、功能、功能、功能、电电电电解解解解质质质质、血、血、血、血糖、凝血功能、血型、糖、凝血功能、血型、糖、凝血功能、血型、糖、凝血功能、血型、RHRHRHRH因子、乙肝六因子、乙肝六因子、乙肝六因子、乙肝六项项项项 心心心心电图电图电图电图、胸片、腹部超、胸片、腹部超、胸片、腹部超、胸片、腹部超声（肝胆胰脾）声（肝胆胰脾）声（肝胆胰脾）声（肝胆胰脾）其他其他其他其他检查检查检查检查（酌情）：血（酌情）：血（酌情）：血（酌情）：血淀粉淀粉淀粉淀粉酶酶酶酶、立位腹平片、立位腹平片、立位腹平片、立位腹平片、X X X X线钡线钡线钡线钡餐餐餐餐长长长长期医嘱：期医

21、嘱：期医嘱：期医嘱：消化内科消化内科消化内科消化内科护护护护理常理常理常理常规规规规 二二二二级护级护级护级护理理理理 软软软软食食食食 对对对对症治症治症治症治疗疗疗疗临时临时临时临时医嘱：医嘱：医嘱：医嘱：次晨禁食次晨禁食次晨禁食次晨禁食长长长长期医嘱：期医嘱：期医嘱：期医嘱：消化内科消化内科消化内科消化内科护护护护理常理常理常理常规规规规 二二二二级护级护级护级护理理理理 软软软软食食食食 诊诊诊诊断胃十二指断胃十二指断胃十二指断胃十二指肠溃疡肠溃疡肠溃疡肠溃疡伴伴伴伴HpHpHpHp感染者，行三感染者，行三感染者，行三感染者，行三联联联联方法方法方法方法根除根除根除根除HpHpHpHp

22、治治治治疗疗疗疗：三三三三联联联联治治治治疗疗疗疗：选选选选用用用用1 1 1 1种种种种PPIPPIPPIPPI奥美拉奥美拉奥美拉奥美拉唑唑唑唑20mg20mg20mg20mg和和和和2 2 2 2种抗生素种抗生素种抗生素种抗生素(阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林1.01.01.01.0；呋呋呋呋喃喃喃喃唑酮唑酮唑酮唑酮0.1)0.1)0.1)0.1)，1 1 1 1日日日日2 2 2 2次，次，次，次，疗疗疗疗程程程程10101010天。天。天。天。诊诊诊诊断胃十二指断胃十二指断胃十二指断胃十二指肠溃疡肠溃疡肠溃疡肠溃疡不伴不伴不伴不伴HpHpHpHp者，者，者，者，选选选选用用用用1 1

23、 1 1种种种种PPIPPIPPIPPI(奥美拉奥美拉奥美拉奥美拉唑唑唑唑20mg)20mg)20mg)20mg)口服，口服，口服，口服，1 1 1 1日日日日1 1 1 1次，次，次，次，疗疗疗疗程：十二指程：十二指程：十二指程：十二指肠溃疡肠溃疡肠溃疡肠溃疡4-64-64-64-6周，胃周，胃周，胃周，胃溃疡溃疡溃疡溃疡6-86-86-86-8周，周，周，周，胃胃胃胃溃疡溃疡溃疡溃疡患者抑酸同患者抑酸同患者抑酸同患者抑酸同时给时给时给时给予硫糖予硫糖予硫糖予硫糖铝铝铝铝1.0g1.0g1.0g1.0g，1 1 1 1日日日日3 3 3 3次，次，次，次，疗疗疗疗程程程程4 4 4 4周周周

24、周 其他其他其他其他对对对对症治症治症治症治疗疗疗疗：有腹：有腹：有腹：有腹胀胀胀胀者，者，者，者，给给给给予多潘立予多潘立予多潘立予多潘立酮酮酮酮10mg10mg10mg10mg，1 1 1 1日日日日3 3 3 3次；有焦次；有焦次；有焦次；有焦虑虑虑虑者，者，者，者，给给给给予多予多予多予多虑虑虑虑平平平平25mg25mg25mg25mg，临时临时临时临时医嘱：医嘱：医嘱：医嘱：复复复复查查查查大便常大便常大便常大便常规规规规+潜血潜血潜血潜血 复复复复查查查查血常血常血常血常规规规规第21页，讲稿共23张，创作于星期三时时时时间间间间住院第住院第住院第住院第4 4 4 4天天天天住院第

25、住院第住院第住院第5-75-75-75-7天天天天（出院日）（出院日）（出院日）（出院日）主主主主要要要要诊诊诊诊疗疗疗疗工工工工作作作作 观观观观察患者腹部症状和体征，察患者腹部症状和体征，察患者腹部症状和体征，察患者腹部症状和体征，注意患者大便情况注意患者大便情况注意患者大便情况注意患者大便情况 医医医医师查师查师查师查房及房及房及房及诊疗评诊疗评诊疗评诊疗评估估估估 完成完成完成完成查查查查房房房房记录记录记录记录 对对对对患者患者患者患者坚坚坚坚持治持治持治持治疗疗疗疗和和和和预预预预防复防复防复防复发发发发进进进进行宣教行宣教行宣教行宣教 上上上上级级级级医医医医师查师查师查师查房，

26、确定能否出院房，确定能否出院房，确定能否出院房，确定能否出院 通知出院通知出院通知出院通知出院处处处处 通知患者及家属准通知患者及家属准通知患者及家属准通知患者及家属准备备备备出院出院出院出院 向患者及家属交代出院后注意事向患者及家属交代出院后注意事向患者及家属交代出院后注意事向患者及家属交代出院后注意事项项项项，预约预约预约预约复复复复诊时间诊时间诊时间诊时间，定期复，定期复，定期复，定期复查查查查胃胃胃胃镜镜镜镜、钡钡钡钡餐及餐及餐及餐及HpHpHpHp感染感染感染感染检测检测检测检测 将出院将出院将出院将出院记录记录记录记录的副本交的副本交的副本交的副本交给给给给患者患者患者患者 如果患

27、者不能出院，在病程如果患者不能出院，在病程如果患者不能出院，在病程如果患者不能出院，在病程记录记录记录记录中中中中说说说说明原因和明原因和明原因和明原因和继续继续继续继续治治治治疗疗疗疗的方案的方案的方案的方案重重重重点点点点医医医医嘱嘱嘱嘱长长长长期医嘱：期医嘱：期医嘱：期医嘱：消化内科消化内科消化内科消化内科护护护护理常理常理常理常规规规规 二二二二级护级护级护级护理理理理 软软软软食食食食 诊诊诊诊断胃十二指断胃十二指断胃十二指断胃十二指肠溃疡肠溃疡肠溃疡肠溃疡伴伴伴伴HpHpHpHp感感感感染者染者染者染者,此前并未根除治此前并未根除治此前并未根除治此前并未根除治疗疗疗疗者，者，者，者

28、，同前行相同前行相同前行相同前行相应应应应的根除治的根除治的根除治的根除治疗疗疗疗 诊诊诊诊断胃十二指断胃十二指断胃十二指断胃十二指肠溃疡肠溃疡肠溃疡肠溃疡不伴不伴不伴不伴HpHpHpHp者，同前行相者，同前行相者，同前行相者，同前行相应应应应的的的的PPIPPIPPIPPI和（或）和（或）和（或）和（或）粘膜保粘膜保粘膜保粘膜保护剂护剂护剂护剂治治治治疗疗疗疗 其他其他其他其他对对对对症治症治症治症治疗疗疗疗临时临时临时临时医嘱：医嘱：医嘱：医嘱：出院出院出院出院带药带药带药带药（参（参（参（参见标见标见标见标准准准准药药药药物治物治物治物治疗疗疗疗方案，方案，方案，方案，伴伴伴伴发发发发H

29、pHpHpHp阳性者抗阳性者抗阳性者抗阳性者抗HpHpHpHp治治治治疗疗疗疗7 7 7 710101010天，天，天，天，带带带带同前治同前治同前治同前治疗疗疗疗相相相相应应应应的的的的PPIPPIPPIPPI和（或）、和（或）、和（或）、和（或）、H2H2H2H2受受受受体拮抗体拮抗体拮抗体拮抗剂剂剂剂、粘膜保、粘膜保、粘膜保、粘膜保护剂护剂护剂护剂，胃，胃，胃，胃溃疡溃疡溃疡溃疡治治治治疗疗疗疗6 6 6 68 8 8 8周，十二指周，十二指周，十二指周，十二指肠肠肠肠球球球球溃疡溃疡溃疡溃疡治治治治疗疗疗疗4 4 4 46 6 6 6周）周）周）周）门诊门诊门诊门诊随随随随诊诊诊诊第22页，讲稿共23张，创作于星期三感谢大家观看第23页，讲稿共23张，创作于星期三