肱骨髁间骨折的诊断与治疗 (2)精选PPT.ppt

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1、关于肱骨髁间骨折的诊断与治疗(2)第1页，讲稿共47张，创作于星期二肱骨远端骨折在成人中可估量的发病率为5.7/100,000/年。这种损伤呈双峰分布，第一个高峰出现在12-19岁的青年男性患者中，为高能量损伤所致；第二个高峰存在骨质疏松的老年女性，多为跌落伤所致。最近，在一项健康登记系统的研究报告中，自1970年至1998年间60岁及其以上年龄的妇女其肱骨远端骨折的年发病率呈显著增加趋势（从12/100000增加到34/100000）。在这一病例人群中急性低能量性肱骨远端骨折的增加更为显著并超过同期水平，从42例增加到224例。这种显著增加趋势并不包括19982007年间的数据，在这一时期肱

2、骨远端骨折的发病率及病人数量较为稳定。这些数据结果表明，尽管肱骨远端骨折在成人中较为少见，但其发病率及病人数量却不断增加，这在存在潜在骨质疏松的老年妇女人群中尤为突出，这表明，除了骨质疏松本身的处理，骨质疏松骨折的固定策略以及关节置换技术也在这类损伤未来的治疗中扮演重要角色。第2页，讲稿共47张，创作于星期二骨折分型肱骨远端骨折包括肱骨髁上骨折和肱骨髁间骨折。应用最为普遍的分类方法为OTA/AO分类系统（图1）。在这一分类系统中，A型为关节外骨折，B型为关节内部分骨折，C型为关节内完全骨折，并伴有干骺端分离。这三种类型可进一步为三个亚型，分别以1、2、3表示骨折粉碎的程度，并可根据骨折的具体位

3、置再做进一步细分。基于流行病学调查数据，三种类型的分布情况为A型占38.7%，B型占24.1%，C型占37.2%。第3页，讲稿共47张，创作于星期二第4页，讲稿共47张，创作于星期二临床及放射性评估肱骨远端骨折患者的临床评估应包括同侧肩、腕关节的细致查体，开放伤口皮肤的检查以及具体的神经血管检查。开放性肱骨远端骨折患者由于肱骨干骨折端经肱三头肌及后侧皮肤穿出，因此伤口多出现在背侧近肘关节处。据报道，在肱骨远端C型骨折患者中其手术前尺神经症状的发生率达24.8%。在进行临床评估之后，应进行肱骨远端正侧位X线片检查。对于关节内粉碎骨折，CT三维重建有助于骨折的分型和制定术前计划。Doornberg

4、等比较了三维CT重建与二维CT加X线片在肱骨远端骨折分型和制定治疗测量的作用（循证医学级别，III级）。作者报道称，应用CT三维重建技术在骨折分型中可增加观察者间和观察者内部的可靠性，并可在治疗决策上增加观察者内部的可靠性。另外，还有多项研究报道了肱骨远端冠状面剪力骨折（B3型）的原始评估中CT应用的意义，其研究的循证医学级别为IV级病例系列水平。第5页，讲稿共47张，创作于星期二临床表现及分型一、症状和体征局部肿胀，疼痛。因髁间移位、分离致肱骨髁变宽，尺骨向近端移位使前臂变短。可出现骨擦音，肘后三角关系改变。明显移位者，肘部在所有方向均呈现不稳定。第6页，讲稿共47张，创作于星期二三、骨折分

5、型骨折分型在临床上可以有效的指导治疗和判断预后，必须牢固掌握。第7页，讲稿共47张，创作于星期二非手术治疗目前的肱骨远端骨折手术固定效果表明大部分病例适于手术干预。非手术保守治疗只适用于完全无移位骨折，不能耐受麻醉以及进展性老年痴呆症的患者。询证医学结果表明，目前普通接受的观点是肱骨远端骨折的手术治疗在多项临床效果方面均优于非手术治疗。两项基于75岁及其以上年龄组循证医学级III级的研究对手术与非手术治疗的功能效果进行了比较(n=70)【10,11】。我们对这两项研究进行了会聚分析，结果表明非手术治疗的患者不满意率(RR相关风险=2.8,95%CI可信区间=1.78-4.4)较手术治疗组至少高

6、出3倍。在另一项回顾研究中，Robinson等【1】将273例手术患者与47例非手术治疗患者进行了临床效果的比较（循证医学级别，III级）。其研究结果表明，在不愈合率方面，非手术治疗患者为手术治疗患者的大约6倍(RR=5.8,95%CI=2.3-14.7)，延迟愈合方面也达大约4倍(RR=4.4,95%CI=1.6-12.0)。最近多项询证医学IV级的研究表明，肱骨骨折的现代固定技术满意率高(47%-93%)，并发症的发生率(19%-53%)也是可以接受地。总体来讲，对于能够耐受麻醉的肱骨远端移位骨折患者手术治疗制定的推荐意见为B级。存在麻醉高风险的患者适于可早期活动的保守治疗。其一般措施包括

7、屈肘制动60度3周，随后逐步增加活动训练的范围。第8页，讲稿共47张，创作于星期二肱骨远端骨折可通过多种方式实施手术治疗。除了冠状面剪力骨折的手术固定方式有所不同外（将在本文的后半部分讨论），其他所有手术方式均后侧做皮肤切口，围绕肱三头肌实施不同的手术策略。具体手术入路包括肱三头肌两侧入路（Alonso-Llames入路），肱三头肌翻转入路（Bryan-Morrey入路），肱三头肌翻转-肘肌瓣入路(TRAP入路)，肱三头肌劈开入路以及尺骨鹰嘴截骨入路。对于肱骨远端骨折的最佳入路选择目前尚有争议。无论何种手术方式，手术操作中均应游离、移动及保护尺神经。于肘关节近侧内侧肌间隔找到尺神经，可应用一P

8、enrose引流管对其进行牵开保护。对肘管、尺侧腕屈肌近侧筋膜以及神经关节支进行松解，应将尺神经游离至尺侧腕屈肌的第一运动支水平。在尺神经的游离移动这一点上，各方的观点趋于一致，主要争论的焦点是尺神经的最后处理问题，这将稍后做进一步讨论。第9页，讲稿共47张，创作于星期二临床上一般根据骨折移位程度，特别是关节内骨折的移位程度预测预后。影响功能恢复的最重要因素是关节内骨折的移位和粉碎程度，若关节内骨折畸形愈合或不愈合，则临床疗效很差。髁上部位的骨折也是一个问题，一旦骨折获得愈合，有某种程度的移位或成角畸形也可以接受。第10页，讲稿共47张，创作于星期二治疗方法不同年龄的病人，对功能恢复的要求不同

9、。根据情况选择最合适的治疗方案。那么各种治疗方式的适应证您是否已掌握？第11页，讲稿共47张，创作于星期二肱三头肌两侧入路通过在在肱三头肌的两侧开窗可避免肘关节伸肌装置的损害，这有更有利于关节外骨折的显露（图5）。尽管这一入路一般情况下能足够的显露关节外骨折及C1，C2型关节内骨折，但对关节面的显露比较局限，这是它的主要缺陷。另外，为了实现关节更好的显露，这一入路可中转为鹰嘴截骨入路，也可方便的中转为全肘关节置换术。对于A型，C1，C2型骨折其应用的功能效果满意（询证医学级别，IV级）。尽管笔者未见这一入路与其他入路用于肱骨远端骨折的比较研究。与之相类似，一些病例研究对肱三头肌翻转入路及TRA

10、P入路进行报道（询证医学级别，IV级），但对于肱骨远端的入路选择，文献中无对照研究的证据。第12页，讲稿共47张，创作于星期二第13页，讲稿共47张，创作于星期二肱三头肌劈开入路通过在肱三头肌筋膜中间切开并将肱三头肌的尺骨鹰嘴附着点翻转，这可保留肱三头肌腱屈/伸筋膜的连续性(图6)。近尺骨鹰嘴1cm处理切断肱三头肌肌腱以实现关节面的更好显露。手术最后经骨应用非可吸收缝线重新将肱三头肌腱固定与尺骨鹰嘴。第14页，讲稿共47张，创作于星期二第15页，讲稿共47张，创作于星期二尺骨鹰嘴截骨入路是从鹰嘴尖端到顶点远端2.5-3cm做鹰嘴的V字形截骨，从滑车沟的裸区穿出（图7）。开始时应用摆锯，之后应用

11、骨凿完成截骨。最后，截骨部位通过张力带装置，髓内螺钉或钢板进行固定。第16页，讲稿共47张，创作于星期二第17页，讲稿共47张，创作于星期二解剖学研究表明，鹰嘴截骨入路对关节面的显露视野更佳【34】。然而，多项回顾性对照研究显示肱三头肌劈开入路与鹰嘴截骨入路在功能效果方面无显著差异（循证医学级别，III级）【31,35,36】。在一项对两种入路的回顾性对照研究中，McKee等指出无论是主观肌肉力量测试还是在臂-肩-手残障功能评分(DASH)，SF-36评分等方面，二者得出的结果相同(n=25例)【31】。但作者同时指出，鹰嘴截骨入路组的11例患者中有3例实施了鹰嘴部内固定物的取出手术（循证医学

12、级别，III级）。其它一些循证医学级别IV级的病例研究显示，鹰嘴截骨入路手术的内固定取出率为6%-30%，鹰嘴截骨处的不愈合率为0%-9%【32,33,37,38】。一项回顾性研究还比较了肱三头肌劈开入路与鹰嘴截骨入路用于开放性肱骨远端骨折的治疗情况【3】。该研究显示在DASH(p=0.05)，Mayo肘关节功能评分(MEPS)(p=0.05)以及关节活动度改善情况等方面，肱三头肌劈开入路组（26例患者）的功能效果更佳（循证医学级别，III级）。作者推测出现这一结果的原因是由于开放骨折往往存在肱三头肌的广泛撕裂，肌肉的撕裂对于实施肱三头肌劈裂入路更为有利，这似乎较鹰嘴截骨临近部位的伸肌装置切开

13、更具优势。该研究中只有1例患者出现深部感染，这表明在经过充分的清创、冲洗之后，开放性肱骨远端骨折的急症钢板固定是安全可靠地，其循证医学级别为IV级水平。第18页，讲稿共47张，创作于星期二基于询证医学证据，对于关节外骨折或简单的关节内骨折推荐应用肱三头肌双侧入路治疗，其推荐意见等级为C级。应用肱三头肌劈开入路获得的功能效果与鹰嘴截骨入路相同，但却可能避免出现鹰嘴截骨入路相关并发症，这些观点均有充分的证据支持。另外，也有充分的证据表明，对于肱骨远端的开放性骨折，肱三头肌劈开入路在功能效果的改善方面较之鹰嘴截骨入路更佳，其推荐意见级别为B级。第19页，讲稿共47张，创作于星期二自从20世纪80年代

14、AO双钢板技术引入肱骨远端骨折端固定手术中，手术治疗的效果得以明显改善。其治疗原则包括解剖复位及双钢板坚强固定。用于手术的钢板一般为至少3.5mm的高刚度钢板，不建议应三分之一管型钢板。骨折的手术顺序一般为解剖复位骨折，关节面及骨干的钢板坚强固定。对于干骺端严重粉碎或骨折部位存在大块骨缺损的病例，在维持关节面对线的情况下对骨折处实施适当的短缩是可以接受地，且可增加骨折固定的稳定性，特别是存在骨质疏松的情况下。在实施短缩手术时，应对鹰嘴窝进行适当重建或切除部分鹰嘴尖一般实现完全伸直功能。在关节面严重粉碎的情况下，需要通过植骨以重建关节面的几何学，通常需对滑车的骨缺损部位进行植骨以重建其宽度。相反

15、，开放性骨折相关的骨缺损其植骨最好延期实施。两项证据III级的回顾性研究将双钢板固定与K-wires或螺钉简单固定进行了比较(n=97例患者)，其结果均表明钢板固定之后患者功能效果得以明显改善。Papaioannou等的研究K-wires或螺钉固定所致的效果不佳风险大约是钢板的3倍(RR=2.8,95%CI=1.5-5.1)。第20页，讲稿共47张，创作于星期二询证医学证据更支持对肱骨远端骨折骨折做双钢板固定，但对于钢板放置的最佳方向和位置尚有争议。其焦点主要集中在每个柱相互垂直放置钢板还是在内、外髁上脊平行放置钢板（图8）。等在一项包括35例患者的前瞻性随机对照研究中，对垂直与平行放置钢板进

16、行了比较（循证医学级别，II级）。尽管在两个治疗组间未见明显差别，但垂直钢板固定组中2例出现骨不愈合，而平行钢板固定组中无不愈合病例。这一研究并不能完全证明二者临床相关愈合率的差异。当前多项病例研究显示垂直钢板技术【19,20,23,43,44】与平行钢板技术【12-15,17,45】均表现出满意的临床效果（循证医学级别，IV级）。多项生物力学研究应用差距模型去干骺端粉碎骨折，研究结果表明相互180度的平行钢板结构在生物力学方面优于垂直钢板。一些作者提倡在干骺端粉碎部位应用一枚三分之一钢板。另一争议是关于钢板固定中锁定钢板的应用。在其他关节周围骨折中锁定钢板应用可改善骨质疏松患者的固定效果及疗

17、效。但对于肱骨远端骨折是否应用锁定钢板还有争议，其适应症尚不明确。这一高造价的内置物需要在其应用之前需要充分的临床证据的支持。两项临床病例研究报道了肱骨远端骨折锁定钢板固定的治疗效果。汇聚分析表明79%的患者效果优良，只有1例出现内置物失效（循证医学级别，IV级）。生物力学研究表明，在肱骨远端骨质疏松或粉碎骨折模型中，锁定钢板可一定程度上改善固定效果。尽管缺乏证据支持，但很多专家相信锁定钢板在粉碎性骨折或骨质疏松骨折的治疗中具有优势。基于目前获得的证据，对于钢板的应用可指定多项推荐意见。首先，对于肱骨远端累及双柱的骨折治疗，无论垂直还是平行放置双钢板其推荐级别均为B级。另外，对于肱骨远端骨质疏

18、松或粉碎骨折的治疗，可考虑在双柱上应用相互180度平行钢板结构，其推荐级别指定为C级。最后，目前尚无充分证据支持或反对在这类骨折的治疗中应用锁定钢板，对其指定的推荐级别为I级。第21页，讲稿共47张，创作于星期二冠状面剪力骨折肱骨远端关节面的单纯冠状面剪力骨折(OTA/AOB3型)相对少见，在肱骨远端骨折中所占百分比较小。剪力型损伤可累及肱骨小头，滑车或二者均有损伤。这类损伤可单独发生或并发绕骨头，鹰嘴以及肱骨远端的其它类型骨折，认识这一点是很重要地。另外这类损伤还可伴发肘关节脱位和韧带损伤。其稀少性使得对该损伤实施前瞻性随机研究变得非常困难。因此，很多对这类损伤的文献报道均是基于病例的回顾研

19、究（循证医学级别，IV级）。对于冠状面剪力骨折，应用最为普遍的分类系统最早由Bryan和Morrey所报道，后来McKee等对其进行了改良。该分类系统是基于X线片的表现而制定地，I型为肱骨小头的冠状面剪力骨折（Hahn-Steinthal骨折），II型为肱骨小头的骨软骨损害(Kocher-Lorenz骨折)，III型为肱骨小头的粉碎骨折，IV型为肱骨小头骨折伴滑车内侧延伸的部分压缩或完全压缩骨折。第22页，讲稿共47张，创作于星期二第23页，讲稿共47张，创作于星期二冠状面剪力骨折以前主要是通过长期制动或切除骨块进行治疗，其治疗效果并不很好，结合生物力学研究的证据表明，伴有韧带损伤的冠状面剪力

20、骨折在实施肱骨小头切除后会导致肘关节严重不稳，进而需要手术固定治疗。多项证据IV级的病例研究证实，肱骨远端冠状面剪力骨折经手术固定后，其MEPS方面获得优良效果的比例较高，平均屈伸活动范围为96-132度。最近，Guitton等报道其优良效果可持续17年（中位数时间）。解剖复位，稳定固定以及早期功能活动锻炼是手术固定获得优良效果的主因。尽管手术固定可改善治疗效果，但一些作者指出，越复杂的骨折类型其功能效果越差。我们未找到冠状面剪力骨折手术固定治疗与切除或非手术治疗对比研究方面的文献。总之，对于肱骨远端移位性冠状面剪力骨折而言，所有适合手术治疗的患者实施切开复位内固定治疗(ORIF)的推荐级别为

21、C级。存在冠状面剪力骨折的临床病例在实施ORIF时大部分采用外侧入路。少见的内侧部分延伸和粉碎性冠状面剪力骨折可出现滑车骨块分离，这种情况下不适于应用外侧入路。作者们提倡对于这类病例另行内侧入路或鹰嘴截骨入路。大部分冠状面剪力骨折固定手术采用外侧入路的推荐级别为C级。例如，对于内侧粉碎骨折，另行内侧入路或单纯经鹰嘴截骨入路更为适合。文献中报道了多种固定策略，其研究结果表明任一特定的固定策略均可改善治疗的临床效果，但无临床对比研究。当前大部分冠状面剪力骨折病例采用前-后方向的手术固定，埋头螺钉治疗。跨关节面的粉碎骨折病例可附加钢板固定。另外，前-后方向置入螺钉具有避免后方软组织（通常是完整地）损

22、伤的潜在优势，可更好的保留血供。总之，在冠状面剪力骨折固定中前-后方向上应用埋头螺钉其制定的推荐级别为C级。第24页，讲稿共47张，创作于星期二并发症由于原发损伤或手术干预，肱骨远端骨折常并发尺神经损伤。对于手术中尺神经的处理尚有争议，一些学者主张常规实施前置手术，也有学者建议单纯原位减压。Ruan等实施了一项随机前瞻性研究（证据级别，II级），术前存在尺神经症状的29例肱骨远端骨折患者在手术中随机实施尺神经皮下前置或原位减压，结果显示，前置组的效果改善明显，15例患者中12例神经功能完全恢复，而这在建议组的14例患者中只有8例（p0.05）。Chen等回顾性分析了ORIF后尺神经单纯松解或实

23、施前置手术的神经功能情况（证据级别，III级）。该研究中既包括术前检查尺神经功能正常的患者，也包括术前存在尺神经症状的患者。作者发现，前置组术后尺神经炎的发生率为33%（16/48），而未前置组的发生率只有9%（8/89）(p=0.0003)，结果显示患者并不能从尺神经前置手术中获益。Vazquez等回顾了两组术前无尺神经症状患者实施尺神经前置或不做前置的效果情况（证据级别，III级）。研究报告显示术后尺神经功能障碍的总体发生率为20%（14/69），两组间无显著差异。作者的结论是，在其研究中尺神经前置未表现保护性作用。多项证据IV级的研究表明，术前尺神经功能正常的患者在实施尺神经皮下前置术后

24、其神经病变的发生率为0%-12.5%。Doornberg等报道了肱骨远端骨折手术未作尺神经前置的20-30年的随访结果。获得评估的30例患者中在最后随访时有尺神经功能障碍症状（证据级别，IV级）。关于这一课题的文献报道还有某些矛盾之处，术前尺神经功能检查正常的肱骨远端骨折患者在行ORIF之后尺神经的处理还是一个悬而未决的问题。第25页，讲稿共47张，创作于星期二异位骨化肱骨远端骨折术后的异位骨化可导致明显的肘关节功能活动受限。对于肱骨远端骨折手术治疗之后实施异位骨化预防措施的适应症尚有争议，一项作者推荐常规实施预防措施，而另有学者对于存在异位骨化发生风险的患者选择性地应用预防措施。Gofton

25、等回顾了两组肱骨远端骨折接受手术治疗患者异位骨化的发生情况，一组患者不采取预防措施，另一组预防性应用消炎痛6周(n=23)。未采取预防措施的12例患者中有5例发生了异位骨化，而这在实施预防措施的11例患者只有2例。然而，对于患者人数的评估显示无组间的差异，该研究似乎不能充分证明异位骨化发生的临床相关差异性。当前学者的研究显示，肱骨骨折手术固定中不常规实施异位骨化的预防措施其症状性异位骨化的临床相关发生率为0%-21%。这些研究的数据汇聚分析结果表明(n=239)，不实施常规预防措施的情况下，异位骨化的总体发生率为8.6%（证据级别，IV）。最近，两项研究报道了肱骨远端骨折手术治疗患者中常规实施

26、异位骨化预防措施的结果。在一项研究中，Shin等在手术后1天应用初始计量的放射治疗，之后应用消炎痛2周，研究结果显示症状性异位骨化的发生率为3%（1/35），骨不愈合率为6%（2/35）。Liu等在其研究中应用6周西乐葆（塞来考昔）作为常规预防措施，其报道症状性异位骨化的发生率为3%（1/32），无骨不愈合患者。通过非甾体类抗炎药(NSAIDs)预防异位骨化可能会从中获益的同时，应考虑到这类药物可能导致骨不愈合的发生率增高。文献中报道肱骨远端骨折相关的异位骨化发生风险增加的因素包括中枢神经系统损伤，延迟手术以及在确定性固定手术之前实施手术等。总之，尚无充分证据支持或反对肱骨远端骨折术后常规实施

27、异位骨化的预防措施（推荐级别，I级）。存在异位骨化发生特异高风险患者其实施异位骨化预防措施的推荐级别制定为C级。尚无充分证据支持某一特定疗法可用于肱骨远端骨折患者异位骨化的预防（推荐级别，I级）。第26页，讲稿共47张，创作于星期二骨不愈合，肘关节僵直及功能效果研究显示（证据级别，IV级），当前的肱骨远端骨折双钢板固定表现出89%16/18)甚至100%(16/16)的优良愈合率。然而，通过坚强钢板不能实现对每个柱的坚强固定原则时，其骨不愈合率会显著增加（图10）。当发生骨不愈合时，实施重新ORIF，植骨及选择性肘关节松解是其可靠的治疗措施。基于目前的病例研究表明，患者经坚强固定，早期功能活动

28、锻炼治疗后，其平均肘关节屈伸弧度可望达到99-112度（证据级别，III级）。对于功能效果及最终的屈曲弧度，多项研究强调指出了早期功能活动锻炼的重要性（证据级别，IV级）。肱骨远端骨折手术内固定后采取早期功能活动锻炼的推荐级别制定为B级。关于功能效果，最近有研究报道称，基于MEPS的功能效果的优良率为84%-100%（证据级别，IV级）。目前的病例研究显示，肱骨远端骨折手术后的平均DASH评分为18.5-46.1，这表明会残留轻中度的功能障碍（证据级别，IV级）。另外，客观肌力测试结果显示，相对于非损伤侧，患者损伤侧的屈伸肌力一般恢复70%-75%（证据级别，IV级）。第27页，讲稿共47张，

29、创作于星期二年轻患者应尽可能获得关节面的解剖复位；老年骨质疏松者，若骨折粉碎，内固定效果差，或不可能获得满意的固定，可行一期或二期全肘关节置换术，以便早期恢复肘部活动。不论采取了何种治疗，一旦需要术后延长制动时间，即可导致关节纤维化和僵硬，但有时最终的X线表现并不一定与功能疗效一致，特别是在老年患者。第28页，讲稿共47张，创作于星期二1石膏固定：主要适用于型无移位骨折，屈肘90度用石膏前后托或管型固定，直至肿胀消退。23周开始主动活动。应告之患者此种骨折有可能发生再移位，需密切随诊观察，一旦发生移位应及时处理。第29页，讲稿共47张，创作于星期二2牵引：闭合复位后，用牵引来维持或进一步改善复

30、位。目前大多数学者认为牵引只适用于严重粉碎的型骨折或不能进行切开复位者。Reich（1936）认为牵引是一种比较安全可靠的方法，缺点是治疗时间较长，至少应3周以上，直到骨折端有骨痂形成为止。第30页，讲稿共47张，创作于星期二1针与石膏的结合：由Miller（1939）最早提出，又称为“隐蔽针”技术。第一枚克氏针穿过鹰嘴，然后对肱骨髁进行复位，并且经皮横穿第二枚克氏针，第三枚克氏针也经皮穿入近折端。牵引下维持骨折位置，以长臂石膏管型固定并且将三枚克氏针也包裹在石膏中。尽管这种技术有助于维持对线，但它却阻碍了关节活动，而且针道也有可能发生感染，现在已很少使用。第31页，讲稿共47张，创作于星期二

31、2有限切开复位内固定：只对肱骨髁关节面进行重建，将髁间骨折转变为髁上骨折，术后再采取牵引或闭合复位石膏固定。此方法的疗效很难判定。第32页，讲稿共47张，创作于星期二3切开复位内固定（ORIF）：大多数型或型不稳定骨折，ORIF是最好的选择。早在1930年，某些学者就对解剖复位、早期活动很有兴趣。但由于缺乏合适的内固定物以及对破坏性的手术显露有所顾忌，使得他们对ORIF丧失了信心。第33页，讲稿共47张，创作于星期二（1）手术显露：一般采用后方正中切口。VanGorder（1940）提出了行三头肌舌形筋膜瓣的后方入路，在切口远端将舌形筋膜瓣翻转达鹰嘴水平，但此切口对前侧和远端显露较差，而且切断

32、了三头肌伸肘装置，术后早期进行主动活动时有担心其断裂之虞。第34页，讲稿共47张，创作于星期二MacAusland（1915）在治疗肘僵直需显露肱骨远端时，采取了鹰嘴截骨术。现在最为流行的截骨方法是AO组织推荐的“锯齿花”形或“V”形截骨，它能直接显露关节后方，对整个肱骨远端的显露也较好，并且最终获得的不是肌腱与肌腱的愈合，而是骨性愈合，对截骨端的稳定固定允许术后进行早期主动活动。缺点是“制造”了另一处“骨折”，有发生截骨端内固定物失效或不愈合的危险，但据报道发生率低于1%5%。第35页，讲稿共47张，创作于星期二Bryan和Morrey（1982）提出了一种保护三头肌的后方入路。最初此入路用

33、来进行全肘关节置换，它是将三头肌内侧缘和前臂筋膜内侧缘作为一个整体进行骨膜下剥离，保持其连续性，不进行鹰嘴截骨或横断三头肌伸肘装置也能获得良好的关节内显露。第36页，讲稿共47张，创作于星期二（2）内固定方法：有两个部位需要固定，一是髁间骨折，二是髁上骨折。重点放在髁间骨折，但随着手术技术的进展和患者对肘部功能要求的提高，现在对髁上部位的固定也越来越重视，否则髁上骨折不稳定，术后外固定时间延长，将导致关节僵硬。第37页，讲稿共47张，创作于星期二术中将髁间骨折复位后，应根据骨折块大小及对应关系选择适宜的螺钉固定，可用多枚克氏针临时固定，但不能将其作为永久的固定物，因为没有螺纹的加压内固定物容易

34、失效，也容易移位，继而造成骨折端的错位。应使内固定物位于滑车的中心，不能穿出关节面或进入鹰嘴窝，否则可影响关节活动。小范围的关节软骨缺损可以接受，但一定要恢复肱尺关节的正常对合关系。第38页，讲稿共47张，创作于星期二髁间有缺损或属严重粉碎骨折时，不能使用拉力螺丝钉固定，以防滑车关节面变窄。每个螺钉都要有良好的把持力，并且注意螺钉之间不要发生冲突。尽管有时只用一枚螺钉固定髁间折块，理论上骨块间有可能发生旋转，但一旦将髁间与骨干间用钢板固定后，就会发现这种担心是多余的。固定髁间骨折块时，AO中空拉力螺钉系统特别有用。X线片显示的型无粉碎骨折在术中有可能转化为型粉碎骨折，需要进行植骨，故应常规将髂

35、骨部位消毒备用。第39页，讲稿共47张，创作于星期二完成髁间骨折的固定后，就应考虑髁上骨折的稳定。因肱骨远端类似一个圆桶，坐落在叉状棒的末端，不影响关节活动的同时使髁上骨折获得稳定固定比较困难。过去常用螺钉分别将内、外髁与骨干连接在一起，但此结构的刚度和抗疲劳强度较低，易致髁上骨折再移位或不愈合。若有充分的骨质允许对髁上骨折及髁间进行加压，偶可用多枚拉力螺钉将髁上与髁间固定在一起，但这些拉力螺钉的固定位置非常重要，一定要位于髁上柱的中央，并且牢固把持对侧皮质。第40页，讲稿共47张，创作于星期二现在一般用钢板固定肱骨髁与肱骨干。虽然特制的后方“Y”型钢板取得了较好疗效，但其缺点是单平面固定。双

36、钢板固定能够提供更为牢固的稳定，AO组织建议内侧柱用半管状钢板固定（57孔），后外侧用3.5mm系列重建钢板固定（57孔）。第41页，讲稿共47张，创作于星期二若髁间与髁上骨折连接处有较大间隙或有骨缺损，应予松质骨植骨；若骨折更靠近端，可用长钢板固定；骨折较靠远端时，可将内侧钢板围绕内上髁进行塑形固定，对内侧柱骨折粉碎者，此方法可增强稳定性。一定要注意恢复肱骨远端的正常前倾，否则将影响关节活动。第42页，讲稿共47张，创作于星期二Jupiter（1992）建议，当骨折粉碎不能获得折块间加压时，放置第三块钢板可增加钢板与骨骼之间的接触面积，可获得更为理想的稳定结构。Helfet和Hotchkis

37、s（1990）在实验室研究了几种内固定物的刚度和疲劳强度，其中包括双钢板固定，结论是：双钢板在两个平面上呈交叉90度方向固定，其刚度和抗疲劳作用最好，特别是在粉碎骨折和不能获得骨折块间加压的病例更是如此；使用半管状钢板、重建钢板或二者结合之间，无特殊差异。许多文献报道已证实双钢板、双平面固定获得了优良疗效。第43页，讲稿共47张，创作于星期二4肱骨远端置换与全肘关节置换：对年轻的粉碎骨折患者，还是尽可能恢复肱骨远端的正常解剖关系，根据骨折形态选用内固定物，有骨缺损者给予植骨。与下肢关节不同，尽管有时正常解剖关系的恢复并不理想，但最终的功能疗效却可以接受。因此，应尽可能少的进行肱骨远端乃至全肘关节置换，但对老年患者原有严重骨性关节炎，又发生肱骨髁间严重粉碎骨折时，可以考虑进行肱骨远端或全肘关节置换第44页，讲稿共47张，创作于星期二5牵开式关节成形术：采用关节内充填其他材料或简单的骨块切除进行牵开式关节成形术需要专门的器械和经验。若不考虑技术方面的原因，最主要的适应证是年轻患者存在可导致残疾的疼痛，很少用于治疗新鲜髁间骨折。第45页，讲稿共47张，创作于星期二总结第46页，讲稿共47张，创作于星期二2023/4/4感谢大家观看第47页，讲稿共47张，创作于星期二