神经外科补液精选PPT.ppt

《神经外科补液精选PPT.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《神经外科补液精选PPT.ppt（37页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、关于神经外科补液关于神经外科补液第1页，讲稿共37张，创作于星期二神经外科补液神经外科补液体 液男性60%女性50%细胞内液（男性40%，女性35%）细胞外液（20%）血 浆（5%）组织间液（15%）功能性细胞外液无功能性细胞外液（第三间隙）（1%-2%）如70Kg成年男性 体液总量 （40L）细胞内液 25L血浆 3L （血液5L）组织间液 12L体液的组成体液的组成第2页，讲稿共37张，创作于星期二神经外科补液神经外科补液人体每日排出的水量就是需要的水量（约人体每日排出的水量就是需要的水量（约2000250020002500mLmL）饮水饮水1000150010001500mLmL和摄入的

2、固态或半固态食物所含的水份和摄入的固态或半固态食物所含的水份体内氧化过程生成的水份体内氧化过程生成的水份(内生水内生水)约约200400200400mLmL一一个个不不能能进进食食的的成成人人如如果果没没有有水水的的额额外外丢丢失失，减减去去内内生生水水，20002000mLmL就就是最低生理需要量。是最低生理需要量。通过各种途径排出体外的水份总量约通过各种途径排出体外的水份总量约2000250020002500mLmL水的代谢（水的代谢（1 1）第3页，讲稿共37张，创作于星期二神经外科补液神经外科补液 摄入水摄入水 （2000-3000）水的代谢（水的代谢（2 2）饮水1000-2000食

3、物中含水700内生水300糖0.6ml/g脂肪1.07ml/g蛋白质0.4ml/g第4页，讲稿共37张，创作于星期二神经外科补液神经外科补液水的代谢（水的代谢（3 3）体液通过四种途径排出体外：体液通过四种途径排出体外：1 1、肾肾排排尿尿：每每日日尿尿量量约约1000150010001500mLmL（人人体体每每日日代代谢谢产产生生固固体体废废物物35354040g g，1515mLmL尿能排出尿能排出1 1g g固体废物固体废物）2 2、皮肤的蒸发和出汗：、皮肤的蒸发和出汗：约约500500mLmL（恒定，不显性失水）（恒定，不显性失水）出汗：从皮肤丢失的水份更多出汗：从皮肤丢失的水份更多

4、发热：体温每升高发热：体温每升高11，水份丢失增加，水份丢失增加100100mLmL。3 3、肺肺呼呼出出水水份份：约约400400mLmL（恒恒定定，不不显显性性失失水水），气气管管切切开开呼呼气气散散失失的液体量的液体量(200ml(200ml左右左右)4 4、消消化化道道排排水水：每每日日胃胃肠肠分分泌泌消消化化液液82008200mLmL，其其中中绝绝大大部部分分重重吸吸收收，约约100100mLmL左右从粪排出左右从粪排出第5页，讲稿共37张，创作于星期二神经外科补液神经外科补液1 1、钠离子、钠离子(Na+)Na+)：维持细胞外液维持细胞外液渗透压和容量渗透压和容量主要阳离子主要阳

5、离子肾对钠的排泄：多钠多排，少钠少排，没钠不排肾对钠的排泄：多钠多排，少钠少排，没钠不排正常成人每日排出钠约正常成人每日排出钠约4.564.56g g，需要量需要量4.564.56g g2 2、钾离子钾离子(K+)K+)：细胞内液主要阳离子，钾对神经细胞内液主要阳离子，钾对神经-肌肉应激性和心肌张肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用力与兴奋性有显著作用细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞内移出细胞外细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞内移出细胞外肾一直保持排钾状态，体内钾的含量少时，排泄也减少，每日的排泄钾的量基

6、肾一直保持排钾状态，体内钾的含量少时，排泄也减少，每日的排泄钾的量基本接近。本接近。正常成人每日排出钾约正常成人每日排出钾约3535g g，需要量需要量3535g g 电解质（电解质（1 1）第6页，讲稿共37张，创作于星期二神经外科补液神经外科补液细胞外液中的两种主要阴离子：细胞外液中的两种主要阴离子：Cl-Cl-和和HCO3-HCO3-（代偿作用）（代偿作用）大量呕吐丢失大量呕吐丢失Cl-Cl-时，时，HCO3-HCO3-浓度升高，引起低氯性碱中毒浓度升高，引起低氯性碱中毒输入大量盐水使输入大量盐水使Cl-Cl-增多，增多，HCO3-HCO3-减低，引起高氯性酸中毒减低，引起高氯性酸中毒不

7、能进食的成人每日需补充：生理盐水不能进食的成人每日需补充：生理盐水500500mLmL，10%10%氯化钾氯化钾20302030mLmL，其它其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需5%5%或或10%10%葡萄糖葡萄糖15001500mLmL（葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼（葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算）出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算）电解质（电解质（2 2）第7页，讲稿共37张，创作于星期二神经外科补液神经外科补液高高渗渗性性脱脱水水：因因进进水水量量不

8、不足足(如如长长期期禁禁食食)、排排汗汗量量过过多多(如如高高热热)造造成成。由由于于失失水水大大于于丢丢钠钠，使使细细胞胞外外液液呈呈现现高高渗渗状状态态，导导致致细细胞胞内内脱脱水水，抗利尿激素分泌增多，尿量减少。抗利尿激素分泌增多，尿量减少。临床表现主要是缺水，可将其分成临床表现主要是缺水，可将其分成3 3度：度：轻度：明显口渴，失水占体重的轻度：明显口渴，失水占体重的2%4%2%4%。中度：严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减中度：严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减 退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的4%6%4%6%。重重度度：中中度度症症状状加加重重，高高热热

9、，昏昏迷迷，抽抽搐搐，失失水水占占体体重重的的6%6%以以上。上。高渗性脱水血钠大于高渗性脱水血钠大于150150mmol/Lmmol/L，治疗以补水（治疗以补水（5%5%葡萄糖）为主。葡萄糖）为主。脱水（脱水（1 1）-高渗性高渗性第8页，讲稿共37张，创作于星期二神经外科补液神经外科补液低低渗渗性性脱脱水水：因因急急性性失失水水后后，只只补补水水而而忽忽略略补补盐盐；或或反反复复呕呕吐吐造造成成。由由于于失失钠钠大大于于丢丢水水，使使细细胞胞外外液液呈呈现现低低渗渗状状态态。早早期期抗抗利利尿尿激激素素分分泌泌减减少少，尿尿量量增增多多，血血容容量量不不足足；后后期期醛醛固酮分泌增加，尿量

10、减少。固酮分泌增加，尿量减少。临床表现主要是缺钠，可将其分成三度：临床表现主要是缺钠，可将其分成三度：轻度：无口渴，乏力，头晕，尿量不减，失盐约为轻度：无口渴，乏力，头晕，尿量不减，失盐约为0.50.5g/kgg/kg；中中度度：皮皮肤肤弹弹性性减减低低，恶恶心心，呕呕吐吐，脉脉搏搏细细弱弱，血血压压偏偏低低，尿尿量减少，失盐约为量减少，失盐约为0.50.750.50.75g/kgg/kg；重度：除上述症状外，出现休克，失盐约为重度：除上述症状外，出现休克，失盐约为0.751.250.751.25g/kgg/kg。低渗性脱水轻度血钠小于低渗性脱水轻度血钠小于135135mmol/Lmmol/L

11、，中度血钠小于中度血钠小于130130mmol/Lmmol/L，重度血钠小于重度血钠小于120120mmol/Lmmol/L。治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。脱水（脱水（2 2）-低渗性低渗性第9页，讲稿共37张，创作于星期二神经外科补液神经外科补液等渗性脱水：等渗性脱水：外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大面积烧伤、外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等）引起。丢失的水与钠的比例相当，以细胞外液丢失肠梗阻、腹膜炎等）引起。丢失的水与钠的比例相当，以细胞外液丢失为主，如补液不及时，可以转变为高渗性脱水；如补水不补盐，可

12、以转为主，如补液不及时，可以转变为高渗性脱水；如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。变为低渗性脱水。临床表现为血容量不足，可将其分为临床表现为血容量不足，可将其分为3 3度：度：轻度：口渴，尿少，乏力，失水约占体重的轻度：口渴，尿少，乏力，失水约占体重的2%4%2%4%；中度：口唇干燥，脱水征阳性，脉搏细速，血压偏低，失水约占体中度：口唇干燥，脱水征阳性，脉搏细速，血压偏低，失水约占体重的重的4%6%4%6%；重度：上述症状加重，出现休克，失水约占体重的重度：上述症状加重，出现休克，失水约占体重的6%6%以上。以上。等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平衡盐等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平

13、衡盐 液为主。液为主。脱水（脱水（3 3）-等渗性等渗性第10页，讲稿共37张，创作于星期二神经外科补液神经外科补液BBBBBB完整的病人：完整的病人：液体的移动按照液体的移动按照Starling Starling 规则进行，即规则进行，即取决于取决于血管内、外流体静水压和渗透压血管内、外流体静水压和渗透压之间的差异之间的差异低渗液：低渗液：血浆渗透浓度下降，水将沿着渗透压梯度进入血浆渗透浓度下降，水将沿着渗透压梯度进入脑组织，其结果是加重脑水肿、升高颅内压和降低脑灌脑组织，其结果是加重脑水肿、升高颅内压和降低脑灌注压注压（神经外科病人体液管理必须严格避免低渗溶液输注，目（神经外科病人体液管理

14、必须严格避免低渗溶液输注，目的是防止血渗透浓度降低。）的是防止血渗透浓度降低。）血脑屏障的重要性与特殊性（血脑屏障的重要性与特殊性（1 1）第11页，讲稿共37张，创作于星期二神经外科补液神经外科补液BBBBBB破坏的病人破坏的病人:不论输注晶体液或胶体液，都会从血管向不论输注晶体液或胶体液，都会从血管向外渗到脑组织，从而加重脑水肿。外渗到脑组织，从而加重脑水肿。输注胶体液和血液制品：显效快（比晶体液更为适宜）输注胶体液和血液制品：显效快（比晶体液更为适宜）输液量传统观念输液量传统观念:严格限制输液量严格限制输液量补液不足：血流动力学不稳定和正常脑灌注压不能维补液不足：血流动力学不稳定和正常脑

15、灌注压不能维持、加重脑损伤持、加重脑损伤（必须竭力避免，保持灌注）（必须竭力避免，保持灌注）血脑屏障的重要性与特殊性（血脑屏障的重要性与特殊性（2 2）第12页，讲稿共37张，创作于星期二神经外科补液神经外科补液传统观点传统观点一般都是一般都是20002000左右的静脉补液量，以糖为主，盐补左右的静脉补液量，以糖为主，盐补生理需要量，治疗过程中一部分病人都会出现低钠生理需要量，治疗过程中一部分病人都会出现低钠血症然后再补高渗盐纠正。限制钠盐的摄入以预防血症然后再补高渗盐纠正。限制钠盐的摄入以预防脑肿胀。适量的维持脱水状态。脑肿胀。适量的维持脱水状态。第13页，讲稿共37张，创作于星期二神经外科

16、补液神经外科补液现在观点现在观点1.1.神经外科的补液以盐为主神经外科的补液以盐为主2.2.尤其是高渗盐有的可以起到替代甘露醇的作用，很多尤其是高渗盐有的可以起到替代甘露醇的作用，很多小儿神经外科现在以高渗盐替代甘露醇小儿神经外科现在以高渗盐替代甘露醇3.3.公式：脑灌注压公式：脑灌注压=平均动脉压平均动脉压-颅内压颅内压4.4.超早期辅以鼻饲饮食超早期辅以鼻饲饮食5.5.限制葡萄糖的摄入限制葡萄糖的摄入6.6.保持灌注才符合逻辑保持灌注才符合逻辑第14页，讲稿共37张，创作于星期二神经外科补液神经外科补液1 1、补液计划应包括三个内容：、补液计划应包括三个内容：估计病人入院前可能丢失水的累积

17、量；估计病人入院前可能丢失水的累积量；估计病人已丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、手术丢失、体外估计病人已丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、手术丢失、体外引流等丧失的液体量；高热散失的液体量引流等丧失的液体量；高热散失的液体量(体温每升高体温每升高11，每千克体，每千克体重应补重应补3535mLmL液体液体)；气管切开呼气散失的液体量；大汗丢失的液；气管切开呼气散失的液体量；大汗丢失的液体量等；体量等；每日正常生理需要液体量，以每日正常生理需要液体量，以20002000mLmL计算。计算。补液量补液量=1/2=1/2累计损失量累计损失量+当天额外损失量当天额外损失量+每天正常需要量每天

18、正常需要量 制定补液计划（制定补液计划（1 1）第15页，讲稿共37张，创作于星期二神经外科补液神经外科补液已丢失量计算方法有四种已丢失量计算方法有四种男性，原体重男性，原体重60Kg60Kg，失水后烦躁、头昏，心率加快，血清，失水后烦躁、头昏，心率加快，血清钠钠152mmol/L152mmol/L（正常（正常142mmol/L142mmol/L）。现体重）。现体重57.5Kg57.5Kg，估计失，估计失水多少？水多少？1 1、依据失水程度、依据失水程度 例如：中度脱水，失水相当于体重例如：中度脱水，失水相当于体重4%-6%4%-6%，即，即2400-2400-3600ml3600ml。2 2

19、、依据体重减少量、依据体重减少量 与原体重的比较，该患者体重下降与原体重的比较，该患者体重下降2.5Kg2.5Kg，故失水，故失水2500ml2500ml。第16页，讲稿共37张，创作于星期二神经外科补液神经外科补液3.3.依据血钠浓度，计算方法有三，适用于高渗性失水依据血钠浓度，计算方法有三，适用于高渗性失水丢失量丢失量正常体液总量现有体液总量正常体液总量现有体液总量 正常体液总量原体重正常体液总量原体重60%现有体液总量正常血清钠现有体液总量正常血清钠/实测血清钠实测血清钠正常体液总量正常体液总量 丢失量丢失量60 0.6 142/15260 0.6 2.4Kg（2400ml）丢失量丢失量

20、（实测血清钠正常血清钠）（实测血清钠正常血清钠）现体重现体重0.6 正常血清钠正常血清钠 （152 142）57.5 0.6 142 2.43 Kg （2430ml）丢失量丢失量现体重现体重K（实测血清钠正常血清钠）（实测血清钠正常血清钠）K 4，女，女K 3 57.5 4（152 142）2300ml4.4.按血细胞比容按血细胞比容 适用于低渗性失水适用于低渗性失水 补液量（补液量（ml）体重（Kg）200正常血细胞比容：男性：0.48 女性：0.42已丢失量计算方法有四种已丢失量计算方法有四种第17页，讲稿共37张，创作于星期二神经外科补液神经外科补液2 2、补那样？根据病人的具体情况选用

21、：、补那样？根据病人的具体情况选用：晶晶体体液液(电电解解质质)常常用用：葡葡萄萄糖糖盐盐水水、等等渗渗盐盐水水、平平衡衡盐盐溶溶液等液等胶体液常用：胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等血、血浆、右旋糖酐等补充热量常用：补充热量常用：10%10%葡萄糖盐水葡萄糖盐水碱碱性性液液体体常常用用：5%5%碳碳酸酸氢氢钠钠或或11.2%11.2%乳乳酸酸钠钠，用用以以纠纠正正酸中毒酸中毒 制定补液计划（制定补液计划（2 2）第18页，讲稿共37张，创作于星期二神经外科补液神经外科补液3 3、怎么补？具体补液方法：、怎么补？具体补液方法：补液程序：补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容先扩容，后调正

22、电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体时，先用晶体后用胶体补液速度：补液速度：先快后慢，通常每分钟先快后慢，通常每分钟6060滴，相当于每小滴，相当于每小时时250250mlml注意：注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。快。制定补液计划（制定补液计划（3 3）第19页，讲稿共37张，创作于星期二神经外科补液神经外科补液补液原则补液原则补充液体的顺序：补充液体的顺序：先快后慢：先快后慢：先快速输入盐水使血压回升至正常，再根据情况减慢先快速输入盐

23、水使血压回升至正常，再根据情况减慢输液速度输液速度先盐后糖：先盐后糖：体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血（等渗）：体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血（等渗）：等渗的液体来补充。等渗的液体来补充。见尿补钾：见尿补钾：脱水病人钾总量不足，血液浓缩，血钾可正常，脱水病人钾总量不足，血液浓缩，血钾可正常，补钾可使血钾升高，引致高钾血症，尿量补钾可使血钾升高，引致高钾血症，尿量4040ml/hml/h，补钾才是安，补钾才是安全的全的先胶后晶先胶后晶:注意：休克时先晶后胶注意：休克时先晶后胶量入为出量入为出:病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不

24、很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。第20页，讲稿共37张，创作于星期二神经外科补液神经外科补液补钾补钾补钾原则：补钾原则：补钾以口服补较安全补钾以口服补较安全补钾的速度不宜快。一般补钾的速度不宜快。一般20 mmol/h20 mmol/h浓度一般浓度一般1000ml1000ml液体中不超过液体中不超过3g3g（有文章可到（有文章可到4-84-8克）克）见尿补钾。尿量在见尿补钾。尿量在30ml/h30ml/h：细胞外液钾离子含

25、量为细胞外液钾离子含量为60mmol60mmol左右，输入不能过快，一定要见尿补钾。左右，输入不能过快，一定要见尿补钾。低钾不宜给糖，因为糖酵解时消耗钾低钾不宜给糖，因为糖酵解时消耗钾（100g100g糖糖=消耗消耗2.8g2.8g钾钾）轻度缺钾轻度缺钾3.0-3.5mmol/l3.0-3.5mmol/l时时,全天补钾量为全天补钾量为6-8g6-8g轻轻度缺钾度缺钾2.5-3.0mmol/l2.5-3.0mmol/l时时,全天补钾量为全天补钾量为8-12g8-12g重度缺钾重度缺钾2.5 mmol/l2.5 mmol/l时时,全天补钾量为全天补钾量为12-18g12-18g。第21页，讲稿共3

26、7张，创作于星期二神经外科补液神经外科补液补钠补钠公式：公式：应补应补NaNa（mmolmmol）=142-=142-病人血病人血Na(mmol/L)Na(mmol/L)体重体重(kg)0.6(kg)0.6（女性为女性为0.50.5）应补生理盐水应补生理盐水142-142-病人血病人血Na(mmol/L)Na(mmol/L)体重体重(kg)3.5(kg)3.5（女性为女性为3.33.3）氯化钠氯化钠=142-=142-病人血病人血Na(mmol/L)Na(mmol/L)体重体重(kg)0.035(kg)0.035（女性女性为为0.030.03）或体重或体重(kg)(kg)142142病人血病人

27、血Na(mmol/L)Na(mmol/L)0.60.6(女性为女性为0.5)170.5)17第22页，讲稿共37张，创作于星期二神经外科补液神经外科补液为什么术后应减少应用葡萄糖为什么术后应减少应用葡萄糖1 1、葡萄糖体内分解后成为水、葡萄糖体内分解后成为水+二氧化碳，降低血渗透压，加重二氧化碳，降低血渗透压，加重脑水肿。脑水肿。2 2、分解葡萄糖，消耗钾，加重低钾血症。、分解葡萄糖，消耗钾，加重低钾血症。3 3、建议少用葡萄糖作为术后补液载体，能量的补充建议超早、建议少用葡萄糖作为术后补液载体，能量的补充建议超早期的鼻饲饮食，对于禁食水的病人应用高糖补充能量。期的鼻饲饮食，对于禁食水的病人应

28、用高糖补充能量。第23页，讲稿共37张，创作于星期二神经外科补液神经外科补液总结总结“一、二、三、四一、二、三、四”一个计划一个计划：一个一个24小时计划小时计划二个步骤二个步骤：补充累积损失量，维持补液。补充累积损失量，维持补液。三个确定三个确定：定量，定性，定速度和步骤。定量，定性，定速度和步骤。四句话四句话：先快后慢，先盐后糖先快后慢，先盐后糖，见尿补钾，随时调整。，见尿补钾，随时调整。第24页，讲稿共37张，创作于星期二神经外科补液神经外科补液三定原则三定原则 “一一”定补液量定补液量累积损失量累积损失量累积损失量累积损失量 轻轻轻轻30-50ml/kg30-50ml/kg 脱水程度脱

29、水程度脱水程度脱水程度 中中中中50-100 ml/kg50-100 ml/kg 重重重重100-120ml/kg100-120ml/kg继续损失量继续损失量继续损失量继续损失量 ：丢多少丢多少丢多少丢多少，补多少补多少补多少补多少 （腹泻病腹泻病腹泻病腹泻病 10-40ml/kg/d 10-40ml/kg/d）生理需要量生理需要量生理需要量生理需要量 基础代谢基础代谢基础代谢基础代谢 （60-80ml/kg/day 60-80ml/kg/day）第25页，讲稿共37张，创作于星期二神经外科补液神经外科补液三定原则三定原则“二二”定液体性质定液体性质累积损失量累积损失量累积损失量累积损失量 低

30、渗：低渗：低渗：低渗：4:3:24:3:2溶液（溶液（溶液（溶液（2/32/3张）张）张）张）脱水性质脱水性质脱水性质脱水性质 等渗：等渗：等渗：等渗：2:3:12:3:1溶液（溶液（溶液（溶液（1/21/2张）张）张）张）高渗：高渗：高渗：高渗：2:6:12:6:1溶液（溶液（溶液（溶液（1/31/3张）张）张）张）继续损失量继续损失量继续损失量继续损失量 丢什么补什么丢什么补什么丢什么补什么丢什么补什么 （腹泻腹泻腹泻腹泻 1/3-1/2 1/3-1/2张张张张 ）生理需要量生理需要量生理需要量生理需要量 生理需要生理需要生理需要生理需要 （1/4-1/51/4-1/5张溶液张溶液张溶液张

31、溶液 ）第26页，讲稿共37张，创作于星期二神经外科补液神经外科补液三定原则三定原则“三三”定补液速度和步骤定补液速度和步骤 一步一步一步一步:补充累积损失量补充累积损失量补充累积损失量补充累积损失量 8-128-12小时内，小时内，小时内，小时内，8-10ml/kg/h8-10ml/kg/h 轻中度脱水轻中度脱水轻中度脱水轻中度脱水 二步二步二步二步:维持补液（继续损失量维持补液（继续损失量维持补液（继续损失量维持补液（继续损失量+生理需要量）生理需要量）生理需要量）生理需要量）12-16 12-16小时内，小时内，小时内，小时内，5ml/kg/h5ml/kg/h 脱水程度脱水程度脱水程度脱

32、水程度 一步一步一步一步:扩容阶段扩容阶段扩容阶段扩容阶段 ：2:12:1等张含钠液或等张含钠液或等张含钠液或等张含钠液或1.4%1.4%碳酸钠液碳酸钠液碳酸钠液碳酸钠液20ml/kg20ml/kg（总量总量总量总量300ml300ml 30-60 30-60分钟分钟分钟分钟滴完滴完滴完滴完 重度脱水重度脱水重度脱水重度脱水 二步二步二步二步:补充累积损失量补充累积损失量补充累积损失量补充累积损失量 ：应减去扩容量，余同上应减去扩容量，余同上应减去扩容量，余同上应减去扩容量，余同上 三步三步三步三步:维持补液维持补液维持补液维持补液 ：同上同上同上同上简单估算补液估算简单估算补液估算:前一天尿

33、量前一天尿量+1000ml+气管切开损失量气管切开损失量+体温升高损失量体温升高损失量 第27页，讲稿共37张，创作于星期二神经外科补液神经外科补液1 1、中中心心静静脉脉压压(CVP)CVP)：正正常常为为510510cmHcmH2 2O O。CVPCVP和和血血压压同同时时降降低低，表表示示血血容容量量不不足足，应应加加快快补补液液；CVPCVP增增高高，血血压压降降低低表表示示心心功功能能不不全全，应应减减慢慢补补液液并并给给强强心心药药；CVPCVP正正常常，血血压压降降低低，表表示示血血容容量量不不足或心功能不全，应做补液试验足或心功能不全，应做补液试验安全补液的监护指标安全补液的监

34、护指标-CVP-CVP 第28页，讲稿共37张，创作于星期二神经外科补液神经外科补液 中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系CVPCVP血压临床意义处理血压临床意义处理低低低低 血容量严重不足充分补液血容量严重不足充分补液低低 正常血容量不足适当补液正常血容量不足适当补液高低高低 心功能不全或血容量多强心、纠酸、舒血管心功能不全或血容量多强心、纠酸、舒血管高高 正常容量血管收缩过度舒血管正常容量血管收缩过度舒血管正常低正常低 心功能不全或血容量不足补液试验心功能不全或血容量不足补液试验安全补液的监护指标安全补液的监护指标-CVP-CVP 第29页，讲稿共37张，创作于星期二神经外科补液神

35、经外科补液补液试验补液试验方法：方法：快速快速(5-10(5-10分钟）静脉，注入等渗盐水分钟）静脉，注入等渗盐水250ml.250ml.观察：观察：血压升高，血压升高，CVPCVP不变，不变，提示血容量不足。提示血容量不足。血压不变，血压不变，CVPCVP升高，升高，提示心功能不全。提示心功能不全。安全补液的监护指标安全补液的监护指标 第30页，讲稿共37张，创作于星期二神经外科补液神经外科补液2 2、颈颈静静脉脉充充盈盈程程度度：平平卧卧时时颈颈静静脉脉充充盈盈不不明明显显，表表示示血血容容量量不不足足；若若充充盈盈明明显显甚甚呈呈怒怒张张状状态态，表表示示心心功功能能不不全全或补液过多。

36、或补液过多。3 3、脉脉搏搏：补补液液后后脉脉搏搏逐逐渐渐恢恢复复正正常常，表表示示补补液液适适当当；若若变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全。变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全。4 4、尿量：、尿量：尿量正常尿量正常(每小时每小时5050mLmL以上以上)表示补液适当。表示补液适当。5 5、其其他他：观观察察脱脱水水状状态态有有无无缓缓解解，有有无无肺肺水水肿肿发发生生，有有无无心功能不全表现等。心功能不全表现等。安全补液的监护指标安全补液的监护指标 第31页，讲稿共37张，创作于星期二神经外科补液神经外科补液 注意事项注意事项1 1、根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，根据病

37、人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。科会诊。2.2.禁食大于禁食大于3 3天，每天补天，每天补2020脂肪乳脂肪乳250ml250ml。糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RIRI。根据不同。根据不同情况：情况：a a：老年人，即使没有糖尿病，也要加：老年人，即使没有糖尿病，也要加RI,RI,按按5 5：1 1给，给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。因

38、为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。b b糖尿病病人，根据具体血糖情况。糖尿病病人，根据具体血糖情况。RI4:1RI4:1可完全抵消糖，可完全抵消糖，再升高，如再升高，如3 3：1 1可降糖。当然自己拿不准的时候，还是可降糖。当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。叫内分泌会诊。第32页，讲稿共37张，创作于星期二神经外科补液神经外科补液特殊状态的体液管理（特殊状态的体液管理（1 1）20092009年美国弗洛里达大学的多学科工作组制定的年美国弗洛里达大学的多学科工作组制定的神经外科低钠血症的临床诊疗指南神经外科低钠血症的临床诊疗指南1 1、脑血管痉挛防治主要采取：、脑血管痉挛防治主要采

39、取：应用钙通道阻滞剂应用钙通道阻滞剂三三H H疗法：控制性高血压、实施高血容量以及血液稀释疗法：控制性高血压、实施高血容量以及血液稀释2 2、具体做法：、具体做法：（）收缩压可维持在（）收缩压可维持在 。（）中心（）中心 静脉压在维持。静脉压在维持。（）血液红细胞压积降至。（）血液红细胞压积降至。氢化可的松氢化可的松因可减少因可减少SAHSAH患者的尿钠排泄，故可用于有脑血管痉挛危险的患者的尿钠排泄，故可用于有脑血管痉挛危险的SAHSAH患者低钠血症的治疗患者低钠血症的治疗(I(I类证据类证据)血管痉挛风险的SAH患者发生低钠血症时不应限制液体入量(II类证据)第33页，讲稿共37张，创作于星

40、期二神经外科补液神经外科补液2.2.水代谢紊乱疾病水代谢紊乱疾病 抗利尿激素分泌亢进综合征（抗利尿激素分泌亢进综合征（syndrome of inappropriate syndrome of inappropriate antidiuretic hormone,SIADH)antidiuretic hormone,SIADH)头部创伤和其他颅内疾患时，抗利尿激素分泌增多，引起头部创伤和其他颅内疾患时，抗利尿激素分泌增多，引起SIADHSIADH：尿钠升高、血钠下降和体内游离水总量相对增多（：尿钠升高、血钠下降和体内游离水总量相对增多（血钠下降：血钠下降：精精神错乱、共济失调、癫痫发作、反射增

41、强或减弱、昏迷和不可逆性脑损神错乱、共济失调、癫痫发作、反射增强或减弱、昏迷和不可逆性脑损伤）伤）限制液体入量，急性低钠血症和或症状严重者应在限制液体入量，急性低钠血症和或症状严重者应在6 6小时小时内将血内将血钠纠正钠纠正6 mmol6 mmolL L或直到症状缓解，此后的或直到症状缓解，此后的1818小时小时内增加的内增加的幅度不宜超过幅度不宜超过2mol2molL L，即总的血钠纠正量在，即总的血钠纠正量在2424小时小时不宜超不宜超过过8mmol8mmolL L。(III(III类证据）类证据）易导致渗透压性脱髓鞘综合征易导致渗透压性脱髓鞘综合征特殊状态的体液管理（特殊状态的体液管理（

42、2 2）第34页，讲稿共37张，创作于星期二神经外科补液神经外科补液 脑钠消耗性综合征（脑钠消耗性综合征（CSWCSW）常见于蛛网膜下腔出血患者，表现为常见于蛛网膜下腔出血患者，表现为低血钠、脱水及高尿钠低血钠、脱水及高尿钠（50mmol/L)50mmol/L)三联征，与三联征，与SIADH SIADH 的电解质表现相似，需鉴别的电解质表现相似，需鉴别诊断诊断脑钠消耗性综合征：脑钠消耗性综合征：扩容。高渗盐水和氢化可的松治疗扩容。高渗盐水和氢化可的松治疗。急性低急性低钠血症和或症状严重者应在钠血症和或症状严重者应在6 6小时小时内将血钠纠正内将血钠纠正6 mmol6 mmolL L或或直到症状

43、缓解，此后的直到症状缓解，此后的1818小时小时内增加的幅度不宜超过内增加的幅度不宜超过2mol2molL L，即总的血钠纠正量在即总的血钠纠正量在2424小时小时不宜超过不宜超过8mmol8mmolL L。(III(III类证据）类证据）激素检测：激素检测：抗利尿激素和利钠钛抗利尿激素和利钠钛的检测意义不大。的检测意义不大。(III(III类证类证据）据）特殊状态的体液管理（特殊状态的体液管理（3 3）第35页，讲稿共37张，创作于星期二神经外科补液神经外科补液（2 2）尿崩症（）尿崩症（diabetes insipidus,DI)diabetes insipidus,DI)尿崩症多发生于鞍

44、区垂体手术及颅咽管瘤手术，其他颅内疾尿崩症多发生于鞍区垂体手术及颅咽管瘤手术，其他颅内疾患特别是头外伤也可发生患特别是头外伤也可发生体液治疗的目标：维持血管内容量及正常电解质水平体液治疗的目标：维持血管内容量及正常电解质水平计算方法：每小时液体生理维持量前小时排尿量的计算方法：每小时液体生理维持量前小时排尿量的3/43/4液体选择：取决于病人电解质状态（因丢失的是低渗的游离液体选择：取决于病人电解质状态（因丢失的是低渗的游离水，所以常用正常量盐水的水，所以常用正常量盐水的5050或或2525。不提倡使用。不提倡使用5%5%葡萄葡萄糖，因大量输注会导致高血糖）糖，因大量输注会导致高血糖）特殊状态的体液管理（特殊状态的体液管理（4 4）第36页，讲稿共37张，创作于星期二神经外科补液神经外科补液感谢大家观看第37页，讲稿共37张，创作于星期二