癌痛治疗临床病例分析精选PPT.ppt

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1、关于癌痛治疗临床病例分析第1页，讲稿共65张，创作于星期二癌痛与生活质量癌痛与生活质量l疼痛是要求疼痛是要求“安乐死安乐死”的第二原因的第二原因l消除疼痛是对癌痛患者最大的关爱消除疼痛是对癌痛患者最大的关爱l控制癌痛与提高生活质量（控制癌痛与提高生活质量（QOL）摘自刘淑俊摘自刘淑俊三阶梯十二年回顾展三阶梯十二年回顾展发言稿发言稿第2页，讲稿共65张，创作于星期二关于有效的消除疼痛关于有效的消除疼痛l科学的疼痛评估科学的疼痛评估l遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则摘自刘淑俊摘自刘淑俊三阶梯十二年回顾展三阶梯十二年回顾展发言稿发言稿第3页，讲稿共65张，创作于星期二科学的疼痛评估科学的疼痛评估

2、l最常用的评估方法：数字评估法（最常用的评估方法：数字评估法（NRS）l必须进行逐日评估，以指导治疗必须进行逐日评估，以指导治疗l推荐建立控制疼痛的监督机制推荐建立控制疼痛的监督机制 摘自刘淑俊摘自刘淑俊三阶梯十二年回顾展三阶梯十二年回顾展发言稿发言稿第4页，讲稿共65张，创作于星期二遵循三阶梯治疗原则遵循三阶梯治疗原则-1l口服给药方面口服给药方面能口服的尽量口服：随着剂型的发展，不能口服的有更多的能口服的尽量口服：随着剂型的发展，不能口服的有更多的无创给药方式可以选择无创给药方式可以选择警惕警惕“一律使用一律使用PCA泵给药或一律使用度冷丁泵给药或一律使用度冷丁”的做法的做法 摘自刘淑俊摘

3、自刘淑俊三阶梯十二年回顾展三阶梯十二年回顾展发言稿发言稿第5页，讲稿共65张，创作于星期二遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则-2l按时给药按时给药反对单一按需给药的反对单一按需给药的PRN医嘱医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱反对只进行单次的疼痛评估，一种药物一个剂量用到底反对只进行单次的疼痛评估，一种药物一个剂量用到底摘自刘淑俊摘自刘淑俊三阶梯十二年回顾展三阶梯十二年回顾展发言稿发言稿第6页，讲稿共65张，创作于星期二遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则-3l按阶梯给药按阶梯给药根据疼痛的轻、中、重度分别用根据疼痛的轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药物阶梯药物

4、反对无计划用药及错误的处方搭配反对无计划用药及错误的处方搭配要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应强阿片类药物剂量无极限：强阿片类药物剂量无极限：药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物摘自刘淑俊摘自刘淑俊三阶梯十二年回顾展三阶梯十二年回顾展发言稿发言稿第7页，讲稿共65张，创作于星期二遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则-4l用药个体化用药个体化药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理处理阿片类药物滴定原则：阿片类药物滴定原则：l剂量从小到大剂

5、量从小到大l即释吗啡处理突发痛即释吗啡处理突发痛l每每24小时调整剂量一次小时调整剂量一次l提高单次剂量不增加给要次数提高单次剂量不增加给要次数摘自刘淑俊摘自刘淑俊三阶梯十二年回顾展三阶梯十二年回顾展发言稿发言稿第8页，讲稿共65张，创作于星期二规范的疼痛处理原则规范的疼痛处理原则l有效的消除疼痛有效的消除疼痛l限制药物的不良反应限制药物的不良反应l把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低l全面地提高患者的生活质量全面地提高患者的生活质量 摘自刘淑俊摘自刘淑俊三阶梯十二年回顾展三阶梯十二年回顾展发言稿发言稿第9页，讲稿共65张，创作于星期二控制疼痛的标准控制疼痛的标

6、准数字评估法的疼痛强度数字评估法的疼痛强度3或达到或达到024小时疼痛危象次数小时疼痛危象次数324小时内需要解救药物次数小时内需要解救药物次数3吗啡剂量滴定时间在吗啡剂量滴定时间在5天以内，最好天以内，最好2-3天天摘自刘淑俊摘自刘淑俊三阶梯十二年回顾展三阶梯十二年回顾展发言稿发言稿第10页，讲稿共65张，创作于星期二我们临床经常面对的问题我们临床经常面对的问题l常规剂量或原来有效的止痛药止痛效果不佳常规剂量或原来有效的止痛药止痛效果不佳l遇到需要长期大量服用强阿片类止痛药的病例担心安全性遇到需要长期大量服用强阿片类止痛药的病例担心安全性第11页，讲稿共65张，创作于星期二问题问题1l如果常

7、规剂量患者止痛效果不佳如果常规剂量患者止痛效果不佳l如果原来有效的止痛药突然效果不佳如果原来有效的止痛药突然效果不佳您选择：您选择：1.轻中度疼痛轻中度疼痛-升级升级,换更高阶梯的止痛药换更高阶梯的止痛药 2.中重度疼痛中重度疼痛-调整调整(增加增加)原有药物剂量原有药物剂量 3.换其它的药试试换其它的药试试4.选择几种药换着使选择几种药换着使5.加上另外一种强阿片药加上另外一种强阿片药第12页，讲稿共65张，创作于星期二正确的选择正确的选择l如果常规剂量患者止痛效果不佳如果常规剂量患者止痛效果不佳l如果原来有效的止痛药突然效果不佳如果原来有效的止痛药突然效果不佳您选择：您选择：1.轻中度疼痛

8、轻中度疼痛-升级升级,换更高阶梯的止痛药换更高阶梯的止痛药 2.中重度疼痛中重度疼痛-调整调整(增加增加)原有药物剂量原有药物剂量 要点：转换更高级别的药物要及时要点：转换更高级别的药物要及时-及时切换及时切换调整原有药物的剂量要及时调整原有药物的剂量要及时-及时调整及时调整第13页，讲稿共65张，创作于星期二及时调整的原因及时调整的原因-关键是打断关键是打断恶性循环恶性循环l控控制制势势不不可可挡挡的的疼疼痛痛，关关键键是是通通过过及及时时的的止止痛痛打打断断失失眠眠疲疲乏乏疼疼痛痛失失眠眠恶恶性性循循环环l病人疲劳不堪，情绪低落，缓解需要病人疲劳不堪，情绪低落，缓解需要34周。周。l在在几

9、几天天住住院院治治疗疗后后，如如疼疼痛痛仍仍持持续续，病病人人和和工作人员的信心就会明显下降。工作人员的信心就会明显下降。-摘自倪家骧、樊碧发、薛富善等临床疼痛治疗技术487页第14页，讲稿共65张，创作于星期二问题问题2l如果您遇到需要长期大量口服吗啡的患者您会选择:1.用用,没问题没问题,吗啡控缓释片非常安全吗啡控缓释片非常安全,只要是有效只要是有效的止的止痛剂量痛剂量 2.用用,有问题也无所谓有问题也无所谓,反正癌症病人也不会多久了反正癌症病人也不会多久了,别让他受罪了别让他受罪了3.换其它的药试试换其它的药试试4.选择几种药轮换着使选择几种药轮换着使第15页，讲稿共65张，创作于星期二

10、推荐的答案推荐的答案l如果您遇到需要长期大量口服吗啡的患者您会选择:1.用用,没问题没问题,吗啡控缓释片非常安全吗啡控缓释片非常安全,只要是有效的只要是有效的止止痛剂量痛剂量 2.用用,有问题也无所谓有问题也无所谓,反正癌症病人也不会多反正癌症病人也不会多久了久了,别让他受罪了别让他受罪了第16页，讲稿共65张，创作于星期二循证医学的证据循证医学的证据l11882例使用阿片类药物治疗中-重度疼痛的患者，只有4例产生精神依赖，占0.033%-BostonCollaborativeDrugSurveillanceProgramPorterJ,JickH,1980第17页，讲稿共65张，创作于星期二

11、l美施康定剂量调整方便快捷美施康定剂量调整方便快捷病例来源：天津市第三中心医院胸外科病例来源：天津市第三中心医院胸外科病人概况：男，病人概况：男，65岁岁病史：左肺癌切除术后，复发病史：左肺癌切除术后，复发服用镇痛药史：美施康定服用镇痛药史：美施康定5个月个月止痛疗效：疼痛控制（止痛疗效：疼痛控制（NRS评分法）评分法）3分分主治医生：田振伟主治医生：田振伟具体病例分析具体病例分析-1第18页，讲稿共65张，创作于星期二疼痛处理过程疼痛处理过程l2003年底入院初始剂量30mg美施康定Q12hl2004年1月12日调整剂量60mg美施康定Q12hl2月3日调整剂量90mg美施康定Q12hl4月

12、5日患者死亡反馈：患者疼痛控制满意，睡眠良好第19页，讲稿共65张，创作于星期二具体病例分析具体病例分析-160mg/日日120mg/日日第第180mg/日日第20页，讲稿共65张，创作于星期二该病人的用药反应该病人的用药反应l主要在开始用药时有恶心、呕吐等l用胃复安处理，3天后耐受第21页，讲稿共65张，创作于星期二具体病例分析具体病例分析-1l常规剂量（常规剂量（10mg或或30mg）疗效不满意时疗效不满意时病例来源：天津南开医院内二科病例来源：天津南开医院内二科病人概况：贾宝文病人概况：贾宝文男男77岁岁病史：肺癌病史：肺癌疼痛评估：疼痛评估：NRS评分？评分？服用镇痛药时间：服用镇痛药

13、时间：4个月个月疗效疗效:满意（满意（NRS评分评分6个月个月疗效疗效:非常满意（非常满意（NRS评分评分0-2）主治医生：礼青主治医生：礼青第26页，讲稿共65张，创作于星期二具体病例分析具体病例分析l剂量调整剂量调整方便快捷方便快捷服用止痛药史:患者先服用芬必得止痛，入院前两周改为MST30mg03年12月9美施康定30mgQ12h03年12月26美施康定60mgQ12h04年3月8美施康定90mgQ12h04年3月10美施康定120mgQ12h04年4月21美施康定270mgQ12h5月1日出院第27页，讲稿共65张，创作于星期二具体病例分析具体病例分析l剂量调整剂量调整方便快捷方便快捷

14、服用止痛药史:6月2日病人因疼痛加剧再度入院治疗，疼痛评分6-7分04年6月2美施康定300mgQ12h04年6月3美施康定390mgQ12h04年6月15美施康定420mgQ12h同时加用意施丁（消炎痛控释片）25mgQ12h至今住院治疗第28页，讲稿共65张，创作于星期二具体病例分析具体病例分析60mg600mg300mg840mg120mg疼痛评分疼痛评分7-8306013第29页，讲稿共65张，创作于星期二爆发痛处理爆发痛处理l患者第二次入院后，存在爆发痛，约有一患者第二次入院后，存在爆发痛，约有一周的时间均采用吗啡针周的时间均采用吗啡针10mg肌注肌注1-2次次/日日处理处理第30页

15、，讲稿共65张，创作于星期二副反应处理副反应处理l服药量大时患者有胃部饱胀感，加服胃服药量大时患者有胃部饱胀感，加服胃复安后好转复安后好转l便秘：主要是对症处理便秘：主要是对症处理果导、液体石蜡、甘露醇、蕃泻叶、开果导、液体石蜡、甘露醇、蕃泻叶、开塞露，必要时灌肠处理塞露，必要时灌肠处理第31页，讲稿共65张，创作于星期二阿片类药物常见不良反应的药阿片类药物常见不良反应的药物处理物处理临床医生推荐临床医生推荐l恶心、呕吐重在预防一旦出现可选择：恶心、呕吐重在预防一旦出现可选择：1.氯丙嗪、胃复安、吗丁林、舒必利氯丙嗪、胃复安、吗丁林、舒必利2.劳拉西泮、氟哌定、羟嗪劳拉西泮、氟哌定、羟嗪3.恩

16、丹西酮类恩丹西酮类4.皮质激素类药物皮质激素类药物摘自于世英摘自于世英如何预防和治疗阿片类药引起的不良反应如何预防和治疗阿片类药引起的不良反应第32页，讲稿共65张，创作于星期二阿片类药物常见不良反应的药物处理阿片类药物常见不良反应的药物处理临床医生推荐临床医生推荐l便秘重在预防用药一旦出现可选择：便秘重在预防用药一旦出现可选择：1.刺激性缓泻剂：刺激性缓泻剂：麻仁润肠丸、番泻叶麻仁润肠丸、番泻叶、便乃通、杜秘克便乃通、杜秘克2.容积性强效泻药：容积性强效泻药：硫酸镁、比沙可啶、乳果糖、山硫酸镁、比沙可啶、乳果糖、山梨醇梨醇3.经验：如果属于肠蠕动减弱导致的便秘可选择上述药物经验：如果属于肠蠕

17、动减弱导致的便秘可选择上述药物-摘自于世英摘自于世英如何预防和治疗阿片类药引起的不良反应如何预防和治疗阿片类药引起的不良反应第33页，讲稿共65张，创作于星期二其他认识上的问题其他认识上的问题l避免避免“轮盘赌轮盘赌”的治疗方法的治疗方法避免一种非甾体药物换另一种非甾体药物避免一种非甾体药物换另一种非甾体药物避免一种强阿片类药加另一种强阿片类药避免一种强阿片类药加另一种强阿片类药要注意镇痛药物的定位、升级、剂量的滴定要注意镇痛药物的定位、升级、剂量的滴定及不良反应的预防及不良反应的预防摘自刘淑俊摘自刘淑俊三阶梯十二年回顾展三阶梯十二年回顾展发言稿发言稿第34页，讲稿共65张，创作于星期二阿片的

18、止痛作用阿片的止痛作用l通过通过、和和受体介导受体介导l高特导性阿片激动剂和桔抗剂的发展，高特导性阿片激动剂和桔抗剂的发展，l可对每个受体亚型所起的作用做出评价可对每个受体亚型所起的作用做出评价l比比起起和和受受体体，受受体体的的活活化化能能在在更更广广阔阔的范围内抑制痛觉的强度和刺激的方式。的范围内抑制痛觉的强度和刺激的方式。摘自倪家骧著摘自倪家骧著难治性疼痛难治性疼痛第35页，讲稿共65张，创作于星期二阿片制剂受体亚型的暂定分类和作阿片制剂受体亚型的暂定分类和作用用l亚型亚型范例范例作用作用l11受体受体类阿片药物和类阿片药物和脊髓上止痛包括：脊髓上止痛包括：l部分类阿片肽部分类阿片肽水导

19、管周围灰白质水导管周围灰白质l中缝大核中缝大核l蓝斑蓝斑l催乳激素释放催乳激素释放l自由进食和去人工喂养自由进食和去人工喂养l脑内乙酰胆碱转化脑内乙酰胆碱转化l僵直症僵直症第36页，讲稿共65张，创作于星期二阿片制剂受体亚型的暂定分类和作阿片制剂受体亚型的暂定分类和作用用l亚型亚型范例范例作用作用l22受体受体 吗啡、芬太尼吗啡、芬太尼呼吸抑制l氧吗啡酮氧吗啡酮等生长激素释放(?)l脑内多巴胺转化l胃肠自主运动l进食l第37页，讲稿共65张，创作于星期二阿片制剂受体亚型的暂定分类和作阿片制剂受体亚型的暂定分类和作用用亚型亚型范例范例作用作用受体受体脑啡肽脊髓止痛l脑内多巴胺转化l小鼠输精管生物

20、测定l生长激素释放(?)l进食第38页，讲稿共65张，创作于星期二阿片制剂受体亚型的暂定分类和作用阿片制剂受体亚型的暂定分类和作用亚型亚型范例范例作用作用受体受体酮唑新酮唑新脊髓止痛脊髓止痛强啡肽强啡肽抑制抗利尿激素释放抑制抗利尿激素释放镇静作用镇静作用进食进食第39页，讲稿共65张，创作于星期二受体受体l对对受体的研究最广泛受体的研究最广泛l主要位于脑干大脑皮质下区域和脊髓主要位于脑干大脑皮质下区域和脊髓l阿片药阿片药2个不良反应与个不良反应与受体有关受体有关:呼吸抑制和减少胃肠运动呼吸抑制和减少胃肠运动l用用选选择择性性受受体体桔桔抗抗剂剂封封闭闭受受体体，在在实实验验动动物物中中可可阻阻

21、滞吗啡止痛作用达滞吗啡止痛作用达24小时以上。小时以上。l受受体体封封闭闭后后也也可可降降低低许许多多不不同同的的阿阿片片药药和和阿阿片片肽的止痛作用。肽的止痛作用。第40页，讲稿共65张，创作于星期二阿片类止痛剂的受体选择性阿片类止痛剂的受体选择性药物药物l吗啡吗啡Aaal芬太尼芬太尼Aaal氧吗啡酮氧吗啡酮Aaal美沙酮美沙酮AxAl丁丙诺啡丁丙诺啡pAAntAl布托啡诺布托啡诺pAAAntl纳布啡纳布啡AntpAantl喷他佐新喷他佐新pAAantl哌啶替哌啶替al纳络酮纳络酮AntAntAnt注明：注明：A强激动剂；强激动剂；a弱激动剂；弱激动剂；Ant强拮抗剂；强拮抗剂；ant弱拮抗

22、剂；弱拮抗剂；pA部分激动剂；部分激动剂；x可忽略活性可忽略活性第41页，讲稿共65张，创作于星期二目前临床常用长效止痛药评价目前临床常用长效止痛药评价l目前尚没有l受体的选择性激动剂，因此临床常用受体的选择性激动剂，因此临床常用的几个长效止痛药不可避免不良反应的几个长效止痛药不可避免不良反应l吗啡、芬太尼、氧吗啡酮等皆为强吗啡、芬太尼、氧吗啡酮等皆为强-受体和弱受体和弱、-受体激动剂，不良反应大体类似（国内外大量的大受体激动剂，不良反应大体类似（国内外大量的大样本临床试验支持）样本临床试验支持）第42页，讲稿共65张，创作于星期二因此重在预防因此重在预防l预防用药是第一选择，可免除或减低不良

23、反应的发生，真正改善患者的生活质量l如果已出现，立即着手对症处理，越早越好，也能及时解除患者不必要的痛苦第43页，讲稿共65张，创作于星期二l美施康定剂量调整方便快捷美施康定剂量调整方便快捷病例来源：某三甲医院肿瘤科病例来源：某三甲医院肿瘤科病人概况：男，病人概况：男，46岁岁病史：小细胞肺癌骨转移，病史：小细胞肺癌骨转移，2004年年1月月4日入院，日入院，3月月10日死亡日死亡服用镇痛药史：美施康定服用镇痛药史：美施康定2.5个月个月止痛疗效：疼痛控制（止痛疗效：疼痛控制（NRS评分法）评分法）3分分互动病例分析互动病例分析第44页，讲稿共65张，创作于星期二药物止痛过程药物止痛过程l入院

24、前靠强痛定、杜冷丁维持，效果不佳。入院后改为口服美施入院前靠强痛定、杜冷丁维持，效果不佳。入院后改为口服美施康定，康定，Q12h。l1月月4日日7初始剂量初始剂量10mg/Q12h51月月6日日7调整为调整为30mg/Q12h3-41月月9日日7调整为调整为40mg/Q12h4.2月月19日日8调整为调整为90mg/Q12h22月月26日日8调整为调整为120mg/Q12h3-43月月2日日9调整为调整为150mg/Q12h5-63月月5日日10调整为调整为180mg/Q12h43月月8日日10调整为调整为210mg/Q12h2-3第45页，讲稿共65张，创作于星期二具体病例分析具体病例分析-

25、1420mg/日日240mg/日日90mg/日日20mg/日日月份月份第46页，讲稿共65张，创作于星期二控制疼痛的标准控制疼痛的标准数字评估法的疼痛强度数字评估法的疼痛强度3或达到或达到024小时疼痛危象次数小时疼痛危象次数324小时内需要解救药物次数小时内需要解救药物次数3吗啡剂量滴定时间在吗啡剂量滴定时间在5天以内，最好天以内，最好2-3天天摘自摘自三阶梯十二年回顾展三阶梯十二年回顾展发言稿发言稿第47页，讲稿共65张，创作于星期二讨论总结-good及时转换不合适的药物：针剂针剂口服长口服长效制剂效制剂全程评估疼痛：用药前及用药后都及时进行疼痛评估，每次剂量调整前也进行了疼痛评估第48页

26、，讲稿共65张，创作于星期二滴定太慢滴定太慢未用即释吗啡；间隔太长；幅度偏小未用即释吗啡；间隔太长；幅度偏小第49页，讲稿共65张，创作于星期二讨论总结-quest起始剂量的确定问题：起始剂量的确定问题：l未使用过阿片类药物的患者或老年患者、体质较弱的患者从10mg美施康定开始使用l已使用过阿片类药物的患者可直接选择30mg美施康定第50页，讲稿共65张，创作于星期二讨论总结-quest调整幅度的问题：调整幅度的问题：l专家建议一般的调整幅度是原来剂量的30-50%l从临床经验来讲一般在小剂量时调整幅度可偏大50-75%；大剂量时调整幅度可偏小25-50%l辅助用药的问题：辅助用药的问题：第5

27、1页，讲稿共65张，创作于星期二讨论总结讨论总结-questionquestion 其他治疗其他治疗：l当患者出现骨转移疼痛时，应考虑合并辅助用药效当患者出现骨转移疼痛时，应考虑合并辅助用药效果会更好，如加用一阶梯的解热镇痛药物；果会更好，如加用一阶梯的解热镇痛药物；l同时采用骨膦类药物治疗同时采用骨膦类药物治疗,放疗，化疗放疗，化疗第52页，讲稿共65张，创作于星期二止痛目标止痛目标未达到未达到第53页，讲稿共65张，创作于星期二美施康定病例总结美施康定病例总结l口服用药方便经济口服用药方便经济l美施康定的剂量调整简单快捷美施康定的剂量调整简单快捷l只要正确使用，长期大量使用美施康定会非常安

28、只要正确使用，长期大量使用美施康定会非常安全，只要处理及时和处理得当，美施康定的副反全，只要处理及时和处理得当，美施康定的副反应不是问题应不是问题l注意：注意：正确的评估正确的评估正确的药物正确的药物正确的剂量正确的剂量恰当的时机恰当的时机第54页，讲稿共65张，创作于星期二第55页，讲稿共65张，创作于星期二美施康定两大特点美施康定两大特点l成份：硫酸吗啡成份：硫酸吗啡l剂型：控释片剂型：控释片第56页，讲稿共65张，创作于星期二医用吗啡的研究与发展医用吗啡的研究与发展第57页，讲稿共65张，创作于星期二美施康定的优势美施康定的优势l方便：方便：MST作为控释片每作为控释片每12小时给药一次

29、，小时给药一次，病人依从性高，可以很好地改善睡眠病人依从性高，可以很好地改善睡眠l安全：作为控释片血药浓度没有明显波动，安全：作为控释片血药浓度没有明显波动，大大降低副反应大大降低副反应l成瘾性更低，满足不了吸毒者的需求成瘾性更低，满足不了吸毒者的需求第58页，讲稿共65张，创作于星期二第59页，讲稿共65张，创作于星期二第60页，讲稿共65张，创作于星期二控释片与缓释片的区别控释片与缓释片的区别l控释技术控释技术：药物是按等量释放，保证单位时间内释放的药量相同或基本相药物是按等量释放，保证单位时间内释放的药量相同或基本相同同给药次数一般是给药次数一般是1-2次次/日日l缓释技术缓释技术：是按等比释放，单位时间内释放药量是不均匀的是按等比释放，单位时间内释放药量是不均匀的给药次数一般给药次数一般1-2次次/日日l总结：总结：控释技术使血药浓度更稳定，副作用更小，更安全，疗效更确切控释技术使血药浓度更稳定，副作用更小，更安全，疗效更确切技术要求相对较高技术要求相对较高第61页，讲稿共65张，创作于星期二第62页，讲稿共65张，创作于星期二缓释片缓释片即释片即释片针剂针剂第63页，讲稿共65张，创作于星期二第64页，讲稿共65张，创作于星期二感谢大家观看第65页，讲稿共65张，创作于星期二