抑郁症诊疗指南精选PPT.ppt
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1、关于抑郁症诊疗指南关于抑郁症诊疗指南第1页,讲稿共44张,创作于星期一国际精神医学界将临床治愈作为治疗目标国际精神医学界将临床治愈作为治疗目标lAHCPR(1993)AHCPR(1993)最初治疗目标是减少并完全消除所有抑郁症状和体征最初治疗目标是减少并完全消除所有抑郁症状和体征lAPAAPA临床指导临床指导(2000)(2000)建议强调临床治愈作为急性期治疗目标,并将持续临床治愈作为建议强调临床治愈作为急性期治疗目标,并将持续临床治愈作为维持治疗的目标维持治疗的目标l英国精神药理协会(英国精神药理协会(BAPBAP)(2000)(2000)临床治愈被视为关键的治疗目标临床治愈被视为关键的治
2、疗目标3 3l加拿大精神科协会和加拿大心境和焦虑障碍治疗网络加拿大精神科协会和加拿大心境和焦虑障碍治疗网络(2001)(2001)治疗目标包括症状的完全缓解以及恢复到病前的社会功能治疗目标包括症状的完全缓解以及恢复到病前的社会功能4 41.Depression Guideline Panel.Depression in Primary Care:Volume 2.Treatment of Major Depression.Clinical Practice Guideline,Number 5.AHCPR publication 93-0551.April 1993.2.American Ps
3、ychiatric Association.Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depression.2nd ed.2000.3.Anderson IM,et al.J Psychopharmacol.2000;14:3-20.4.Reesal RT,Lam RW.Can J Psychiatry.2001;46(suppl 1):21S-28S.第2页,讲稿共44张,创作于星期一中国抑郁症防治指南中国抑郁症防治指南l提高临床治愈率,最大限度减少病残率和自杀率提高临床治愈率,最大限度减少病残率和自杀率l提高生存
4、质量,恢复社会功能,达到真正意义上的治愈提高生存质量,恢复社会功能,达到真正意义上的治愈l预防复发预防复发第3页,讲稿共44张,创作于星期一有效只是基础,临床治愈才是目标有效只是基础,临床治愈才是目标症状改善,但仍存症状改善,但仍存残余症状残余症状焦虑焦虑乏力乏力睡眠障碍睡眠障碍性功能降低性功能降低HAM-D分值下降分值下降 50彻底清除症状,无症彻底清除症状,无症状状态状状态恢复生活功能,重新恢复生活功能,重新回归自我,与正常人回归自我,与正常人没有区别没有区别HAM-D分值分值 7-10临床治愈临床治愈*有效有效Ferrier IN.Treatment of major depressio
5、n:Is improvement enough J Clin Psychiatry 60(Suppl 6):10-14,1999第4页,讲稿共44张,创作于星期一临床治愈可降低复发风险临床治愈可降低复发风险l在获得临床治愈的抑郁患者中在获得临床治愈的抑郁患者中 (采用研究用诊断标准评估采用研究用诊断标准评估)伴残留症状者,其复发速度是无症状缓解者的伴残留症状者,其复发速度是无症状缓解者的3 3倍倍伴残留症状者,其复发比例是无症状缓解者的伴残留症状者,其复发比例是无症状缓解者的3 3倍倍Judd LL,et al.J Affect Disord 1998;50:97-108.第5页,讲稿共44张
6、,创作于星期一仅仅临床有效,预示转归不良仅仅临床有效,预示转归不良l在获得临床治愈的抑郁症患者中在获得临床治愈的抑郁症患者中 (采用研究用诊断标准评估采用研究用诊断标准评估)76.025.00102030405060708090100在15个月内复燃的患者%有残留症状有残留症状(n/N=13/17)无残留症状无残留症状(n/N=10/40)Paykel ES,et al.Psychol Med 1995;25:1171-1180.第6页,讲稿共44张,创作于星期一残留症状导致的后果残留症状导致的后果l更容易复发(更容易复发(1515个月复发率个月复发率76%76%)l更多的精神科和内科并发症更
7、多的精神科和内科并发症l更容易慢性化(病程迁延达两年以上成慢性化)更容易慢性化(病程迁延达两年以上成慢性化)l更难治疗(再次发作病情加重,更难获得临床治更难治疗(再次发作病情加重,更难获得临床治愈)愈)l更重的家庭和社会负担(更重的家庭和社会负担(55%55%工作能力受损或失去工作能力受损或失去工作)工作)l死亡率高:内科并发症,死亡率高:内科并发症,自杀自杀Paykel ES,Ramana R,Cooper Z,et al.Psychol Med 1995;25:1171-1180Minta J,Mintz Li,Arruda MJ,et al,Arch Gen Psychiatry 199
8、2;49:761-768第7页,讲稿共44张,创作于星期一达到临床治愈的策略达到临床治愈的策略l重新评估重新评估/诊断病人的抑郁症诊断病人的抑郁症l确诊抑郁症后积极治疗确诊抑郁症后积极治疗l确保药物足量确保药物足量l确保治疗足疗程确保治疗足疗程l确保病人坚持治疗确保病人坚持治疗l教育病人将教育病人将临床治愈临床治愈作为治疗目标作为治疗目标l增加治疗手段(如心理治疗)增加治疗手段(如心理治疗)Hirschfeld RM,et al.JAMA.1997;277:333-340.Depression and Anxiety 0:1-9,2005 首次用药效果不好换用作用机理全面的药物,首次用药效果不
9、好换用作用机理全面的药物,可获得更高的临床治愈率可获得更高的临床治愈率第8页,讲稿共44张,创作于星期一内容内容l临床治愈是抗抑郁治疗的目标临床治愈是抗抑郁治疗的目标l抑郁症药物治疗策略抑郁症药物治疗策略l常用抗抑郁药常用抗抑郁药第9页,讲稿共44张,创作于星期一药物治疗药物治疗药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状有效率约有效率约60%60%80%80%,临床治愈率,临床治愈率8 8周周35%-45%35%-45%,2424周周51%-59%51%-59%原则原则-诊断确切诊断确切-全面考虑患者症状特点,个体化合理用药全面
10、考虑患者症状特点,个体化合理用药-对于具有量效关系的药物:对于具有量效关系的药物:剂量逐步递增,采用最小有效剂量,使不良反应减至最小,提高服药依从性剂量逐步递增,采用最小有效剂量,使不良反应减至最小,提高服药依从性小小剂剂量量疗疗效效不不佳佳时时,根根据据不不良良反反应应和和耐耐受受情情况况,增增至至足足量量(有有效效药药物物上限)和足够长的疗程(上限)和足够长的疗程(4 46 6周)周)第10页,讲稿共44张,创作于星期一药物治疗:换药原则药物治疗:换药原则l原则原则-如如无无效效,可可考考虑虑换换药药(同同类类另另一一种种或或作作用用机机制制不不同同的的另另一一类类药药)。越越来来越越多多
11、的的证证据据显示:第一次药物无效换用不同机理的药物可获得更高的治愈率,减少残留症状显示:第一次药物无效换用不同机理的药物可获得更高的治愈率,减少残留症状-应应注注意意氟氟西西汀汀需需停停药药 5 5 周周才才能能换换用用MAOIsMAOIs,其其它它SSRIsSSRIs需需2 2周周。SSRIs SSRIs 直直接接换用换用 SNRISNRI-尽可能单一用药,足量、足疗程治疗。一般不主张联用两种以上抗抑郁药尽可能单一用药,足量、足疗程治疗。一般不主张联用两种以上抗抑郁药-治治疗疗前前向向患患者者及及家家人人阐阐明明药药物物性性质质、作作用用和和可可能能发发生生的的不不良良反反应应及及对对策策,
12、争取他们的主动配合,能遵嘱按时按量服药争取他们的主动配合,能遵嘱按时按量服药第11页,讲稿共44张,创作于星期一l导致某种抗抑郁剂治疗失败的常见原因导致某种抗抑郁剂治疗失败的常见原因 药物剂量不足、疗程过短,患者依从性不佳等药物剂量不足、疗程过短,患者依从性不佳等l对于依从性好的患者,如果药物剂量达到通常有效剂对于依从性好的患者,如果药物剂量达到通常有效剂量之上甚至最大耐受剂量,并维持在此剂量水平至少量之上甚至最大耐受剂量,并维持在此剂量水平至少四周仍无效果,即可确定药物无效并考虑更换抗抑郁四周仍无效果,即可确定药物无效并考虑更换抗抑郁剂剂刘铁榜,刘铁榜,20052005推荐药物:不同化学结构
13、、不同作用机制推荐药物:不同化学结构、不同作用机制药物治疗:换药原则药物治疗:换药原则第12页,讲稿共44张,创作于星期一TCA TCA 10%-30%有效有效TCA SSRI40%-60%有效有效SSRI TCA60%-65%有效有效SSRI SNRI 59%治愈率治愈率SSRI MAOI缺乏足够研究缺乏足够研究1.1.刘铁榜,刘铁榜,200520052.2.Depression and Anxiety 0:1-9,2005 Depression and Anxiety 0:1-9,2005 药物治疗:换药原则药物治疗:换药原则第13页,讲稿共44张,创作于星期一抗抑郁药物治疗策略抗抑郁药物
14、治疗策略急性期急性期维持期维持期全程治疗全程治疗巩固期巩固期第14页,讲稿共44张,创作于星期一几个基本概念几个基本概念结果拟定义和标准Proposed Definition and CriterionRemission临床治愈在短期内的改善,抑郁症患者达到无症状(HAM-D17评分7分)Response临床有效在短期内的改善,抑郁症患者仍有残余症状(HAM-D17评分减分率50%,HAM-D17评分7分)Recovery痊愈长期的临床治愈(HAM-D17评分7分持续6个月及以上)Relapse复燃急性期和巩固期抑郁症状加重或再现Recurrence复发痊愈期间抑郁再次发作Frank E,et
15、 al.Arch Gen Psychiatry.1991;48:851-855.Rush AJ,Trivedi MH.Psychiatric Ann.1995;25:704-709.区分复燃和复发,有时是困难的,也是人为的,区分复燃和复发,有时是困难的,也是人为的,但此概念颇重要,对临床有指导意义但此概念颇重要,对临床有指导意义第15页,讲稿共44张,创作于星期一抑郁症治疗的残留综合征抑郁症治疗的残留综合征(未达到临床治愈)未达到临床治愈)l常被忽略常被忽略lHAM-DHAM-D17 17 7 7l症状症状:情绪仍然低落,焦虑情绪仍然低落,焦虑睡眠障碍睡眠障碍疲劳疲劳工作能力下降工作能力下降l
16、复燃复燃/复发率复发率:76%(13/17):76%(13/17)Paykel ES,et al.Psychopathology 1998;31:5-14.第16页,讲稿共44张,创作于星期一治疗目的治疗目的l有效不是治疗目标有效不是治疗目标:临床痊愈才治疗的目标临床痊愈才治疗的目标l如果存在残留症状,需要进行更有力的强化治疗如果存在残留症状,需要进行更有力的强化治疗l临床治愈(临床完全缓解)可在治疗早期获得,临床治愈(临床完全缓解)可在治疗早期获得,为痊愈提供有利条件为痊愈提供有利条件第17页,讲稿共44张,创作于星期一临床治愈:抑郁症的治疗目标临床治愈:抑郁症的治疗目标抑抑郁郁症症状状的的
17、严严重重程程度度临床治愈临床治愈症状最少或无症状症状最少或无症状(HAM-D 7),6个月个月临床痊愈临床痊愈无症状状态保持稳定无症状状态保持稳定 社会功能完全恢复社会功能完全恢复正常人群正常人群HAM-D 7治治疗疗达到临床完全缓解的病人Kupfer DJ.J Clin Psychiatry.1991;52(Suppl 5):28-34.第18页,讲稿共44张,创作于星期一急性期抗抑郁药物的治疗l目的:控制症状,达到临床痊愈目的:控制症状,达到临床痊愈l建议建议足量足量足疗程足疗程l药物治疗一般药物治疗一般2 24 4周开始起效周开始起效l患者用某种药物治疗患者用某种药物治疗6 68 8周无
18、效,改用其他作用机制不同的周无效,改用其他作用机制不同的药物可能有效,获得临床治愈的机会更高药物可能有效,获得临床治愈的机会更高第19页,讲稿共44张,创作于星期一巩固期的药物治疗巩固期的药物治疗l目的:预防复燃目的:预防复燃l从症状完全缓解起,持续从症状完全缓解起,持续4-64-6个月个月l在此期间患者病情不稳,复燃风险较大在此期间患者病情不稳,复燃风险较大第20页,讲稿共44张,创作于星期一维持期的药物治疗维持期的药物治疗l目的:预防复发目的:预防复发l建议建议首次发作首次发作:4-6:4-6 个月个月2 2次发作次发作:3-5:3-5 年年2 2次以上的发作次以上的发作:长期治疗长期治疗
19、l维持治疗期后,病情稳定,可缓慢减药直至终止治疗,但应维持治疗期后,病情稳定,可缓慢减药直至终止治疗,但应密切监测复燃的早期征象密切监测复燃的早期征象l一旦发现有复燃的早期征象,迅速恢复原治疗一旦发现有复燃的早期征象,迅速恢复原治疗第21页,讲稿共44张,创作于星期一内内 容容l临床治愈是抗抑郁治疗的目标临床治愈是抗抑郁治疗的目标l抑郁症药物治疗策略抑郁症药物治疗策略l常用抗抑郁药常用抗抑郁药第22页,讲稿共44张,创作于星期一抗抑郁药分类(机制)lMAOIMAOI 不可逆:苯乙肼、超苯环丙胺不可逆:苯乙肼、超苯环丙胺 选择性可逆性:吗氯贝胺选择性可逆性:吗氯贝胺lTCATCA 叔胺类:叔胺类
20、:丙咪嗪、阿米替林、多塞平丙咪嗪、阿米替林、多塞平 仲胺类:仲胺类:去甲丙咪嗪、去甲替林去甲丙咪嗪、去甲替林l SSRIs(5-HTSSRIs(5-HT再摄取抑制再摄取抑制):氟西汀、帕罗西汀、舍曲林氟西汀、帕罗西汀、舍曲林 、氟伏沙明、氟伏沙明 、西酞普兰、西酞普兰 、艾司西酞普兰、艾司西酞普兰 lSNRI(5-HTSNRI(5-HT和和NENE再摄取抑制再摄取抑制):文拉法辛、度洛西汀:文拉法辛、度洛西汀lNaSSA(NENaSSA(NE能和特异性能和特异性5-5-HTHT能抗抑郁剂能抗抑郁剂):米氮平:米氮平lSARI(5-HTSARI(5-HT拮抗回收抑制剂拮抗回收抑制剂):曲唑酮、奈
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