自身免疫性肝病及其实验室检查 (2)精选PPT.ppt

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1、关于自身免疫性肝病及关于自身免疫性肝病及其实验室检查其实验室检查(2)第1页，讲稿共38张，创作于星期三自身免疫性肝病 自自身身免免疫疫性性肝肝病病（autoimmune autoimmune liver liver diseasesdiseases，AILDAILD）系系指指引引起起肝肝脏脏损损害害的的直直接接原原因因为为自自身身免免疫疫反反应应，而非病毒感染的一组肝脏疾病。而非病毒感染的一组肝脏疾病。第2页，讲稿共38张，创作于星期三自身免疫性肝病主要包括：主要包括：自身免疫性肝炎（自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis autoimmune hepatitis，AIHA

2、IH）原原发发性性胆胆汁汁性性肝肝硬硬化化(primary(primary biliary biliary cirrhosiscirrhosis，PBCPBC）原原发发性性硬硬化化性性胆胆管管炎炎(primary(primary sclerosingcholangitissclerosingcholangitis，PSCPSC）。）。第3页，讲稿共38张，创作于星期三概述 自身免疫性肝病的发病率有逐年增高自身免疫性肝病的发病率有逐年增高 趋势。慢性肝病患者中有相当比例的自身趋势。慢性肝病患者中有相当比例的自身 免疫性肝病。且自身免疫性肝病的患者常免疫性肝病。且自身免疫性肝病的患者常 伴有其他自

3、身免疫性疾病，一些病毒性肝伴有其他自身免疫性疾病，一些病毒性肝 炎患者，也会合并自身免疫性肝病。炎患者，也会合并自身免疫性肝病。第4页，讲稿共38张，创作于星期三自身免疫性肝病1 1、自自身身免免疫疫性性肝肝炎炎（AIHAIH）-是是肝肝细细胞胞炎炎症症坏坏死死，IgGIgG升高为主；升高为主；2 2、原原发发性性胆胆汁汁性性肝肝硬硬化化（PBCPBC）-是是肝肝内内小小胆胆管管胆胆汁汁淤积，淤积，IgMIgM升高为主升高为主;3 3、原原发发性性硬硬化化性性胆胆管管炎炎（PSCPSC）-是是中中大大胆胆管管;进进行行性性的炎症；的炎症；4 4、重重叠叠综综合合症症-是是两两种种或或两两种种以

4、以上上结结缔缔组组织织病病或或近近缘缘病病的重叠。的重叠。第5页，讲稿共38张，创作于星期三自身免疫性肝炎（AIH）概述概述 自自身身免免疫疫性性肝肝炎炎（AIHAIH）是是由由自自身身免免疫疫反反应应介介导导的的肝肝实实质质炎炎症症性性病病变变。不不治治疗疗可可发发展展为为肝肝硬硬化化和和终终末末期期肝肝病病。多多种种临临床床表表现现，以以高高丙丙种种球球蛋蛋白白血血症症，血血清自身抗体阳性和对免疫抑制治疗应答为特点。清自身抗体阳性和对免疫抑制治疗应答为特点。第6页，讲稿共38张，创作于星期三 1.1.多种因素相互作用：环境因素、免疫耐多种因素相互作用：环境因素、免疫耐受机制受损及遗传易感状

5、态受机制受损及遗传易感状态 2.2.自身抗原和外部蛋白自身抗原和外部蛋白 3.3.免疫调节网的紊乱免疫调节网的紊乱 病因第7页，讲稿共38张，创作于星期三约约有有3030的的患患者者突突然然起起病病，波波动动性性黄黄疸疸，肝肝脾脾肿肿大大，逐渐发展为逐渐发展为AIHAIH；7070的的患患者者发发病病较较为为隐隐匿匿，这这些些患患者者往往往往有有一一些些慢慢性肝病的表现；性肝病的表现；合合并并其其他他自自身身免免疫疫性性疾疾病病（甲甲亢亢、自自身身免免疫疫性性溶溶血血性贫血。性贫血。临床表现第8页，讲稿共38张，创作于星期三自身免疫性肝炎(AIH)自身抗体阳性，自身抗体阳性，常伴有常伴有ANA

6、ANA及及SMASMA阳性，阳性，女性多见，各种族和各年龄段；女性多见，各种族和各年龄段；高高r-r-球蛋白血症；球蛋白血症；以往称之为以往称之为“狼疮样肝炎狼疮样肝炎”，有时可见有时可见LELE细胞；细胞；界面性炎症，呈慢性炎性坏死的肝脏疾病；界面性炎症，呈慢性炎性坏死的肝脏疾病；第9页，讲稿共38张，创作于星期三自身免疫性肝炎根据自身抗体分型自身免疫性肝炎根据自身抗体分型1 1型型：ANAANA（抗抗核核抗抗体体）、SMASMA（抗抗平平滑滑肌肌抗抗体体）、SLA/LP(SLA/LP(抗可溶性肝抗原抗可溶性肝抗原/肝胰抗原肝胰抗原)-)-对激素敏感。对激素敏感。2 2型型：LKM-1(LK

7、M-1(肝肝肾肾微微粒粒体体抗抗体体)，LC-1LC-1（抗抗肝肝细细胞胞溶溶质质抗抗原）原）-病情发展快，治疗效果差。病情发展快，治疗效果差。第10页，讲稿共38张，创作于星期三 自自身身免免疫疫性性肝肝炎炎（AIHAIH）患患者者若若能能及及时时接接受受恰恰当当的的免免疫疫抑抑制制剂剂治治疗疗就就会会有有正正常常的的期期望望寿寿命命和和良良好好的的生生活活质质量量，否否则则预预后后很很差差，5 5年年死死亡亡率率竟竟过过50%50%，因因此此早早期期诊诊断断十十分分重重要。要。第11页，讲稿共38张，创作于星期三 病病毒毒性性肝肝炎炎和和自自身身免免疫疫性性肝肝炎炎同同时时存存在在的的患患

8、者者,若若使使用用干干扰扰素素治治疗疗，会会导导致致爆爆发发性性自自身身免免疫疫性性肝肝炎炎，因因此此，在用干扰素治疗前应排除自身免疫性（在用干扰素治疗前应排除自身免疫性（AIHAIH）。）。第12页，讲稿共38张，创作于星期三二、原发性胆汁性肝硬化（PBC）1.1.多发于中年妇女；多发于中年妇女；2.2.慢性胆汁淤积表现：慢性胆汁淤积表现：ALPALP和和r-GTr-GT升高；升高；3.3.AMAAMA阳阳性性是是早早期期临临床床指指标标，患患者者可可早早于于临临 床症状出现前数年发现床症状出现前数年发现AMAAMA阳性。阳性。4.4.黄黄疸疸是是预预后后的的主主要要指指标标，重重度度黄黄疸

9、疸患患者者寿命可能小于两年，最终肝硬化死亡。寿命可能小于两年，最终肝硬化死亡。第13页，讲稿共38张，创作于星期三 肝肝功功能能试试验验都都有有异异常常，血血清清胆胆固固醇醇和和脂脂蛋蛋白白增增高高，血血清清结结合合珠珠蛋蛋白白增增高高和和血血管管紧紧张张素素转转化化酶酶活活性性增增高高。肝肝活活检检内内镜镜逆逆行行性性胆胆胰胰管管造造影影异异常常。该该病病免免疫疫抑抑制制剂剂治治疗疗基基本本无无效效，可可采采用用对对症症治治疗疗并并防防止止并并发发症症，某某些些病病人人在在该该病病发发展展为为肝肝功功能能衰衰竭竭前前进进行行肝肝移移植植可可成成功功。预预后后及及病病程程因因人人而而异异，进进

10、展展缓缓慢慢者者生生存存较较久久，不不作作治治疗疗者者会会因因肝肝硬硬化化而而致致死死亡亡。本本病病的的并并发发症症有有进进行行性性的的肝肝硬硬化化，能能导导致致食食道道出出血血、门门静静脉脉高高压压和和脑脑病病。目目前前对对此此病病还还没没有预防措施。有预防措施。诊疗第14页，讲稿共38张，创作于星期三三、原发性硬化性胆管炎（PSC）男性多见于女性；男性多见于女性；胆管进行性炎症、纤维化和多发性狭窄；胆管进行性炎症、纤维化和多发性狭窄；慢性胆汁淤积；慢性胆汁淤积；70%70%合并炎症性肠病合并炎症性肠病(IBD)(IBD)、溃疡性结肠炎、溃疡性结肠炎(UC)(UC)。第15页，讲稿共38张，

11、创作于星期三 该该病病与与炎炎症症性性肠肠病病有有关关，遗遗传传因因子子可可能能起起关关键键作作用用。此此病病呈呈进进行行性性发发展展，多多数数患患者者发发展展为为胆胆汁汁性性肝肝硬硬化化、持持续续黄黄疸疸和和肝肝衰衰竭竭。部部分分病病例例需需要要通通过过排排除除胆胆道道的的其其他他疾疾病病（例例如如胆胆囊囊或或胆胆道道的的结结石石）来来诊诊断断。内内镜镜球球囊囊扩扩张张术术可可减减轻轻症症状状，肝肝衰衰竭竭前前可可选选择择做做肝肝移移植植。此此病病预预后后不不良良，多多数数患患者者在在症症状状出出现现后后只只能能活活几几年年。常常见见并并发发症症为为肝肝功功能能衰衰竭。竭。诊疗第16页，讲稿

12、共38张，创作于星期三实验室检查第17页，讲稿共38张，创作于星期三 自自身身免免疫疫性性肝肝病病的的治治疗疗方方案案与与病病毒毒性性肝肝炎炎及及其其他他肝肝胆胆疾疾病病完完全全不不同同，而而且且早早期期诊诊治治的的效效果果较较好好。但但早早期期AILDAILD的的症症状状并并不不明明显显，普普通通肝肝功功能能检检查查结结果果又又容容易易与与其其他他肝肝脏脏疾疾患患混混淆淆。因因此此，加加强强自自身身免免疫疫性性肝肝病病的的实实验验诊诊断断有有重重要要的临床意义。的临床意义。第18页，讲稿共38张，创作于星期三一、自身抗体检测：患患者者的的血血清清中中一一些些特特征征性性的的自自身身抗抗体体对

13、对自自身身免免疫疫性性肝肝病病（AILDAILD）与与其其他他各各种种肝肝炎炎鉴鉴别别诊诊断断是是极极为为重重要要的的。其其中中ANAANA、SMASMA、LKMLKM最最为为常常用用，常常用用的的测测定定方方法法有有间间接接免免疫疫荧荧光光法法（IFTIFT）、免免疫疫印印迹迹法法和和放放射射免免疫疫测测定定法法（RINRIN）。）。第19页，讲稿共38张，创作于星期三第20页，讲稿共38张，创作于星期三自身免疫性肝炎相关自身抗体概括第21页，讲稿共38张，创作于星期三 采采用用HEpHEp2 2细细胞胞为为基基质质的的间间接接免免疫疫荧荧光光试试验验分分析析，AIHAIH患患者者为为阳阳性

14、性，其其荧荧光光模模式式多多为为均均质质型型，成成人人患患者者滴滴度度一一般般1 1：8080而而小小儿儿患患者者的的滴滴度度只只要要1 1：2020即即可可认认作作阳阳性性。尚尚未未鉴鉴定定出出AIHAIH特特异异性性的的ANAANA靶靶抗抗原原。出出现现多多核核点点（MNDMND）型型或或核核轮轮圈圈型型的的荧荧光光模模式式则则为为PBCPBC的的特特征征。SmSm抗抗体体和和抗抗SSSSB B抗体等抗抗体等抗ENAENA抗体也会在某些抗体也会在某些1 1型型AIH AIH 患者中出现。患者中出现。1、抗核抗体（ANA）第22页，讲稿共38张，创作于星期三 可可分分为为针针对对不不同同靶靶

15、抗抗原原（LKMLKM1 1、LKMLKM2 2和和LKMLKM3 3等等）的的亚亚型型，这这些些靶靶抗抗原原为为一一组组细细胞胞色色素素P450P450分分子子，抗抗LKMLKM1 1抗抗体体的的靶靶抗抗原原为为细细胞胞色色素素P450 P450 db1db1（D6D6），抗抗LKMLKM1 1抗体与抗体与型型AIHAIH有关有关。2、抗肝肾微粒体（LKM）抗体第23页，讲稿共38张，创作于星期三 19651965年年 JohnsonJohnson首首先先用用免免疫疫荧荧光光法法在在慢慢性性活活动动性性肝肝炎炎患患者者中中发发现现该该抗抗体体，主主要要的的靶靶抗抗原原为为肌肌动动蛋蛋白白（F

16、 F、G G），用用该该法法测测定定若若滴滴度度1 1：4040即即可可判判断断为为阳阳性性。高高滴滴度度（1 1：10001000）为为抗抗F F肌肌动动蛋蛋白白自自身身抗抗体体对对于于诊诊断断型型AIHAIH的的特特异异性性几几达达100%100%，低低滴滴度度见见于于抗抗G G肌肌动动蛋蛋白白抗抗体体（与与酒酒精精性性肝硬化有关）或抗非肌动蛋白抗体（与病毒性肝炎有关）。肝硬化有关）或抗非肌动蛋白抗体（与病毒性肝炎有关）。3、抗平滑肌抗体（SMA）第24页，讲稿共38张，创作于星期三 最最早早在在原原发发性性胆胆汁汁性性肝肝硬硬化化患患者者中中用用免免疫疫荧荧光光法法（滴滴度度1 1：80

17、80）发发现现，有有9 9种种靶靶抗抗原原（系系含含氧氧脱脱氢氢酶酶多多酶酶复复合合体体的的成成分分）M1M1M9M9，抗抗M2M2抗抗体体的的特特异异性性最最好好（PBC PBC 达达96%96%，其其他他慢慢性性肝肝炎炎30%30%，系系统统性性硬硬化化15%15%），抗抗M4M4和和M8M8的的抗抗体体在在PBCPBC中中为为55%55%，抗抗M9M9抗抗体体在在早早期期PBCPBC患患者者（M2M2阴阴性性）中中阳阳性性率率达达到到82%82%，针针对对M1M1（梅梅毒毒 100%100%，SLE SLE 50%50%，其其他他风风湿湿病病5%5%15%15%）、M3M3（药药物物性性

18、狼狼疮疮100%100%）、M5M5（胶胶原原病病）、M6M6（药药物物性性肝肝炎炎100%100%）和和M7M7（急急性性心心肌肌炎炎60%60%，心肌病，心肌病30%30%）的抗体特异性更差。）的抗体特异性更差。4、抗线粒体抗体（AMA）第25页，讲稿共38张，创作于星期三 是是型型AIHAIH的的标标志志性性抗抗体体，也也是是HIAHIA唯唯一一特特异异的的自自身身抗抗体体。用用标标准准的的间间接接免免疫疫荧荧光光法法不不能能检检测测抗抗SLASLA自自身身抗抗体体，将将靶靶抗抗原原克克隆隆出出来来，建建立立ELISAELISA和和免免疫疫印印迹迹法法就就能能可可靠靠检检测测该抗体，并能

19、进行分型。该抗体，并能进行分型。5、抗可溶性肝抗原抗体（SLA）第26页，讲稿共38张，创作于星期三 常常用用酒酒精精固固定定的的人人中中性性粒粒细细胞胞作作为为基基质质片片，通通过过间间接接免免疫疫荧荧光光法法测测定定ANCAANCA，主主要要表表现现三三种种荧荧光光图图形形（核核仁仁形形、核核周周型型、斑斑点点型型），有有报报道道此此抗抗体体在在AILDAILD中中有有一一定定的的阳阳性性率率，但但特特异异性性不不高高，AIHAIH为为36%36%83%83%，PBCPBC为为26%26%39%39%，PSCPSC为为44%44%67%67%。以以核核周周型型为为主主。尽尽管管对对于于PS

20、CPSC也也只只有有中中等的敏感性和特异性，但至今仍然是此病的唯一血清标志。等的敏感性和特异性，但至今仍然是此病的唯一血清标志。6、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）第27页，讲稿共38张，创作于星期三 以以从从人人或或动动物物肝肝组组织织提提取取的的ASGPRASGPR为为靶靶抗抗原原，用用ELISAELISA或或RIARIA法法进进行行检检测测，也也可可用用免免疫疫印印记记法法，ASGPRASGPR为为AIHAIH特异性抗体特异性抗体。7、抗去唾液酸糖蛋白抗体（ASGPR）第28页，讲稿共38张，创作于星期三二肝功能检测1 1、酶酶类类的的检检测测:ALT:ALT持持续续反反复复增增高高,为

21、为正正常常的的3-53-5倍倍以以上上，且且ALTALTASTAST，GGTGGT、ADA ADA 亦有不同程度的增高；亦有不同程度的增高；2 2、蛋蛋白白类类检检测测:白白蛋蛋白白正正常常，球球蛋蛋白白增增高高（球球蛋蛋白白），以以IgGIgG增高最为明显，其次为增高最为明显，其次为IgMIgM、IgAIgA；3 3、血清胆红素明显增高。、血清胆红素明显增高。第29页，讲稿共38张，创作于星期三AILD的临床实验室诊断应当包括1.1.免疫球蛋白测定；免疫球蛋白测定；2.2.肝功能测定；肝功能测定；3.3.自身抗体测定；自身抗体测定；4.4.肝活检。肝活检。所所有有这这些些病病人人的的血血清清

22、免免疫疫球球蛋蛋白白都都明明显显增增高高，都都可可有有肝肝功功能能异异常常，对对于于原原发发性性胆胆汁汁性性肝肝硬硬化化（PBCPBC）和和原原发发性性硬硬化化性性胆胆管管炎炎（PSCPSC）患患者者多多有有胆胆红红素素和和胆胆汁酸的增高。汁酸的增高。第30页，讲稿共38张，创作于星期三1、自身免疫性肝炎的实验室诊断要点 血血清清转转氨氨酶酶增增高高明明显显；存存在在相相关关的的自自身身抗抗体体及及高高丙丙种种球球蛋蛋白白血血症症（初初期期主主要要表表现现为为血血清清中中IgGIgG升升高高），血血沉沉增增高高；患患者者有有遗遗传传倾倾向向；免免疫疫抑抑制制治治疗疗后后症症状状减减轻轻，应应排

23、排除除药药物物性性肝肝病病、酒酒精精性性肝肝病病、代代谢谢性性肝肝病病，以以及及PBCPBC和和PSCPSC，但需注意它们的重叠综合征；，但需注意它们的重叠综合征；第31页，讲稿共38张，创作于星期三AIH诊疗指南 首首先先除除外外：遗遗传传代代谢谢性性疾疾病病、活活动动性性病病毒毒性性肝肝炎炎、酒酒精精性性或或中毒性肝病中毒性肝病 血清血清ALTALT、ASTAST、r r球蛋白、球蛋白、IgGIgG明显升高明显升高 自身抗体阳性自身抗体阳性 肝脏病理：界面性肝炎、无胆管损伤、肉芽肿等肝脏病理：界面性肝炎、无胆管损伤、肉芽肿等第32页，讲稿共38张，创作于星期三2 2、原发性胆汁性肝硬化（P

24、BCPBC）的实验室诊断要点 存存在在多多核核点点型型的的抗抗核核抗抗体体（ANAANA）以以及及抗抗线线粒粒体体抗抗体体（AMAAMA）为为其其最最重重要要的的特特征征，高高滴滴度度的的AMAAMAM2M2自自身身抗抗体体通通常常具具有有重重要要诊诊断断价价值值；同同样样也也存存在在高高丙丙种种球球蛋蛋白白血血症症；此此外外，血血清清胆胆固固醇醇和和脂脂蛋蛋白白、血血清清结结合合珠珠蛋蛋白白和和血血清清胆胆红红素素浓浓度度增增高以及血管紧张素转化酶活性增高都是该病的特有表现。高以及血管紧张素转化酶活性增高都是该病的特有表现。第33页，讲稿共38张，创作于星期三PBC诊疗指南ALPALP等反应

25、胆汁淤积的生化指标升高；等反应胆汁淤积的生化指标升高；抗线粒体抗体或抗线粒体抗体抗线粒体抗体或抗线粒体抗体M2M2亚型阳性；亚型阳性；肝脏病理：符合肝脏病理：符合PBCPBC病理改变；病理改变；符合两项即可诊断符合两项即可诊断原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化(PBC)PBC)美国肝病学会诊疗指南美国肝病学会诊疗指南第34页，讲稿共38张，创作于星期三3.原发性硬化性胆管炎（PSC）的实验室诊断要点 高高丙丙种种球球蛋蛋白白血血症症，成成年年患患者者以以IgMIgM为为主主，但但儿儿患患者者却却多多为为IgGIgG升升高高。该该病病患患者者相相当当比比例例并并发发溃溃疡疡性性结结肠肠炎炎（约

26、约60%60%）；大大约约有有84%84%的的患患者者 抗抗髓髓过过氧氧化化物物酶酶抗抗体体pANCApANCA阳阳性性，且且滴滴度度很很高高（平平均均为为1 1：10001000），它它可可能能与与疾疾病病的的活活动动有有关关。患患者者CICCIC、C3C3、C4C4、肝肝脏脏酶酶谱谱和和胆胆红红素素一一般都增高。此病的诊断需排除胆道其他疾病（如胆结石）。般都增高。此病的诊断需排除胆道其他疾病（如胆结石）。第35页，讲稿共38张，创作于星期三PSC诊断指南影像学诊断；影像学诊断；抗髓过氧化物酶抗体抗髓过氧化物酶抗体(PANCA)80%(PANCA)80%；ANA SMA20%-50%ANA

27、SMA20%-50%。第36页，讲稿共38张，创作于星期三肝病患者（肝功异常、黄疸）肝病患者（肝功异常、黄疸）自身免疫 性肝病相关自身抗体临床应用排除病毒性（排除病毒性（HBVHBV、HCVHCV、CMVCMV、EBV)EBV)酒精性、药物性酒精性、药物性ALPALP、rGTrGT、IgGIgG、IgM IgM 自身抗体自身抗体抗核抗体阳性抗核抗体阳性 LKM-1,SLA-LKM-1,SLA-自身抗体阳性自身抗体阳性AIHAIH、PBCPBC 自身抗体阴性自身抗体阴性AIHAIH、PBCPBC、PSCPSC特检：特检：anti-SLAanti-SLA、AMA-M9AMA-M9、ANCAANCA自身免疫性肝病诊断：临床症状自身免疫性肝病诊断：临床症状+组织病理学组织病理学+自身抗体自身抗体第37页，讲稿共38张，创作于星期三感谢大家观看第38页，讲稿共38张，创作于星期三