抑郁症治疗目标临床治愈精选PPT.ppt

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1、关于抑郁症治疗目标临床治愈第1页，讲稿共55张，创作于星期二2提纲提纲抑郁症及治疗目标概述临床治愈的临床意义获得长期、持续临床治愈的关键临床治愈的治疗策略第2页，讲稿共55张，创作于星期二抑郁症及治疗目标概述抑郁症及治疗目标概述第3页，讲稿共55张，创作于星期二4抑郁症抑郁症 Major Depressive DisorderMajor Depressive Disorder发病率高国外：10.3%(Kessler RC,NCS 1997)中国：2.06%(费立鹏，Lancet 2009)致残率高、疾病负担重WHO预测到2020年，疾病负担中排第二位，仅次于心血管疾病复燃、复发率高复燃率：50

2、%（发作后4-6月内）复发率：80%（终身）第4页，讲稿共55张，创作于星期二抑郁症治疗现状抑郁症治疗现状临床治疗模式慢速、渐进快速、有力（认同MDD是严重疾病）强调安全性副反应最小化愿意等待疗效症状痊愈预测/处理副反应规避风险权衡获益风险比美国NCS-R调研中发现：包括MDD在内的精神疾病患者仅32.7%得到了足够的治疗，即2/3患者的治疗是不足的1.Kelsey JE.JAOA Supplement 3.2004;104:6-102.2.Wang PS.Arch Gen Psychiatry.2005;62:629-640.第5页，讲稿共55张，创作于星期二抑郁症疾病演变过程抑郁症疾病演变

3、过程Han D.Pharmacoeconomics.2005;23:567-581.第6页，讲稿共55张，创作于星期二7抑郁症治疗目标演变抑郁症治疗目标演变有效 response患者从完全症状发作状态（fully symptomatic）康复，但仍存有最低程度的症状 HAMD减分50%临床治愈 remission患者已不符合症状标准且不具有最低程度的症状 HAMD17评分7分MADRS评分10分痊愈 recovery持续的临床治愈，恢复至首次出现症状前状态社会功能恢复HAMD17评分7分持续6个月以上抑郁症治疗的终极目标临床治愈是实现痊愈的第一步临床治愈是实现痊愈的第一步第7页，讲稿共55张，

4、创作于星期二8小结小结抑郁症治疗的终极目标为痊愈长期持续临床治愈、无症状、社会功能恢复即为痊愈临床治愈是实现痊愈的第一步第8页，讲稿共55张，创作于星期二临床治愈的临床意义临床治愈的临床意义第9页，讲稿共55张，创作于星期二10有效只是基础，治愈才是目标有效只是基础，治愈才是目标有有 效效症状改善，但仍有症状改善，但仍有残留症状残留症状 疼痛、疲乏疼痛、疲乏 睡眠障碍睡眠障碍 缺乏工作能力缺乏工作能力 动力缺乏、无兴趣动力缺乏、无兴趣HAMDHAMD1717分值下降分值下降 50%50%取决于治疗前状态取决于治疗前状态临床治愈临床治愈彻底消除残留症状彻底消除残留症状 临床症状消失临床症状消失

5、与正常人区别小与正常人区别小 准备返回工作岗位准备返回工作岗位HAMDHAMD1717分值分值 7 7Ferrier IN.J Clin Psychiatry 1999;Suppl 6:10-14.第10页，讲稿共55张，创作于星期二11未达临床治愈未达临床治愈/残留症状的危害残留症状的危害抑郁症预后不良复燃率或复发率更高复燃或复发速度更快抑郁发作更严重、持续时间长转为慢性抑郁，症状难消除持续的社会功能损害持续的自杀风险治疗的依从性差增加中风、糖尿病、冠心病、爱滋病等其它躯体疾病的死亡率医疗资源占用更多Trivedi MH.Journal of Clinical Psychiatry.Onli

6、ne CME.第11页，讲稿共55张，创作于星期二12序贯治疗获得临床治愈：序贯治疗获得临床治愈：STAR*DSTAR*D研究研究初始治疗：西酞普兰初始治疗：西酞普兰Level 1 4种换药方法：文拉法辛 舍曲林 安菲他酮 认知疗法 或3种加药方法：西酞普兰+安菲他酮/丁螺环酮/认知疗法Level 2 选择认知疗法的患者认知疗法或认知+药物治疗 如疗效差，则随机分到文拉法辛或安菲他酮Level 2a 2个换药组：米氮平 去甲替林 2个加药组：锂盐 甲状腺激素Level 3 换为单胺氧化酶抑制剂/米氮平+文拉法辛Level 4Rush AJ et al.Am J Psychiatry 2006;

7、163:1905-1917.第12页，讲稿共55张，创作于星期二13初始治疗后残留的大量症状初始治疗后残留的大量症状Rush AJ et al.Am J Psychiatry 2006;163:1905-1917.初始治疗后仅33%患者获得临床治愈第13页，讲稿共55张，创作于星期二14Paykel ES,et al.Psychol Med 1995;25:1171-1180.100604530150123456789101112131415复复燃燃/复复发百分比百分比 (%)(%)复复燃燃/复复发的的时间 (月月数数)有残留症状(n=17)无残留症状(n=40)残留症状复燃残留症状复燃/复发

8、风险高复发风险高P0.001，临床治愈（无残留症状）组vs.有效（有残留症状）组8076%25%第14页，讲稿共55张，创作于星期二15未达临床治愈未达临床治愈严重影响抑郁症患者的社会和婚姻功能严重影响抑郁症患者的社会和婚姻功能Miller IW,et al.J Clin Psychiatry 1998;59:608-619.SAS评分SAS：社会适应量表无效组(n=299)有效组(n=122)临床治愈组(n=202)正常对照组(n=482)这是一项采用了社会适应量表对患者的生活质量进行评估的研究，结果示临床治愈组患者的社会功能和婚姻功能是与正常对照组的相近，而有效组的社会和婚姻功能则接近于无

9、效组患者第15页，讲稿共55张，创作于星期二16达到临床治愈可显著改善生活质量达到临床治愈可显著改善生活质量Simon GE,et al.Bull World Health Organ.2000;78:439-445第16页，讲稿共55张，创作于星期二17*p0.004,临床治愈组vs.有效组年龄=70.2=70.2 岁Doraiswamy PM,et al.Am J Geriatr Psychiatry.2001;9(4):423-428 79.979.964666870727476788082躯体功能社会功能69.969.979.079.079.979.964666870727476788

10、082*健康调查简表均值有效 临床治愈70.670.670.670.6达到临床治愈可显著改善躯体和社会功能达到临床治愈可显著改善躯体和社会功能第17页，讲稿共55张，创作于星期二临床治愈的患者就业率高临床治愈的患者就业率高Simon GE,General hospital psychiatry,2000;22:153-162.第18页，讲稿共55张，创作于星期二临床治愈的患者工作时间长临床治愈的患者工作时间长Simon GE,General hospital psychiatry,2000;22:153-162.第19页，讲稿共55张，创作于星期二临床治愈患者的医疗成本底临床治愈患者的医疗成本

11、底Simon GE,General hospital psychiatry,2000;22:153-162.第20页，讲稿共55张，创作于星期二21多国指南将临床治愈作为抑郁症治疗目标多国指南将临床治愈作为抑郁症治疗目标 1.American Psychiatric Association.Am J Psychiatry.2000;157(Suppl 4):1-45.2.Anderson IM,Ferrier IN,Baldwin RC,et al.J Psychopharmacol.2008,22(4):343-396.3.Reesal RT,Lam RW.Can J Psychiatry.

12、2001,46(suppl 1):21S-28S.4.中华医学会.中国抑郁障碍防治指南.2007:34.抑郁症急性期治抑郁症急性期治疗要达到疗要达到临床治临床治愈愈强调强调临床治愈临床治愈作为抑作为抑郁症治疗目标郁症治疗目标急性期治疗目标应包急性期治疗目标应包括括症状完全治愈症状完全治愈和社和社会功能全面恢复会功能全面恢复抑郁障碍治疗目标是抑郁障碍治疗目标是提高抑郁障碍提高抑郁障碍临床治临床治愈率愈率，最大限度减少，最大限度减少病残率和自杀率病残率和自杀率第21页，讲稿共55张，创作于星期二长期、持续临床治愈的关键长期、持续临床治愈的关键第22页，讲稿共55张，创作于星期二23长期、持续临床治

13、愈的关键长期、持续临床治愈的关键早期/急性期即获得临床治愈消除残留症状（疼痛、疲乏、睡眠等）持续的长程管理第23页，讲稿共55张，创作于星期二24早期临床治愈的意义：抑郁症的结局早期临床治愈的意义：抑郁症的结局Simon GE,Bull World Health Organ.2000;78:439-445.第24页，讲稿共55张，创作于星期二3 3个月时获得临床治愈是个月时获得临床治愈是MDDMDD长期预后的最强预测因长期预后的最强预测因子子Simon GE,General hospital psychiatry,2000;22:153-162.第25页，讲稿共55张，创作于星期二26临床治愈

14、率随换药次数增加而降低临床治愈率随换药次数增加而降低Stahl.SM.Depression and bipolar disorderStahls essential psychopharmacology.2008 Third edition.第26页，讲稿共55张，创作于星期二27不同治疗阶段的临床治愈率不同治疗阶段的临床治愈率Rush AJ et al.Am J Psychiatry 2006;163:1905-1917.第27页，讲稿共55张，创作于星期二28越晚获得临床治愈，复燃风险越高越晚获得临床治愈，复燃风险越高Rush AJ et al.Am J Psychiatry 2006;1

15、63:1905-1917.第28页，讲稿共55张，创作于星期二多次治疗后获得临床治愈的患者复发率依旧高多次治疗后获得临床治愈的患者复发率依旧高Stahl.SM.Depression and bipolar disorderStahls essential psychopharmacology.2008 Third edition.第29页，讲稿共55张，创作于星期二30长期、持续临床治愈的关键长期、持续临床治愈的关键早期/急性期即获得临床治愈消除残留症状（疼痛、疲乏、睡眠等）持续的长程管理第30页，讲稿共55张，创作于星期二31抑郁症残留症状发生率高抑郁症残留症状发生率高残留症状发生率疼痛(躯

16、体症状)焦虑失眠疲乏易激惹认知损害69%69%46%-60%46%-60%44%44%38%38%34%-60%34%-60%30%30%Kurian BT,et al.Expert Rev Neurother.2009,9(7):975-984第31页，讲稿共55张，创作于星期二32最常见的残留症状：疼痛、疲乏最常见的残留症状：疼痛、疲乏/兴趣丧失、睡眠兴趣丧失、睡眠Stahl.SM.Depression and bipolar disorderStahls essential psychopharmacology.2008 Third edition.第32页，讲稿共55张，创作于星期二3

17、3抑郁症的长程管理抑郁症的长程管理急性期积极高效的治疗临床治愈、解除症状、减轻痛苦、增强信心持续的医疗支持、最小的副反应 使患者坚持长期、持续的抗抑郁治疗，最终维持长期的临床治愈、到达痊愈第33页，讲稿共55张，创作于星期二34临床治愈重要性的生物学意义临床治愈重要性的生物学意义不断复发带来持续的神经生物学、神经化学损害如海马体积减小，抗抑郁治疗可逆转改变化神经元损伤，动物试验中，抗抑郁剂治疗促进神经元再生Charles I et al.J Clin Psychiatry.2004:suppl 17:29-33.第34页，讲稿共55张，创作于星期二35临床治愈重要性的生物学意义临床治愈重要性的

18、生物学意义长期有效的治疗可为患者的中枢神经系统提供一个健康的、非刺激的神经化学环境，利于MDD患者生物基础的恢复早期获得临床治愈，并长期维持非常重要Charles I et al.J Clin Psychiatry.2004:suppl 17:29-33.第35页，讲稿共55张，创作于星期二36临床治愈的治疗策略临床治愈的治疗策略第36页，讲稿共55张，创作于星期二37获得临床治愈的治疗策略获得临床治愈的治疗策略患者情况：病史及家族史、是否慢性抑郁、疾病严重度、共患病抗抑郁药物选择：作用机制、安全性、耐受性、服用是否方便、直接或间接医疗费用扩大治疗、联合治疗、心理干预等第37页，讲稿共55张，

19、创作于星期二抑郁症的单胺假说抑郁症的单胺假说Stahls Essential Psychopharmacology,3rd Edition,2008 第38页，讲稿共55张，创作于星期二残留症状的生物学基础与抗抑郁药选择Stahl SM.Stahls illustrated antidepressants.2009第39页，讲稿共55张，创作于星期二改善情绪改善情绪临床应用中临床应用中临床评估中临床评估中Millan,MJ.Neurotherapeutics,2009.6(1):53-77抑郁症治疗的新理念抑郁症治疗的新理念DA/D:DA/D:多巴胺多巴胺DATDAT：多巴胺转运体：多巴胺转运

20、体5-HT5-HT：5-5-羟色胺羟色胺SERTSERT：5-5-羟色胺转运体羟色胺转运体NANA：去甲肾上腺素：去甲肾上腺素 NATNAT：去甲肾上腺素转运体：去甲肾上腺素转运体 第40页，讲稿共55张，创作于星期二SNRIs（文拉法辛）的双通道作用（文拉法辛）的双通道作用Stahl SM.Essential Psychopharmacology:Neuroscientific Basis and Practical Applications.2000:245SNRI5-HT能神经系统能神经系统NE能神经系统能神经系统第41页，讲稿共55张，创作于星期二 前额叶的DA神经元因为DA转运体较少

21、或缺乏，因此DA递质常常弥散到附近的NE神经元，NE转运体可以再摄取DA。前额叶前额叶DA能神经元能神经元-文拉法辛作用的第文拉法辛作用的第3条通道条通道 NE神经元转运体较多，NE可以被再摄取回突触前膜。当服用SNRI时，NE再摄取受抑制，NE浓度升高 弥散在NE神经元附近的DA可以被NE转运体再摄取，所以当服用SNRI时，DA再摄取也受抑制，间隙DA浓度升高DA:DA:多巴胺多巴胺NENE：去甲肾上腺素：去甲肾上腺素 NETNET：去甲肾上腺素转运体：去甲肾上腺素转运体 Stahls Essential Psychopharmacology,3rd Edition,2008:93 第42页

22、，讲稿共55张，创作于星期二Stahls Essential Psychopharmacology,3rd Edition,2008:40-44 抑郁情绪兴趣缺乏执行能力降低疲乏脑内单胺系统投射与抑郁症状脑内单胺系统投射与抑郁症状第43页，讲稿共55张，创作于星期二APAAPA治疗指南推荐：急性期抑郁症治疗指南推荐：急性期抑郁症首次治疗失败首次治疗失败考虑：考虑：n 换药换药n 联合心理干预联合心理干预n ECTECT临床治愈临床治愈进入缓解进入缓解/维持期维持期选择足够有效的药物，治疗选择足够有效的药物，治疗4-8w4-8w后评估是否足够有效后评估是否足够有效/临床治愈临床治愈部分治愈部分治

23、愈考虑：考虑：n 改变剂量改变剂量n 扩大治疗：增效剂扩大治疗：增效剂n 换药换药n 联合心理干预联合心理干预n ECTECT4-8w4-8w后，再次评估治疗是否达到临床治愈后，再次评估治疗是否达到临床治愈第44页，讲稿共55张，创作于星期二45获得临床治愈的治疗策略获得临床治愈的治疗策略尽早获得临床治愈、解除残留症状，达到长期的持续的临床治愈预防复燃/复发，无症状：避免躯体功能和社会功能损害临床治愈、长期无复发、躯体/社会功能恢复，达到抑郁症治疗的最终目标：痊愈第45页，讲稿共55张，创作于星期二SSRIs治疗抑郁症临床治愈率低治疗抑郁症临床治愈率低Thase ME,et al.Br J P

24、sychiatry.2001 Mar;178:234-241SSRIsSSRIs治疗者治疗者2/32/3未达到临床治愈未达到临床治愈(ITT,LOCF)(ITT,LOCF)SSRIs(n=748):氟西汀(n=563)、帕罗西汀(n=160)、氟伏沙明(n=34)第46页，讲稿共55张，创作于星期二文拉法辛改善患者抑郁情绪疗效显著文拉法辛改善患者抑郁情绪疗效显著Int Clin Psychopharmacol.2002;17(6):273-280(n=843)(n=843)(n=743)(n=743)(n=441)(n=441)第47页，讲稿共55张，创作于星期二文拉法辛改善患者焦虑情绪疗效显

25、著文拉法辛改善患者焦虑情绪疗效显著Int Clin Psychopharmacol.2002;17(6):273-280(n=843)(n=843)(n=743)(n=743)(n=441)(n=441)第48页，讲稿共55张，创作于星期二文拉法辛改善患者抑郁焦虑情绪疗效显著文拉法辛改善患者抑郁焦虑情绪疗效显著Int Clin Psychopharmacol.2002;17(6):273-280(n=843)(n=843)(n=743)(n=743)(n=441)(n=441)第49页，讲稿共55张，创作于星期二文拉法辛改善躯体症状疗效显著文拉法辛改善躯体症状疗效显著躯体症状包括头痛、背痛、肌

26、肉痛、精力丧失、疲乏等4035302520151050123468SSRIs:氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰和氟伏沙明等*P0.001,文拉法辛vs.安慰剂、SSRIsvs.安慰剂;P0.01,文拉法辛vs.SSRIs;P0.05,文拉法辛vs.SSRIs;P0.001,文拉法辛vs.SSRIs 安慰剂(n=930)SSRIs(n=3204)文拉法辛(n=3258)*临床治愈(躯体症状)率（%）(躯体症状=0)治疗时间（周）Entsuah R,et al.Presented at 2003 APA Annual Meeting,San Francisco,USA 第50页，讲稿共55张，创作于星期

27、二临床治愈 率(%)SSRIs:氟西汀,帕罗西汀,氟伏沙明,西酞普兰等*其中一个研究因未使用HAM-D量表而未收入p0.05,文拉法辛vs.安慰剂、SSRIs vs.安慰剂;p0.05 文拉法辛vs.SSRIs 文拉法辛(n=3,300)SSRIs(n=3,236)安慰剂(n=927)32/3332/33个研个研究的究的汇总分析分析数数据据*最最严格的格的统计学学方式：意向分析方式：意向分析(ITT)(ITT)及末次及末次结转分析分析(LOCF)(LOCF)文拉法辛治疗抑郁症临床治愈率高文拉法辛治疗抑郁症临床治愈率高Nemeroff CB,et al.Biol Psychiatry 2008;

28、63(4):424-434第51页，讲稿共55张，创作于星期二文拉法辛快速起效文拉法辛快速起效文拉法辛快速起效文拉法辛快速起效,临床治愈率高临床治愈率高临床治愈率高临床治愈率高Thase et al.Br J Psychiatry 2001;178:228-2330 10 20 30 40 50临床治愈率临床治愈率%治疗治疗8周周治疗治疗2周周35%45%SSRIs怡诺思P0.001 治疗第治疗第2周周怡诺思的临床治愈率就显著高于SSRIs 治疗第治疗第8周周怡诺思怡诺思、SSRIs的治愈率分别是45%和35%P0.05第52页，讲稿共55张，创作于星期二文拉法辛文拉法辛有效有效预防预防抑郁症

29、抑郁症复发复发剂量:文拉法辛 75225 毫克/天Simon et al.J Psychiatr Res.2004;38:249257.1.00.80.60.40.20020406080100120140160180200文拉法辛(n=154)安慰剂(n=138)治疗天数预防复发的累计概率P0.001第53页，讲稿共55张，创作于星期二PREVENTPREVENT研究，急性期治疗阶段研究，急性期治疗阶段1010周，巩固期治疗阶段周，巩固期治疗阶段6 6个月，个月，2 2个维持治疗阶段个维持治疗阶段(各各1 1年年)。文拉法辛文拉法辛有效有效预防预防抑郁症复燃抑郁症复燃复发复发P P=0.005 =0.005 文拉法辛文拉法辛 vs vs 安慰剂安慰剂预防复发概率预防复发概率(%)(%)时间时间(天天)文拉法辛文拉法辛(n=129)(n=129)安慰剂安慰剂(n=129)(n=129)6 6个月个月1 1年年2 2年年Kornstein,Expert Rev Neurother.2008;8(5):737-742 第54页，讲稿共55张，创作于星期二2023/4/3感谢大家观看第55页，讲稿共55张，创作于星期二