恶性心律失常及常见心律失常识别与急诊处理精选PPT.ppt

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1、关于恶性心律失常及常见心律失常识别与急诊处理第1页，讲稿共41张，创作于星期日第2页，讲稿共41张，创作于星期日传导系统示意图传导系统示意图第3页，讲稿共41张，创作于星期日恶性心律失常恶性心律失常定定义义及分及分类类 定义：定义：定义：定义：能能能能在短时间内引起严重血流动力学在短时间内引起严重血流动力学在短时间内引起严重血流动力学在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。分类：快速型心律失常分类：快速型心律失常分类：快速型心律失常分类：快速型心律失常 严

2、重的缓慢型心律失常严重的缓慢型心律失常严重的缓慢型心律失常严重的缓慢型心律失常 第4页，讲稿共41张，创作于星期日快速型心律失常快速型心律失常持续性室性心动过速持续性室性心动过速心室扑动心室扑动心室颤动心室颤动预激综合征伴心房颤动预激综合征伴心房颤动严重的病态窦房结综合症高度或III度房室传导阻滞严重的缓慢型心律失常第5页，讲稿共41张，创作于星期日心电图：1.3个或以上的室早连续出现；2.QRS宽大畸形，时间0.12，有继发性ST-T改变；3.心室率通常为100250次/分，整齐；4.房室分离；5.心室夺获和室性融合波；6.通常发作突然开始 室性心动过速室性心动过速第6页，讲稿共41张，创作

3、于星期日心心室扑室扑动动心室颤动心室颤动1.QRS及及ST-T无从分辨无从分辨2.室扑，匀齐、连续粗大波动，频率约室扑，匀齐、连续粗大波动，频率约150250 bpm3.室颤，混乱波动，频率约室颤，混乱波动，频率约250500bpm第7页，讲稿共41张，创作于星期日室扑、室颤室扑、室颤1.QRS及及ST-T无从分辨无从分辨2.室扑，匀齐、连续粗大波室扑，匀齐、连续粗大波动，频率约动，频率约150250 bpm3.室颤，混乱波动，频率室颤，混乱波动，频率约约250500bpm第8页，讲稿共41张，创作于星期日A-WPW综合征并房颤心室率快而不规则，常心室率快而不规则，常达达200 bpm以上，以

4、上，QRS波群宽大畸形波群宽大畸形第9页，讲稿共41张，创作于星期日室性心动过速室性心动过速 多形性室速多形性室速多形性室速多形性室速 尖端扭转型室速尖端扭转型室速尖端扭转型室速尖端扭转型室速 紊乱性室速紊乱性室速紊乱性室速紊乱性室速 心率逐渐加快有蜕变为室颤的室速心率逐渐加快有蜕变为室颤的室速心率逐渐加快有蜕变为室颤的室速心率逐渐加快有蜕变为室颤的室速 心率过快（心率过快（心率过快（心率过快（230230230230次次次次/分）的持续性单形性分）的持续性单形性分）的持续性单形性分）的持续性单形性室速室速室速室速第10页，讲稿共41张，创作于星期日单形性室速单形性室速第11页，讲稿共41张，

5、创作于星期日多形性室速多形性室速心电图上心电图上QRS波群形态多变波群形态多变 第12页，讲稿共41张，创作于星期日尖端扭转型室速尖端扭转型室速1.QRS波群振幅和方向每隔波群振幅和方向每隔310个心搏环等电位线扭转；个心搏环等电位线扭转；2.发作时发作时QRS频率频率160 280bpm；3.基础心率时大多有基础心率时大多有QT间期延长倾向间期延长倾向第13页，讲稿共41张，创作于星期日BrugadaBrugada方案方案流程图流程图 1胸导无胸导无RSRS形形VT R-S100msVT R-S100ms VT VT 房室脱节房室脱节 VT VT 符合图形特征符合图形特征 VT SVTVT

6、SVT伴差传伴差传流程图流程图2V4-V6V4-V6负向波为主负向波为主 VT V2-V6VT V2-V6有有qRqR形形 VT VT 房室脱节房室脱节 VT ARTVT ART注：红色为注：红色为“是是”绿色为绿色为“否否”室性心动过速 -宽QRS波的鉴别诊断第14页，讲稿共41张，创作于星期日室性心动过速室性心动过速 -宽宽QRSQRS波的鉴别诊断波的鉴别诊断房室分离房室分离VT avRVT avR导联初始导联初始R R波波 VT QRSVT QRS不呈束支或分支传导阻滞不呈束支或分支传导阻滞 VT Vi/VtVT Vi/Vt1 VT SVT VT SVT注：实线为注：实线为“是是”虚线为

7、虚线为“否否”2007Vereckei方案方案第15页，讲稿共41张，创作于星期日严重的缓严重的缓慢慢性心律失常性心律失常过缓的交界性逸搏心律并不齐过缓的交界性逸搏心律并不齐第16页，讲稿共41张，创作于星期日 P波与QRS波各自有自身的节律，互不相关 P波频率快于QRS波频率 心室起搏点在阻滞部位下方，QRS可正常或畸形 度房室传导阻滞严重的缓慢性心律失常第17页，讲稿共41张，创作于星期日恶性心律失常的急诊治疗恶性心律失常的急诊治疗考虑的问题：考虑的问题：考虑的问题：考虑的问题：是否伴有器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能

8、不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在诱发因素？是否存在诱发因素？是否存在诱发因素？是否存在诱发因素？处理的原则：处理的原则：处理的原则：处理的原则：基础疾病，基础状态和诱发因素的处理基础疾病，基础状态和诱发因素的处理基础疾病，基础状态和诱发因素的处理基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据循征医学的证据循征医学的证据循征医学的证据 相应指南的建议相应指南的建议相应指南的建议相应指南的建议 与具体患者的情况相结合与具体患者的情况相结合与具体患者的情况相结合与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身处理心

9、律失常不能只着眼于心律失常本身处理心律失常不能只着眼于心律失常本身处理心律失常不能只着眼于心律失常本身第18页，讲稿共41张，创作于星期日恶性心律失常的急诊治疗恶性心律失常的急诊治疗目的：终止心律失常（尽可能短时间内）恢复血流动力学稳定治疗原发疾病及诱因第19页，讲稿共41张，创作于星期日恶性心律失常的急诊治疗恶性心律失常的急诊治疗方法方法第20页，讲稿共41张，创作于星期日恶性心律失常的急诊治疗恶性心律失常的急诊治疗 室扑、室颤和无脉搏室速：心肺复苏室扑、室颤和无脉搏室速：心肺复苏 首先进行心肺复苏首先进行心肺复苏+电除颤电除颤 时机是关键；成功电除颤取决于从心律失常发生到时机是关键；成功电

10、除颤取决于从心律失常发生到行首次电除颤治疗的时间，每延迟除颤行首次电除颤治疗的时间，每延迟除颤1 1分钟，复分钟，复苏成功率下降苏成功率下降7-10%7-10%，超过，超过1010分钟，分钟，除颤成功可能除颤成功可能性极小。性极小。电除颤不成功，改善通气，应用抗心律失常药电除颤不成功，改善通气，应用抗心律失常药物物 首选胺碘酮首选胺碘酮第21页，讲稿共41张，创作于星期日单形性室速单形性室速 血流动力学不稳：同步直流电复律血流动力学不稳：同步直流电复律（200200300J300J）血流动力学稳定：药物治疗血流动力学稳定：药物治疗 1.1.胺碘酮：胺碘酮：2.2.普鲁卡因胺普鲁卡因胺 3.3.

11、索他洛尔索他洛尔 4.4.利多卡因利多卡因第22页，讲稿共41张，创作于星期日 首次负荷剂量：首次负荷剂量：1.5-2.5mg/Kg1.5-2.5mg/Kg稀释稀释后于后于1010分钟内缓慢静注，可重复，分钟内缓慢静注，可重复，直到总量达直到总量达9mg/Kg9mg/Kg。维持剂量：维持剂量：1.0-1.5mg/min 61.0-1.5mg/min 6小时小时后减量至后减量至0.5mg/min0.5mg/min，2424小时总小时总量可达量可达20mg/Kg20mg/Kg。起效时同时开始口服制剂。起效时同时开始口服制剂。胺碘酮：第23页，讲稿共41张，创作于星期日 普鲁卡因胺：普鲁卡因胺：普鲁

12、卡因胺：普鲁卡因胺：10-15mg/Kg10-15mg/Kg 索他洛尔：索他洛尔：索他洛尔：索他洛尔：1-1.5 mg/Kg 1-1.5 mg/Kg，以，以10mg/min10mg/min的速度静注，的速度静注，2424小时小时 总量小于总量小于320mg320mg 利多卡因：利多卡因：利多卡因：利多卡因：可推荐使用可推荐使用第24页，讲稿共41张，创作于星期日注意事项注意事项 推荐首选胺碘酮，可相对有效的终止室速发作，减少推荐首选胺碘酮，可相对有效的终止室速发作，减少反复电击次数。反复电击次数。索他洛尔延长复极动作电位，故剂量不易过大（每索他洛尔延长复极动作电位，故剂量不易过大（每日总量小于

13、日总量小于320mg320mg），以免诱发心律失常（如尖端），以免诱发心律失常（如尖端扭转型室速）扭转型室速）相继应用相继应用2 2种或种或2 2种以上的药物易出现心动过缓、种以上的药物易出现心动过缓、低血压、尖端扭转型室速等低血压、尖端扭转型室速等第25页，讲稿共41张，创作于星期日多形性室速多形性室速 血流动力学不稳：按室颤处理血流动力学不稳：按室颤处理血流动力学不稳：按室颤处理血流动力学不稳：按室颤处理 血流动力学稳定：有无血流动力学稳定：有无血流动力学稳定：有无血流动力学稳定：有无QTQT间期延长间期延长间期延长间期延长 有有有有QTQT间期延长：间期延长：间期延长：间期延长：1.1.

14、补钾、补镁（补钾、补镁（1-2g1-2g稀释后静注，继以稀释后静注，继以1-8mg/min1-8mg/min持续静点）。持续静点）。2.2.临时起搏：适用于心动过缓和长间歇导致的尖端扭转型室速临时起搏：适用于心动过缓和长间歇导致的尖端扭转型室速 3.3.异丙肾上腺素：可作为起搏前的临时治疗措施，不适用于缺异丙肾上腺素：可作为起搏前的临时治疗措施，不适用于缺血性心肌病及高血压、左室肥厚的病人。血性心肌病及高血压、左室肥厚的病人。方法：方法：1-4 g/min1-4 g/min，静滴，随时调整剂量，使心室率，静滴，随时调整剂量，使心室率维持在维持在90-11090-110次次/分之间。分之间。无无

15、无无QTQT间期延长：纠正病因和诱因间期延长：纠正病因和诱因间期延长：纠正病因和诱因间期延长：纠正病因和诱因 第26页，讲稿共41张，创作于星期日预激并房颤者预激并房颤者 心房激动沿房室旁道前传，心室率快而不规则，心房激动沿房室旁道前传，心室率快而不规则，常达常达200bpm200bpm以上，以上，QRSQRS波群异常。波群异常。当平均预激性当平均预激性RRRR间期间期250ms250ms或最短预激性或最短预激性RRRR间期间期180ms180ms时，患者易发生严重血流动力学改时，患者易发生严重血流动力学改变或蜕变为室颤，称为变或蜕变为室颤，称为高危预激综合征。高危预激综合征。治疗：抑制旁道传

16、治疗：抑制旁道传导导，控制室率；改变，控制室率；改变心房肌不心房肌不应期和传导速度，终止房颤应期和传导速度，终止房颤第27页，讲稿共41张，创作于星期日预激并房颤者预激并房颤者 药物药物：胺碘酮胺碘酮 普鲁帕酮普鲁帕酮 普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺 高危预激综合征和药物治疗不佳高危预激综合征和药物治疗不佳者，直流电复律者，直流电复律第28页，讲稿共41张，创作于星期日恶性缓慢型心律失常恶性缓慢型心律失常急诊处理急诊处理ll药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗 阿托品阿托品0.51 mg+5%GS10 ml0.51 mg+5%GS10 ml静脉推柱静脉推柱 （注意：注意：注意：伴有青光眼患者禁用，前列腺

17、肥大患伴有青光眼患者禁用，前列腺肥大患者、妊娠及哺乳妇女慎用）。者、妊娠及哺乳妇女慎用）。异丙肾上腺素异丙肾上腺素0.55g0.55g静脉泵（或滴）入静脉泵（或滴）入 （注意：注意：注意：对伴有心绞痛、心肌梗塞、甲状腺功能对伴有心绞痛、心肌梗塞、甲状腺功能对伴有心绞痛、心肌梗塞、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用）。亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用）。亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用）。ll安置临时（或永久）人工心脏起搏器安置临时（或永久）人工心脏起搏器安置临时（或永久）人工心脏起搏器安置临时（或永久）人工心脏起搏器ll治疗原发疾病和诱因治疗原发疾病和诱因治疗原发疾病和诱因治疗原发疾病和诱因第29页，讲稿共4

18、1张，创作于星期日恶性心律失常恶性心律失常小结小结 快速型、缓慢型快速型、缓慢型 宽宽QRSQRS波的鉴别诊断波的鉴别诊断 血流动力学稳定与否血流动力学稳定与否 快速型快速型：不稳：电复律不稳：电复律 稳定：药物稳定：药物 缓慢型：药物缓慢型：药物/临时起搏器临时起搏器第30页，讲稿共41张，创作于星期日第31页，讲稿共41张，创作于星期日 病因：各种器质性心脏病或正常人 提前出现的异常形态的P/波 P/波后QRS可正常或畸形（室内差传），亦可P/波后无QRS波(房早未下传)多有不完全代偿间歇 常见心律失常的识别常见心律失常的识别房性期前收缩房性期前收缩第32页，讲稿共41张，创作于星期日P波

19、消失，代之以锯齿状扑动波（F波），扑动波之间的等电线消失。F波频率一般为250350次/分；心室率不规则或规则，取决于房室传导比例是否恒定QRS形态正常或畸形（差传）。心房扑动心房扑动第33页，讲稿共41张，创作于星期日心电图：1.P波消失，代之以小而不规则的f波；2.心室率极不规则；3.QRS波形态正常或畸形（差传）。心房颤动心房颤动第34页，讲稿共41张，创作于星期日交界性早搏交界性早搏 提提早早出出现现的的QRSQRS波波，QRSQRS波波形形可可正正常常或或变变形形，逆逆行行P P波波可可位位于于QRSQRS波波之之前前（PRPR0.12s0.12s）、之之中中或或之之后后(RP0,20s)RP0.20S 每个窦性P波后均有ORS波 度房室传导阻滞度房室传导阻滞第38页，讲稿共41张，创作于星期日即文氏阻滞即文氏阻滞II II度度I I型房室传导阻滞型房室传导阻滞 窦性P波规律出现 P-R渐长，直至一个P波后QRS波脱漏 R-R渐短 长R-R间期小于正常窦性P-P间期的两倍。第39页，讲稿共41张，创作于星期日窦性P波规律出现间歇性P波后QRS波脱漏 P-R间期保持固定(正常或延长)II II度度II II型房室传导阻滞型房室传导阻滞第40页，讲稿共41张，创作于星期日感谢大家观看第41页，讲稿共41张，创作于星期日