麻醉深度的监测课件.ppt

《麻醉深度的监测课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《麻醉深度的监测课件.ppt（48页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、关于麻醉深度的关于麻醉深度的监测第1页，此课件共48页哦麻醉深度与安全麻醉深度与安全麻醉深度监测一直是麻醉医生关注的问题，过浅或过深都会给患者带来身体或精神的伤害。第2页，此课件共48页哦麻醉是什么？麻醉是什么？麻醉是无反应状态麻醉是无反应状态 -Prys-Roberts第3页，此课件共48页哦麻醉状态的现代定义麻醉状态的现代定义n“麻醉深度”的定义在不断演变。随着麻醉药物的出现以及药物对人体作用的知识体系变化而变化n麻醉是多种刺激、不同反应以及药物诱导机体对刺激可能无反应的复杂的相互作用n麻醉可以被定义为有催眠作用（无意识）和镇痛作用（缓解疼痛）两个部分组成。第4页，此课件共48页哦麻醉状态

2、的现代定义麻醉状态的现代定义n麻醉状态的必要条件是无意识，或者是缺乏有意识的思考n定义“麻醉深度”的主要困难是不能直接测量无意识状态第5页，此课件共48页哦麻醉状态的现代定义麻醉状态的现代定义所能测量的所能测量的“麻醉深度麻醉深度”是对刺激的反应是对刺激的反应p患者对指令有反应吗？患者对指令有反应吗？p切皮时有反应是否提示存在意识感知？切皮时有反应是否提示存在意识感知？p患者的心率或血压对手术操作有反应性上升吗？患者的心率或血压对手术操作有反应性上升吗？p患者是否记得术中的事件、谈话或疼痛？患者是否记得术中的事件、谈话或疼痛？第6页，此课件共48页哦适宜的麻醉深度适宜的麻醉深度n意识消失n镇痛

3、良好n肌松适度n适当抑制应激反应第7页，此课件共48页哦麻醉过浅的主要危害麻醉过浅的主要危害n显著的应激反应n内分泌紊乱n代谢异常n术中知晓(awareness)n耗氧增加第8页，此课件共48页哦 大的、前瞻性的、多途径的研究大的、前瞻性的、多途径的研究 19,576病人被访问病人被访问 术后或术后一星期随访病人术后或术后一星期随访病人 对各种麻醉和患者进行合理采样对各种麻醉和患者进行合理采样术中知晓发生率术中知晓发生率%1 case per 10001 case per 500Sebel et al Anesth Analg 2004;99:833-9美国术中知晓的情况美国术中知晓的情况 第

4、9页，此课件共48页哦国人术中知晓国人术中知晓期研究期研究中国人的术中知晓发生率为中国人的术中知晓发生率为0.41%第10页，此课件共48页哦术中知晓术中知晓手术操作期间苏醒、尤其感受到疼痛的苏醒是一种创伤事件，在发生术中知晓后，3369的病人罹患迟发心理症状，包括创伤后应激障碍（PTSD）。第11页，此课件共48页哦术中知晓术中知晓PTSD的主要症状包括恶梦、性格改变、情感解离、麻木感（情感上的禁欲或疏离感）、失眠、逃避会引发创伤回忆的事物、易怒、过度警觉、失忆和易受惊吓。患者承受巨大痛苦！患者承受巨大痛苦！第12页，此课件共48页哦医患纠纷 要全部切掉！为什么没睡着？麻醉深度与安全麻醉深度

5、与安全第13页，此课件共48页哦过浅麻醉危害过浅麻醉危害循环反应 催汗反应 内分泌 疼痛 运动反应 呼吸反应 血压心律 出汗 应激伤害性刺激躯体反应 自主反应感觉 运动 呼吸反应麻醉阿片类药肌松药阿片类药椎管内麻醉第14页，此课件共48页哦麻醉过深的主要危害麻醉过深的主要危害n应激反应低下（不足）n生命中枢抑制n呼吸功能抑制（通气不足、呼吸停止）n循环功能抑制（血压显著下降、心搏停止）n苏醒延迟第15页，此课件共48页哦 如何监测麻醉的深度？第16页，此课件共48页哦麻醉深度监测-临床体征n目前，临床体征的观察仍是判断麻醉深度的基本方法。n临床体征是机体对手术刺激和麻醉药抑制综合的结果，因此增

6、加了以此来判断麻醉深度的难度。-于布为第17页，此课件共48页哦麻醉深度监测-临床体征p心血管系统：血压、脉搏p眼征p呼吸系统p体动反应p皮肤颜色和温度p吞咽活动第18页，此课件共48页哦麻醉深度监测-MOAA/S 改良警觉/镇静观察评估法（modified observre assessment of alertness/sedation MOAA/S）评分机体反应5对正常音调姓名呼唤反应正常4对正常音调姓名呼唤反应迟钝3只有反复或大声呼唤姓名才有反应2只对轻刺或摇晃有反应1仅对斜方肌挤压引起的疼痛有反应0对斜方肌挤压引起的疼痛无反应第19页，此课件共48页哦 麻醉深度的电生理监测脑电双频指

7、数脑电双频指数BIS是以脑电来判断镇静水平和监测麻醉深度的较为准确的一种方法，目前在临床广泛应用。第20页，此课件共48页哦BIS VISTA第21页，此课件共48页哦麻醉深度的仪器监测麻醉深度的仪器监测-BIS反映大脑皮质的兴奋或抑制状态与镇静、意识、记忆有高度关联与正常生理睡眠密切相关第22页，此课件共48页哦BIS降低PASD发生率创伤后应激障碍（PTSD），全麻过浅最严重并发症。BIS监测有助于减少危重病人术中知晓发生第23页，此课件共48页哦专专 家家 共共 识识术中知晓预防和脑功能监测专家共识（2008）中华医学会麻醉学分会这是在2005年，ASA发布术中知晓和脑功能监测的临床建议

8、术中知晓和脑功能监测的临床建议报告报告之后，中国医学会麻醉学分会第一次发布的关于此项内容的专家共识。第24页，此课件共48页哦提倡用脑功能监测设备监测麻醉（镇静）深度，如BIS，以确保麻醉中BIS值60。推荐意见：目前没有100%敏感和特异的预防知晓的监测仪。根据文献证实，能够减少术中知晓发生率的脑功能监测仪，目前只有BIS监护仪（B级）。专专 家家 共共 识识第25页，此课件共48页哦麻醉药物与BIS（1）n丙泊酚、七氟醚效应部位浓度和BIS值密切相关n丙泊酚或吸入麻醉时，低浓度阿片类药物不改变BIS反应，当给予大剂量阿片类药物时，给予足够剂量的催眠药物确保意识消失很重要n氧化亚氮浓度达70

9、%时对BIS的影响依然很小第26页，此课件共48页哦麻醉药物与BIS（2）n产生无反应状态的氯胺酮剂量（0.25-0.5mg/kg）不改变BIS值，一种麻醉药加用氯胺酮是会使BIS的解释复杂化，需考虑临床情况n肌松药可能会使麻醉深度监测仪器的确切性出现混乱，神经肌肉阻滞程度可影响BIS对伤害刺激的反应n影响交感神经系统的药物可能会影响麻醉深度监护仪的结果。但右美托咪定对麻醉深度监护仪结果的作用尚未深入研究第27页，此课件共48页哦实际临床中应用BIS后能够完全绝对避免术中知晓吗？！BIS监测可降低而不是消除术中知晓的风险第28页，此课件共48页哦BIS监测与术中知晓BIS监测的患者仍可能发生术

10、中知晓的原因：对指数变化反应不足未发现错误数值或干扰波即使BIS值在推荐范围内仍可能发生术中知晓第29页，此课件共48页哦麻醉深度的电生理监测麻醉深度的电生理监测听觉诱发电位听觉诱发电位(Auditory evoked potential,AEP)：给予声音刺激，在头皮上所记录到由听觉神经通路所产生的电位。第30页，此课件共48页哦麻醉深度的电生理监测麻醉深度的电生理监测-AEPAEP的原理n听觉是麻醉时最后消失的一个感觉，也是清醒时最先恢复的一个感觉。n听觉被麻醉药抑制是一渐变过程而非突然消失。nAEP是听觉系统在接受声音刺激后，从耳蜗毛细胞至各级中枢产生的相应电活动。第31页，此课件共48

11、页哦麻醉深度的电生理监测麻醉深度的电生理监测-AEPAEP indexn能反映皮层兴奋或抑制状态，可用于监测麻醉的镇静成分。n能反映皮层下的脑电活动，因而可以在一定程度上监测伤害性刺激引起的疼痛和体动等的变化。第32页，此课件共48页哦麻醉深度的电生理监测麻醉深度的电生理监测-AEPAEP index的临床意义nAEP index的数值也为0100，但与BIS不同n60100 清醒状态n4060 睡眠状态n3040 浅麻醉状态n30 临床麻醉状态nAEP index 45.5，50%病人发生体动n33时，发生体动的可能性小于5%第33页，此课件共48页哦麻醉深度的仪器监测麻醉深度的仪器监测-A

12、EPAEP index的优点n使麻醉的维持更为平稳n减少麻醉药的用量n确保病人术中无知晓、术后无记忆n可更准确地判断意识的有无n可瞬时监测麻醉深度变化第34页，此课件共48页哦麻醉深度的仪器监测麻醉深度的仪器监测-AEPAEP index局限性nAEP index监测仪对使用环境要求较高。n由于诱发电位弱，易受干扰。nAEP index监测不适用于听力障碍的病人。n临床应用受限制！第35页，此课件共48页哦麻醉深度的电生理监测麻醉深度的电生理监测-熵熵的概念n德国物理学家Rudolf Clausius首先于1850年提出，指物理系统不能用于作功的能量的度量，是一种广延量，主要用来描述信号的不规

13、则性。n医学上常将熵的概念用于生物电的采集和处理。第36页，此课件共48页哦麻醉深度的电生理监测麻醉深度的电生理监测-熵熵的临床意义nDatex-Ohmeda公司在2002年研制出熵麻醉深度监测。n熵测定的是EEG和FEMG的不规则性，其值与病人的麻醉状态相关。n熵值高 EEG和FEMG的电信号呈高度不规则性清醒状态。n熵值低电信号规则，进入麻醉状态。第37页，此课件共48页哦麻醉深度的电生理监测麻醉深度的电生理监测-熵熵的临床意义n熵也以0-100表示n100 完全清醒，反应灵敏n60 临床意义的麻醉深度n40 有意识的概率很小n0 皮质脑电完全抑制第38页，此课件共48页哦麻醉深度的电生理

14、监测麻醉深度的电生理监测-熵 熵的本质是监测EEG和FEMG，只是对电信号的采集和处理方法不同。因此，它在麻醉深度监测中的应用价值与BIS、AEP类似。第39页，此课件共48页哦麻醉深度的电生理监测麻醉深度的电生理监测-Nacrotrendn该监护仪显示单通道原始EEG，反应病人脑部意识状态n可兼容使用普通的心电极片，不必使用专利的电极带。n目前已广泛应用于欧洲临床n早期研究发现Nacrotrend与BIS相似第40页，此课件共48页哦麻醉深度的电生理监测麻醉深度的电生理监测-Nacrotrend第41页，此课件共48页哦麻醉深度的电生理监测麻醉深度的电生理监测-NacrotrendNacro

15、trend较BIS监测的优势：Narcotrend电极成本低Narcotrend可在大脑任意位置进行电极摆放Narcotrend的反应时间更短，约3-5 秒Narcotrend可进行左右脑半球对比第42页，此课件共48页哦麻醉深度监测麻醉深度监测-前景前景nBIS和AEP index是临床麻醉深度监测较理想的指标，但仍存在很多局限，需不断完善。而熵的临床价值仍需进一步观察。n n20072007年美国麻醉学杂志发布文献，证明年美国麻醉学杂志发布文献，证明NARCOTRENDNARCOTREND在目前同类产品里面数据更为可靠。在目前同类产品里面数据更为可靠。第43页，此课件共48页哦麻醉深度监测

16、麻醉深度监测-前景前景期望用一种监测仪来解决麻醉深度，防止术中知晓的问题并不现实。麻醉深度是对镇静、镇痛水平和刺激反应程度等指标的综合反映，而这些指标反映的中枢部位不尽相同，所以麻醉深度监测必然是多指标、多方法综合监测。第44页，此课件共48页哦麻醉深度监测麻醉深度监测-前景前景n在临床实际工作中，仍应立足于临床，重视重视临床体征这一基本方法，结合仪器监测，综合判断。第45页，此课件共48页哦麻醉深度监测麻醉深度监测-前景前景“是否应用脑功能监测应当由每个麻醉医师根据特定患者的个体情况决定”-ASA特别工作组特别工作组第46页，此课件共48页哦路漫漫，无尽头路在我们脚下，如何走？第47页，此课件共48页哦感谢大家观看第48页，此课件共48页哦