心电图第五节心律失常精选PPT.ppt
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1、关于心电图第五节心律失常1第1页,讲稿共91张,创作于星期日2第2页,讲稿共91张,创作于星期日3一、心律失常概述定义:是指心脏冲动的频率、节律、起源定义:是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与路径的异常。部位、传导速度与路径的异常。按其发生原理,可分为:按其发生原理,可分为:冲动形成异常冲动形成异常冲动传导异常冲动传导异常 按发作时心率快慢分:按发作时心率快慢分:快速性快速性缓慢性缓慢性第3页,讲稿共91张,创作于星期日4心律失常的病理生理分类早搏(房性,房室交界和室性)早搏(房性,房室交界和室性)非阵发性与阵发性心动过速阵发性心动过速(房性、房室交界性和室性)房性、房室交界性和室性
2、)扑动与颤动(心房、心室)颤动(心房、心室)心心 律律 失失 常常窦房阻滞 房内阻滞 房室阻滞房室阻滞 室内阻滞 生理性传导障碍:干扰与脱节窦性心律失常:窦性过速、窦性过缓、窦性停搏、窦性心律不齐被动性:逸搏与逸搏心律捷径传导:预激综合征激动起源异常激动传导异常异位心律主动性病理性传导障碍第4页,讲稿共91张,创作于星期日5心律失常的心率变化分类快速性心律失常早搏(房性、交界性、室性)心动过速窦速室上性:阵发性室上速、非折返性房速、非阵发性交界性心动过速室性:室速(阵发性、持续性)、尖端扭转型室速、加速性心室自主心律扑动和颤动房扑、房颤、室扑、室颤可引起快速性心律失常的预激综合征缓慢性心律失常
3、窦性:窦缓、窦性停搏、窦房阻滞、病态窦房结综合征房室交界性心律(逸搏)心室自主心律(逸搏)引起缓慢性心律失常的传导阻滞房室传导阻滞:一度、二度(型、型)、三度心室内传导阻滞:完全性右束支传导阻滞、完全性左束支传导阻滞、左前分支阻滞、左后分支阻滞、双侧束支阻滞、右束支传导阻滞合并分支传导阻滞、三分支传导阻滞。第5页,讲稿共91张,创作于星期日6心律失常的心肌电生理自律性亦称自动节律性,包括自动性和节律性,指心肌在不受外界刺激的影响下能自动地、规律地产生兴奋及发放冲动的特性。兴奋性心肌细胞对受到的刺激作出应答性反应的能力称为兴奋性或应激性,这种反应通常表现为细胞膜通透性改变,产生动作电位,并以一定
4、形式向周围扩布,工作心肌细胞兴奋尚会引起收缩。传导性一处心肌激动时能自动地向周围扩布称为心肌的传导性。传导的实质是“电穴电源”这一对电偶不断地顺序向前移动。第6页,讲稿共91张,创作于星期日7自律性自律心肌细胞具有起搏功能窦房结,60100次/分;心房,5060次/分房室交界区,40一60次/分;希氏束以下,2540次/分。超速抑制现象正常情况下窦房结起搏点频率最高,故窦房结节律为正常心脏的主导节律,称窦性心律。如某一异位起搏点频率超过窦性频率,则可取而代之成为主导节律而构成快速异位心律。工作心肌细胞心房肌和心室肌细胞一般不具有起搏功能。第7页,讲稿共91张,创作于星期日8兴奋性相关概念绝对不
5、应期心肌开始除极后在一段时间内用强于阈值1000倍的刺激也不能引起反应,称为绝对不应期,历时约200ms。有效不应期在绝对不应期后的一小段时间内(约10ms),强刺激可以产生局部兴奋,但因除极速度极慢且振幅很小而不能扩布到邻近细胞(但这种局部兴奋仍然会产生新的不应),两者合起来称为,有效不应期。第8页,讲稿共91张,创作于星期日9兴奋性相关概念相对不应期在此期间兴奋性由低逐渐恢复至正常(持续约50100ms)相当于动作电位恢复至-60-80mV期间),较强刺激才能引起激动,且除极化速度和幅度均较正常为低,传导慢或易发生递减传导,由此而新产生的不应期也较短,故易发生心律失常。相对不应期相当于心电
6、图的T波降支处。不应期有效不应期加上相对不应期,约为250400ms。第9页,讲稿共91张,创作于星期日10兴奋性相关概念易损期从绝对不应期到相对不应期前一半的一段时间,心肌细胞的兴奋性已开始恢复,但不一致,各部分心肌的兴奋性和传导速度差异显著,此时若受到一适当强度的刺激,可发生多处的单向阻滞和折返激动而引起颤动,称为易颤期或易损期(Vulnerable period)。R on T现象:心室的易颤期相当于心电图上T波顶峰偏前约30ms处,无论是内源性期前收缩或外源性电刺激,如落在此期(称R on T现象)往往容易触发室性心动过速或心室颤动。心房的易颤期相当于心电图上R波的降支和S波的时间。快
7、反应细胞(心房肌、心室肌及希氏束、束支、浦肯野纤维细胞)兴奋性的周期性变化既依赖于复极电压,也依赖于时间。第10页,讲稿共91张,创作于星期日11兴奋性相关概念超常期在相对不应期之后,相当于从-80mV到复极完毕的一段时间,跨膜电位小于正常,用稍低于阈值的刺激也能激发动作电位的产生,称之为超常期,以后就进入正常兴奋状态。心室兴奋的超常期相当于心电图上TU连接处。第11页,讲稿共91张,创作于星期日12绝对不应期200有效不应期210总不应期250-400超常期总恢复期非不应期(a、b、c、d分别表示不同期刺激引起不同反应)第12页,讲稿共91张,创作于星期日13传导性心肌细胞之间兴奋的传导主要
8、是通过闰盘部位的联络进行的,心肌各部分的传导速度并不相同。有一部分心肌细胞的主要功能就是传导,加上起搏细胞群,构成了特殊的起搏传导系统:窦房结、结间束、房室结、希氏束、束支及其分支、浦肯野纤维。以浦肯野纤维及束支传导速度最快(4000mm/s),房室结最慢(20200mm/s)。每一种心肌组织的传导速度又是可变的。影响因素:动作电位幅度0相的除极速度下面的心肌组织接受刺激产生兴奋的能力。传导异常表现形式:完全性传导阻滞、单向阻滞、隐匿性传导、传导延迟以及折返激动等。第13页,讲稿共91张,创作于星期日14二、窦性心律及窦性心律失常窦性心律(sinus rhythm)窦性心动过速(sinus t
9、achycardia)窦性心动过缓(Sinus Bradycardia)窦性心律不齐(Sinus Arrhythmia)窦性停搏(Sinus Arrest)病态窦房结综合征(Sick Sinus Syndrome,SSS)第14页,讲稿共91张,创作于星期日15窦性心律(sinus rhythm)起源于窦房结的心律,属于正常节律。心电图特征 P波规律出现,P-P0.12s;P波在I、II、aVF、V4V6直立,aVR倒置;PR间期:0.120.20s 频率60100次/分。第15页,讲稿共91张,创作于星期日16窦性心动过速(sinus tachycardia)窦性P波,可稍高尖;HR:101
10、160次/分;逐渐开始,逐渐终止;原因去除后恢复正常心律;P-R、QRS、Q-T时限都可缩短;P-R段可下移,可伴有继发性ST段上斜性压低和T波振幅偏低。生理性:运动和情绪紧张,酒、茶、咖啡和药物(异丙肾上腺素、阿托品等)。病理性:发热、低血压、缺氧、心功能不全、贫血、甲亢和心肌炎。第16页,讲稿共91张,创作于星期日17窦性心动过缓(Sinus Bradycardia)窦性心律60次/分生理性:健康的成人,尤其是运动员、老年人和睡眠时,药物应用(洋地黄、阻滞剂、利血平、呱乙啶等)。病理性:颅内压增高、高血钾、甲减、低温。器质性心脏病,冠心病,急性心梗(尤其是下壁心梗的早期)、心肌炎、心肌病和
11、病窦综合征。第17页,讲稿共91张,创作于星期日18窦性心律不齐(Sinus Arrhythmia)窦性心律,P-P 0.12s。常与窦缓并存。呼吸性窦不齐:呈渐快渐慢,与呼吸有关,多见于青少年,一般无临床意义。较少见的窦不齐:与心室收缩排血有关的室相性窦性心律不齐(室早后P-P缩短)以及窦房结内游走性心律不齐等。第18页,讲稿共91张,创作于星期日19窦性停搏(Sinus Arrest)亦称窦性静止。在规律的窦性心律中,有时因迷走神经张力增大或窦房结障碍,一段时间内窦房结停止发放激动,心电图见规则的P-P间距中突然出现P波脱落,形成长P-P间距,长长P-P间距与正常间距与正常P-P间间距不成
12、倍数关系距不成倍数关系。窦性停搏后常出现逸搏或逸搏心律,如结性或室性自主性心律。如停搏时间过长,而房室交界区或心室未能及时发出冲动,病人可有头晕,甚至昏厥和抽搐,即阿阿-斯斯综合征综合征。多是窦房结功能低下窦房结功能低下的结果。可见于洋地黄、奎尼丁的毒毒性作用性作用及各种病因引起的病窦综合征病窦综合征,偶尔亦见于迷迷走神经张力增高走神经张力增高的病人。第19页,讲稿共91张,创作于星期日20病态窦房结综合征(SSS)累及窦房结及其周围组织而产生一系列缓慢窦性心律失常,并引起头昏、黑矇、晕厥等临床表现,称为病态窦房结综合征(Sick Sinus Syndrome),简称病窦综合征。其主要的心电图
13、表现有:持续窦缓,HR50次/分,不易用阿托品等药物纠正;窦性停搏或窦房阻滞;在显著窦缓基础上,常出现室上性快速心律失常(房速、房扑、房颤等),又称为慢快综合征;双结病变:病变同时累及房室交界区,则发生窦性停搏时,可长时间不出现交界性逸搏,或伴房室传导障碍。第20页,讲稿共91张,创作于星期日21病窦综合征鉴别诊断首先要除外各种迷走神经兴奋性增高的因素,经详细询问病史,凡休息或夜间心率慢于60次/分,而活动后或稍用药后心率可达90次/分以上者,说明为生理性心动过缓,对可疑者可借助辅助诊断方法以判定窦房结功能。第21页,讲稿共91张,创作于星期日22正常窦性心律和窦性心律失常小结类型 窦性心律P
14、P间期 频率(次/分)其他特征 正常窦性心律 P波方向:I、II、aVF、V4V6直立,aVR倒置 PR间期:0.120.20s 0.12s 60 可伴窦不齐、结性逸搏等 窦性心动过速 180 P波形态可改变,可与T波重叠,PR段及ST段可下降,T波平坦、倒置 窦性心律不齐 0.12s 第22页,讲稿共91张,创作于星期日23三、过早搏动起源于窦房结以外的异位起博点提前发出的激动,又称期前收缩,是临床上最常见的心律失常。产生机制折返激动触发活动异位起搏点的兴奋性增高。发生部位:室性房性交界性生理性:过度吸烟、饮酒、喝浓茶、情绪激动、发热等均可诱发。病理性:冠心病、急性心肌炎、心肌病和甲亢性心脏
15、病等,洋地黄类药物,锑剂、奎尼丁、氯仿等毒性作用,低血钾以及心脏手术或心导管检查等均可引起。第23页,讲稿共91张,创作于星期日24房性早搏室内差异传导:QRS波群大多与窦性心律相同,有时稍增宽或呈畸形,伴ST段及T波相应改变,需与室性早搏鉴别。房性早搏未下传,又称阻滞性房性早搏,为提早畸形P波之后无QRS波出现。提早出现的异位P波,形态与窦性P波有所不同P-R间期常0.12s P后有正常形态之QRS波形多为不完全性代偿间歇第24页,讲稿共91张,创作于星期日25房室交界处性早搏期前出现的QRS-T波,形态与窦性下传者基本相同;逆行P波:II、III、aVF倒置,aVR直立,P-R0.12s或
16、R-P间期0.20s,或与QRS重叠;多为完全性代偿间期。第25页,讲稿共91张,创作于星期日26室性早搏期前出现的QRS-T波前无P波或无相关的P波QRS宽大畸形,0.12s。T波与主波方向相反往往为完全性代偿间歇第26页,讲稿共91张,创作于星期日27室性早搏RonT现象从绝对不应期到相对不应期前一半的一段时间,心肌细胞的兴奋性已开始恢复,但不一致,各部分心肌的兴奋性和传导速度差异显著,此时若受到一适当强度的刺激,可发生多处的单向阻滞和折返激动而引起颤动,称为易颤期或易损期(Vulnerable period)。心室的易颤期相当于心电图上T波顶峰偏前约30ms处,无论是内源性期前收缩或外源
17、性电刺激,如落在此期(称R on T现象)往往容易触发室性心动过速或心室颤动。第27页,讲稿共91张,创作于星期日28过早搏动相关概念联律间期(早搏前):异位搏动与其前窦性搏动间的时距,房性测P波起点,室性测QRS起点。代偿间歇(早搏后):期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动,其后出现一个较正常心动周期长的间歇。不完全性代偿间歇,异位搏动位置较高,房性早搏。完全性代偿间歇,异位搏动位置较低,室性早搏。第28页,讲稿共91张,创作于星期日29过早搏动相关概念插入性早搏:插入插入在两个相邻正常窦性搏动之间窦性搏动之间的早搏。单源性早搏:早搏来自同一异位起搏点或有固定的折返径路,形形态与联律间期
18、相同态与联律间期相同。多源性早搏:同一导联出现二种或二种以上形态及联律间期不形态及联律间期不同同的异位搏动。多形性早搏:同一导联出现二种或二种以上形态各异形态各异,而联联律间期固定律间期固定的异位搏动,临床意义与多源性早搏相似。频发性早搏:早搏可依其出现频度人为地分为偶发和频发(一般以5次/分为界)。常见的二联律与三联律就是一种有规律的频发性早搏。前者指早搏与窦性心律交替出现;后者指每二个窦性心搏后出现一次早搏(1窦性1室早II联律,2窦性1室早III联律,3窦性1室早IV联律,2室早成对室早,3室早室性自主节律室速连发室早)。第29页,讲稿共91张,创作于星期日30过早搏动相关概念插入性室早
19、室早二联律,单源性室早第30页,讲稿共91张,创作于星期日31过早搏动相关概念多源性室早,成对室早多形性室早第31页,讲稿共91张,创作于星期日32过早搏动其他并行心律型早搏其特点是配对间期不恒定,但早搏之间有固定规律,最长的早搏间距与最短早搏间距之间成整倍数关系,且常出现房性或室性融合波。第32页,讲稿共91张,创作于星期日33早搏小结早搏类型P波 PR间期 QRS波群时间、形态 代偿间歇 房性提早出现,形态异常,偶呈逆行型 一般正常 正常,或呈差传,或无(受阻型房性早搏)多不完全 交界性逆行性,可埋没于QRS中不易辨认 PR0.12或RP0.20s 提早出现,宽大畸形,0.12s,Q-T分
20、离 完全性 第33页,讲稿共91张,创作于星期日34早搏小结联律间期代偿间歇(完全?)插入性早搏多源性早搏多形性早搏频发早搏室内差异传导二联律、三联律成对早搏并行心律R on T逆行P波第34页,讲稿共91张,创作于星期日35四、异位性心动过速异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律(期前收缩连续出现三次或三次以上)。第35页,讲稿共91张,创作于星期日36异位性心动过速分类阵发性心动过速(paroxysmal supraventricular tachycadia)阵发性室上性心动过速房室折返(AVRT)房室结折返(AVNRT)窦房折返(SART)房内折返(intraatrial r
21、eentry)自律性房速阵发性室性心动过速(Ventricular Tachycardia)非阵发性心动过速(nonparoxysmal tachycadia)加速的房性自主节律加速的交界性性自主节律加速的室性自主节律扭转型室性心动过速(torsade de pointes,TDP)第36页,讲稿共91张,创作于星期日37阵发性心动过速最常见类型:预激旁路引发的房室折返性心动过速(AVRT)及房室结双径路引发的房室结折返性心动过速(AVNRT)。多不具有器质性心脏病,且解剖学定位较明确,导管射频消融术可根治。房性心动过速包括自律性和房内折返性心动过速两种类型,多于器质性心脏病基础上发生。阵发性
22、室上速病因:最常见为预激综合征,约60,房室结双径路30,其它包括冠心病、原发性心肌病、甲亢、洋地黄中毒等约10。阵发性室速常伴各种器质性心脏病,最常见于冠心病、急性心肌梗塞、二尖瓣脱垂、艾勃斯坦畸形、心脏手术以及Q-T间期延长综合征,也可见于器质性心脏病的特发性心动过速。诱因包括运动、过度疲劳、情绪激动、妊娠、饮酒或吸烟过多等。第37页,讲稿共91张,创作于星期日38阵发性室上性心动过速分为房性与交界性心动过速,常因P不易辨别,故将两者统称为室上性心动过速。特点:突发、突止,一般150250次/分,节律快而规则,QRS形态一般正常(伴束支阻滞或室内差异传导时,可呈宽QRS波)。第38页,讲稿
23、共91张,创作于星期日39阵发性房性心动过速持续3次以上快速而规则的心搏,其P波形态异常;PR间期0.12s;QRS波群形态与窦性相同。心房率每分钟150220次。有时P波重叠于前一心搏的T波中而难以认出。可伴有一或二度房室传导阻滞。第39页,讲稿共91张,创作于星期日40阵发性交界区性心动过速连续3次或3次以上房室交界区过早搏动,频率每分钟150250次,节律规则。P波和QRS波群形态具有前述房室交界处性早搏的特征,P波可在QRS波群前、中或后,呈逆行性。可伴有不同程度的前向或逆向传导阻滞,同时或不同时都可出现房室分离。第40页,讲稿共91张,创作于星期日41阵发性室性心动过速连续3次以上快
24、速的室性早搏,QRS波群畸形,时间0.12秒,频率150200次/分,规则或略不规则。窦性P波与QRS无关,呈房室分离,P波频率较慢,埋于QRS波群内故不易发现。有时见心室夺获和心室融合波。心室夺获的QRS波群形态接近正常,偶有1:1室房逆行传导,QRS波群后有P波,并兼有不同程度的室房传导阻滞。第41页,讲稿共91张,创作于星期日42尖端扭转型室速TDP一种严重的室性心律失常。为一系列增宽变形的QRS波群以每310个心搏围绕基线不断扭转其主波方向,每次发作持续数秒到数十秒自行终止,极易复发或转为室颤。临床表现为反复发作心源性晕厥或称阿-斯综合征。病因先天性长Q-T间期综合征;严重的AVB、S
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