鼻出血患者的护理查房课件.ppt

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1、鼻出血患者的护理查房鼻出血患者的护理查房第1页，此课件共22页哦护理查房的目的护理查房的目的 n n 1.通过本次护理教学查房,加强对护生专科 知识的培训,引导护生用理论知识指导临床护理实践。n n2.会应用护理程序的方法解决临床护理问 题。n n3.能提高与患者沟通的技巧，向患者传达本疾病的健康教育内容。第2页，此课件共22页哦鼻出血的概念鼻出血的概念n n鼻出血又称鼻衄，是鼻腔疾病常见症状之 一，也是某些全身性疾病或鼻腔邻近结构 病变的症状之一。其出血量多少不一，轻 者反复涕中带血，因反复出血，可导致贫 血；重者可大量出血而休克，危及病人的 生命。第3页，此课件共22页哦病因病因n n1.

2、局部原因：炎症、外伤、肿瘤。n n2.全身原因：高血压、糖尿病、血液系统疾 病。n n3.解剖因素：鼻中隔偏曲、血管畸形。第4页，此课件共22页哦临床表现临床表现n n轻者可仅为涕中带血或回吸血涕，或仅少轻者可仅为涕中带血或回吸血涕，或仅少 量从前鼻孔滴；重者则可为一侧或双量从前鼻孔滴；重者则可为一侧或双侧鼻侧鼻 腔血流如注同时经口涌出。腔血流如注同时经口涌出。n n鼻腔前部出血鼻腔前部出血：主要来自鼻中隔前下方的：主要来自鼻中隔前下方的 利特尔动脉丛或克氏静脉丛。一般出血量利特尔动脉丛或克氏静脉丛。一般出血量 较少，可自止或较容易止血。多见于儿童较少，可自止或较容易止血。多见于儿童 和青年。

3、和青年。n n鼻腔后部出血鼻腔后部出血：多来自下鼻道后端的鼻：多来自下鼻道后端的鼻-鼻鼻 咽静脉丛，常见于中老年人。咽静脉丛，常见于中老年人。常需行后鼻常需行后鼻 孔填塞。鼻窦内窥镜开展以来，需要后鼻孔填塞。鼻窦内窥镜开展以来，需要后鼻 孔填塞的病人大孔填塞的病人大大减少。大减少。n n鼻腔上部出血鼻腔上部出血：常来自鼻中隔后上部，多：常来自鼻中隔后上部，多 为动脉性出血，一般出血较剧，量较多，为动脉性出血，一般出血较剧，量较多，多数需要采取前鼻孔或前后鼻孔填塞止血。多数需要采取前鼻孔或前后鼻孔填塞止血。多见于中壮年人，有高血压者较易发生。多见于中壮年人，有高血压者较易发生。此部位较隐蔽，临床

4、上不易发现，需仔细、此部位较隐蔽，临床上不易发现，需仔细、反复查看。吸引器配合鼻窦内窥镜是查反复查看。吸引器配合鼻窦内窥镜是查找找 鼻出血部位的最佳方法。鼻出血部位的最佳方法。n n鼻腔粘膜弥漫性出血鼻腔粘膜弥漫性出血：此类出血多为鼻粘：此类出血多为鼻粘 膜广泛部位的微血管出血。出血膜广泛部位的微血管出血。出血量有多有量有多有 少。多发生在有全身性疾病如肝肾功能严少。多发生在有全身性疾病如肝肾功能严 重损害、血液病、重损害、血液病、急性传染病和中毒等的急性传染病和中毒等的 患者。患者。第5页，此课件共22页哦诊断诊断n n确定出血部位 n n估计出血量 500ml 头昏、口渴、面色苍白 500

5、1000ml 出汗、血压下降、脉速 BP80mmHg 血容量损失约1/4 n n判断出血原因 第6页，此课件共22页哦出血部位出血部位n n前鼻孔出血:青少年多见 n n后鼻孔出血：老年人多见 n n中鼻道、嗅裂区出血：特发性出血引起多见 n n鼻咽部出血：鼻咽癌、纤维血管瘤引起多见 第7页，此课件共22页哦第8页，此课件共22页哦鼻出血处理鼻出血处理 少量出血：1.冰敷、挤压鼻前部 2.麻黄素面片、明胶海绵填 压。3.局部烧灼、冷冻治疗 4.抗感染治疗。大量出血：1.凡士林填塞：前鼻孔 或后鼻孔填塞。2.血管结扎。3.镇静、抗休克、抗感 染、止血药物治疗。第9页，此课件共22页哦病情介绍病情

6、介绍n n患者：梁玖，患者：梁玖，8181岁，农民，于岁，农民，于2009-12-122009-12-12急诊科出车接急诊科出车接 入院，入院，入院诊断：鼻出血查因。患者主诉因入院诊断：鼻出血查因。患者主诉因“反复鼻出血反复鼻出血 1 1周，再发周，再发2 2小小时时”入院，患者入院，患者1 1周前无明显诱因出现左侧周前无明显诱因出现左侧 鼻腔出血，在当地鼻腔出血，在当地医院予鼻腔填塞、止血、抗炎等对症处医院予鼻腔填塞、止血、抗炎等对症处 理后症状缓解。于理后症状缓解。于1212月月1212日无明显诱因左鼻腔再次出血，日无明显诱因左鼻腔再次出血，在当地医院予凡士林纱填塞及静在当地医院予凡士林纱

7、填塞及静脉用止血药后仍有少量渗脉用止血药后仍有少量渗 血。患者及家属要求转我院进一步治疗，血。患者及家属要求转我院进一步治疗，入院时查：入院时查：T36.4T36.4，P88P88次次/分，分，R20R20次次/分，分，BP196/90mmHgBP196/90mmHg。神。神志志 清，双侧瞳孔正常，自诉轻度头晕、头痛，间有咳嗽、咳清，双侧瞳孔正常，自诉轻度头晕、头痛，间有咳嗽、咳 痰，无恶心、呕吐不适，入院后予痰，无恶心、呕吐不适，入院后予2 2级护理，冷流质饮食，级护理，冷流质饮食，完完善相关检查，并予止血、抗炎及口服降压药等对症治疗。善相关检查，并予止血、抗炎及口服降压药等对症治疗。患者吸

8、烟约患者吸烟约7070年，平均年，平均2020支支/日，饮酒约日，饮酒约3030年，平均年，平均6 6两两/日，否日，否认有家族遗传病史。认有家族遗传病史。第10页，此课件共22页哦检查结果检查结果n n1 1、血常规、血常规 ：白细胞白细胞3.20*103.20*109 9/L/L；中性粒细胞中性粒细胞 1.94*10 1.94*10 9 9/L/L；红细胞红细胞2.48*10 2.48*10 9 9/L/L；血红蛋白血红蛋白76.0g/L76.0g/L。n n2 2、心电图、心电图 ：窦性心律：窦性心律 偶有室性早博偶有室性早博 n n3 3、胸、胸 片片 ：肺气肿：肺气肿 双肺纹理增粗双

9、肺纹理增粗 主动脉硬化主动脉硬化 n n4 4、鼻内镜、鼻内镜 ：鼻出血：鼻膜炎：鼻出血：鼻膜炎 n n5 5、鼻窦、鼻窦CT CT：双侧上颌窦、筛窦、蝶窦慢性炎症：双侧上颌窦、筛窦、蝶窦慢性炎症 鼻中隔右偏曲鼻中隔右偏曲 第11页，此课件共22页哦住院情况住院情况n n患者入院第天复查血常规示白细胞、中 性粒细胞、红细胞及血红蛋白结果仍明显 于正常值，分别于12月13日、14日、15日 按医嘱给患者输同型添加红细胞及血浆。n n患者于12月14日拔除左侧鼻腔填塞物，左 鼻腔无活动性出血。n n血压波动在100-130/60-90mmHg。第12页，此课件共22页哦护理诊断护理诊断n n一、潜

10、在并发症：再次鼻出血、失血一、潜在并发症：再次鼻出血、失血 性休克性休克 n n二、疼痛二、疼痛 与鼻腔填塞纱条致局部胀与鼻腔填塞纱条致局部胀 痛、头痛有关痛、头痛有关 n n三、有感染的危险三、有感染的危险 与鼻腔黏膜破损与鼻腔黏膜破损 以及鼻腔清洗以及鼻腔清洗 不干净有关不干净有关 n n四、感知改变：嗅觉减退，与鼻腔填 塞有关 n n五、清理呼吸道无效五、清理呼吸道无效 与痰液黏稠、与痰液黏稠、支气管痉挛有关支气管痉挛有关 n n六、焦虑 与鼻出血有关 n n七、知识缺乏：缺乏相关知识 第13页，此课件共22页哦治疗治疗n n采取综合治疗措施。首先是止血，达到止采取综合治疗措施。首先是止

11、血，达到止 血目的后，再进行病因检查和治疗。血目的后，再进行病因检查和治疗。n n一般处理：镇静；半卧位；休克先处理。一般处理：镇静；半卧位；休克先处理。n n常用止血方法：常用止血方法：1.1.简易止血法和寻找出血部位：前鼻镜检简易止血法和寻找出血部位：前鼻镜检 查和鼻窦内窥镜检查查和鼻窦内窥镜检查 2.2.临床上最常见是鼻中隔前下方出血，此处临床上最常见是鼻中隔前下方出血，此处 一般出血量少，嘱患者用手指捏紧两侧鼻一般出血量少，嘱患者用手指捏紧两侧鼻 翼（旨翼（旨在压迫鼻中隔前下部）在压迫鼻中隔前下部）101015min15min，同时用冷水袋或湿毛巾敷前额和后颈，以同时用冷水袋或湿毛巾敷

12、前额和后颈，以 促使血管收缩促使血管收缩减少出血；或用浸以减少出血；或用浸以1 1麻黄麻黄 素生理盐水或素生理盐水或0.10.1肾上腺素的棉片置入鼻肾上腺素的棉片置入鼻 腔暂时止血，以便寻找出血部位。腔暂时止血，以便寻找出血部位。3.3.烧灼法烧灼法:适用于反复小量出血且能找到固定出血点适用于反复小量出血且能找到固定出血点 者。如者。如30305050硝酸银、硝酸银、3030三氯醋酸烧灼三氯醋酸烧灼,射射频、微波、激光治疗等。频、微波、激光治疗等。4.4.填塞法填塞法:用于出血较剧、弥漫性出血或出血部位不用于出血较剧、弥漫性出血或出血部位不 明者。可吸收材料如淀粉海绵、明胶止血明者。可吸收材料

13、如淀粉海绵、明胶止血海绵或海绵或 纤维蛋白绵等。不可吸收材料如膨胀海绵、凡士纤维蛋白绵等。不可吸收材料如膨胀海绵、凡士 林油纱条、红霉素纱条、碘仿纱条林油纱条、红霉素纱条、碘仿纱条和气囊或水囊和气囊或水囊 等。可分为前鼻孔填塞法和后鼻孔填塞法。醋酸等。可分为前鼻孔填塞法和后鼻孔填塞法。醋酸 烧灼烧灼,射频、微波、激光治疗等。射频、微波、激光治疗等。5.5.血管结扎法：对以上方法未能凑效的严重出血者采血管结扎法：对以上方法未能凑效的严重出血者采 用此法。中鼻甲下缘平面以下出血者可选择结扎用此法。中鼻甲下缘平面以下出血者可选择结扎 上颌上颌动脉或颈外动脉；中鼻甲下缘平面以上出血动脉或颈外动脉；中鼻

14、甲下缘平面以上出血 者，选择结扎筛前动脉；鼻中隔前部出血者可选者，选择结扎筛前动脉；鼻中隔前部出血者可选 择结扎上唇择结扎上唇动脉。动脉。血管栓塞法：又称数字减影血管造影血管栓塞法：又称数字减影血管造影,经前后鼻经前后鼻 孔填塞仍不能止血的严重鼻出血可采用孔填塞仍不能止血的严重鼻出血可采用此法。临此法。临 床上较少用。床上较少用。第14页，此课件共22页哦全身治疗:病因治疗，镇静 止血剂 维生素 纠正贫血 抗休克等处理 第15页，此课件共22页哦护理措施（一）护理措施（一）潜在并发症：再次鼻出血、失血性休克潜在并发症：再次鼻出血、失血性休克 n n护理目标：护理目标：预防鼻出血、失血性休克预防

15、鼻出血、失血性休克 n n护理措施：护理措施：1 1、取坐位或半卧位，疑有休克者取平卧低位，、取坐位或半卧位，疑有休克者取平卧低位，保持安静环境利于病人休息。保持安静环境利于病人休息。2 2、严密观察患者生命体征、神志、大便颜色及、严密观察患者生命体征、神志、大便颜色及 尿量，如发现面色苍白、四肢厥冷、心率加快、尿量，如发现面色苍白、四肢厥冷、心率加快、血压下降等血压下降等现象，及时通知医生。现象，及时通知医生。3 3、鼻腔填塞者需观察后壁有无血液流下，、鼻腔填塞者需观察后壁有无血液流下，填塞物是否松动脱落。少量出血时瞩病人填塞物是否松动脱落。少量出血时瞩病人 将口中血液吐将口中血液吐到痰杯中

16、，勿吞下，以免血到痰杯中，勿吞下，以免血 液刺激胃部黏膜引起呕吐，并影响正确估液刺激胃部黏膜引起呕吐，并影响正确估 计出血量。如发现鼻腔大出计出血量。如发现鼻腔大出血、休克等症血、休克等症 状，应立即报告医生并积极配合抢救，迅状，应立即报告医生并积极配合抢救，迅 速准备止血所需的器械、药品及敷料。速准备止血所需的器械、药品及敷料。4 4、遵医嘱，应用止血剂、维生素、遵医嘱，应用止血剂、维生素C C、维、维 生素生素K K、输液或输血等、输液或输血等 5 5、了解出血原因，积极治疗原发病。长、了解出血原因，积极治疗原发病。长 期慢性鼻出血者，应纠正贫血。期慢性鼻出血者，应纠正贫血。6 6、指导病

17、人简易止血方法，如指压止血、指导病人简易止血方法，如指压止血 法：用手指用力将鼻翼压向鼻中隔，或冰法：用手指用力将鼻翼压向鼻中隔，或冰 敷鼻部、前额及敷鼻部、前额及后颈。后颈。7 7、指导病人自我护理，冷流质饮食，鼓、指导病人自我护理，冷流质饮食，鼓 励多食蔬菜水果，保持大便通畅，以防血励多食蔬菜水果，保持大便通畅，以防血 管内压力突然变管内压力突然变化而致再次鼻出血。培养化而致再次鼻出血。培养 个人良好习惯，勿用手或硬物掏鼻腔，切个人良好习惯，勿用手或硬物掏鼻腔，切 忌用力捏鼻。尽量避免打喷嚏，忌用力捏鼻。尽量避免打喷嚏，以免填塞以免填塞 物松动或血管破裂。活动时动作宜轻巧、物松动或血管破裂

18、。活动时动作宜轻巧、缓慢缓慢 第16页，此课件共22页哦护理措施（二）护理措施（二）疼痛：与鼻腔填塞纱条导致局疼痛：与鼻腔填塞纱条导致局 部胀痛、头痛有关部胀痛、头痛有关n n护理目标护理目标 ：病人感觉头痛减轻或消失：病人感觉头痛减轻或消失 n n护理措施护理措施 n n1 1、评估患者疼痛的部位、性质、程度、持、评估患者疼痛的部位、性质、程度、持 续时间、发作规律、伴随症状续时间、发作规律、伴随症状等。等。n n2 2、首先与患者及家属建立信任关系，认同、首先与患者及家属建立信任关系，认同 患者对疼痛的陈述，以倾听、陪伴、触摸患者对疼痛的陈述，以倾听、陪伴、触摸 等方式提供情感上的支持，并

19、告诉患者疼等方式提供情感上的支持，并告诉患者疼 痛是必然的，会逐步缓解。痛是必然的，会逐步缓解。n n3 3、教会患者及家属有关减轻疼痛的方法，、教会患者及家属有关减轻疼痛的方法，如：按摩、冰袋冷敷。通过自我控制或由如：按摩、冰袋冷敷。通过自我控制或由 暗示性的情境处理，包括松驰疗法、自我暗示性的情境处理，包括松驰疗法、自我 暗示法、呼吸控制法、音乐疗法、注意力暗示法、呼吸控制法、音乐疗法、注意力 分散法、引导想象法等。分散法、引导想象法等。n n4 4、鼓励患者进温凉的流质饮食。、鼓励患者进温凉的流质饮食。n n5 5、遵医嘱给予止痛药口服，观察并记录用、遵医嘱给予止痛药口服，观察并记录用

20、药后的效果。药后的效果。第17页，此课件共22页哦护理措施（三）护理措施（三）有感染的危险有感染的危险 与鼻腔黏膜与鼻腔黏膜 破损以及鼻腔清洗不干净有关破损以及鼻腔清洗不干净有关 n n护理目标：降低感染发生的几率护理目标：降低感染发生的几率 n n护理措施：护理措施：1 1、评估患者生命体征，监测感染的迹像、评估患者生命体征，监测感染的迹像 2 2、保持病室内空气新鲜，每日通风两次，、保持病室内空气新鲜，每日通风两次，每次每次15301530分钟。分钟。3 3、遵医嘱给予抗生素，注意观察药物疗、遵医嘱给予抗生素，注意观察药物疗 效和不良反应。效和不良反应。4 4、给患者进高热量、高蛋白、高纤

21、维素、给患者进高热量、高蛋白、高纤维素、易消化的饮食。易消化的饮食。5 5、更换敷料、输液时，严格执行无菌操、更换敷料、输液时，严格执行无菌操 作技术。作技术。6 6、医护人员接触患者前后应洗手。、医护人员接触患者前后应洗手。7 7、对患者进行口腔护理，用生理盐水漱、对患者进行口腔护理，用生理盐水漱 口，每天口，每天2 2次。次。8 8、对患者进行保护性隔离，限制探视人、对患者进行保护性隔离，限制探视人 数，限制任何有感染的人探视。数，限制任何有感染的人探视。9 9、入院后连续监测体温、入院后连续监测体温3 3天，每日监测患天，每日监测患 者体温者体温3 3次，如有特殊及时处理。次，如有特殊及

22、时处理。第18页，此课件共22页哦护理措施（四）护理措施（四）感知改变：嗅觉减退，与鼻 腔填塞有关n n护理目标：患者在住院期间，生活受感知改变 的影响降至最低。n n护理措施：护理措施：1、双侧鼻腔填塞者，口唇涂石蜡油或敷湿纱布，、双侧鼻腔填塞者，口唇涂石蜡油或敷湿纱布，多饮多饮水或含服喉片，做好口腔护理。水或含服喉片，做好口腔护理。2 2、注意观察有无中耳炎、鼻窦炎等，遵医嘱给、注意观察有无中耳炎、鼻窦炎等，遵医嘱给 予抗生予抗生素治疗。素治疗。3 3、鼻腔填塞物，一般在24482448小时分次取出。碘仿纱条可适当延长留置时间。第19页，此课件共22页哦护理措施（五）护理措施（五）清理呼吸

23、道无效：与痰液粘稠、支气管痉挛有关清理呼吸道无效：与痰液粘稠、支气管痉挛有关 n n护理目标：患者能有效咳嗽、咳痰。护理目标：患者能有效咳嗽、咳痰。n n护理措施：护理措施：1 1、详细观察病人咳嗽、咳痰情况，如痰、详细观察病人咳嗽、咳痰情况，如痰 量及颜色等，及时正确采集标本量及颜色等，及时正确采集标本送检以帮送检以帮 助诊断，并为治疗提供依据。助诊断，并为治疗提供依据。2 2、协助病人拍背排痰，指导其深呼吸，、协助病人拍背排痰，指导其深呼吸，痰液黏稠时行雾化吸入。痰液黏稠时行雾化吸入。3 3、按医嘱及时准确应用抗生素及平喘祛痰药。、按医嘱及时准确应用抗生素及平喘祛痰药。4 4、给予高蛋白、

24、高维生素清淡食物，保证充、给予高蛋白、高维生素清淡食物，保证充 足的水分摄入，以利痰液排足的水分摄入，以利痰液排出。出。5 5、保持室内通风，劝其戒烟酒，病情稳定后、保持室内通风，劝其戒烟酒，病情稳定后 适量体育锻炼，提高机体免疫力。适量体育锻炼，提高机体免疫力。第20页，此课件共22页哦护理措施（六）护理措施（六）焦虑与鼻出血有关焦虑与鼻出血有关 n n护理目标：护理目标：患者的焦虑感减轻，可以积极患者的焦虑感减轻，可以积极 配合医护人员的治疗工作。配合医护人员的治疗工作。n n护理措施：护理措施：1 1、评估患者恐惧的来源、程度、其应对恐、评估患者恐惧的来源、程度、其应对恐 惧的方法。惧的

25、方法。2 2、医护人员操作时要动作娴熟，轻柔。、医护人员操作时要动作娴熟，轻柔。3 3、患者出血或做治疗时，护士能守候在其身、患者出血或做治疗时，护士能守候在其身 旁，给予语言性或非语言性的支持，如握旁，给予语言性或非语言性的支持，如握 住患者的住患者的手，告诉其手，告诉其“有医护人员精湛的有医护人员精湛的 技术，您的出血很快就能止住的技术，您的出血很快就能止住的”。4 4、耐心向患者讲述恐惧可使精神紧张，血压、耐心向患者讲述恐惧可使精神紧张，血压 升高，从而加重出血。升高，从而加重出血。5 5、患者出血停止后，立即更换其污染的被褥、患者出血停止后，立即更换其污染的被褥、衣服等，为患者擦洗身上

26、的血迹衣服等，为患者擦洗身上的血迹 6 6、帮助患者结识病友。、帮助患者结识病友。7 7、向患者及家属做好入宣教，如介绍主管医生、向患者及家属做好入宣教，如介绍主管医生、主管护士、病区环境等。说话速度要慢，语调主管护士、病区环境等。说话速度要慢，语调 要平静，尽量解答患者提出的问题。要平静，尽量解答患者提出的问题。8 8、提供患者有关医院常规、治疗、护理各方面提、提供患者有关医院常规、治疗、护理各方面提 出的问题。出的问题。9 9、指导患者使用放松技巧，如缓慢地深呼吸、全、指导患者使用放松技巧，如缓慢地深呼吸、全 身肌肉放松、听轻音乐、看电视、看报杂志等。身肌肉放松、听轻音乐、看电视、看报杂志等。第21页，此课件共22页哦护理措施（七）护理措施（七）知识缺乏：缺乏相关知识知识缺乏：缺乏相关知识 n n护理目标：护理目标：3 3日内患者对本病相关知识有日内患者对本病相关知识有 一定了解一定了解n n护理措施：护理措施：1 1、向患者讲解所患疾病原因及相关注意事、向患者讲解所患疾病原因及相关注意事 项，提高患者及家属对项，提高患者及家属对本病的认识。本病的认识。2 2、积极治疗全身及邻近局部慢性疾病，戒除烟、积极治疗全身及邻近局部慢性疾病，戒除烟 酒。告知病酒。告知病人本病有一定的危害性，应予重视。人本病有一定的危害性，应予重视。第22页，此课件共22页哦