心力衰竭诊断和治疗的新概念精选PPT.ppt
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1、第1页,讲稿共47张,创作于星期日心力衰竭的定义心力衰竭的定义收缩性心力衰竭的临床表现收缩性心力衰竭的临床表现左室增大、左室增大、LVEF40基础心脏病的病史、症状和体征基础心脏病的病史、症状和体征有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等症状有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等症状心力衰竭心力衰竭:伴有临床症状的:伴有临床症状的心功能不全心功能不全充血性心力衰竭:因心衰时常伴有肺充血性心力衰竭:因心衰时常伴有肺/体循环的被动性体循环的被动性充血充血第2页,讲稿共47张,创作于星期日心衰的诊断标准心衰的诊断标准标准标准:(:(1)有心衰的临床症状(休息和运动)有心衰的临床症状(休息和运动时)
2、;(时);(2)有心功能不全的客观依据(休息)有心功能不全的客观依据(休息时);(时);(3)对心衰治疗有反应。其中第)对心衰治疗有反应。其中第3条在诊断有怀疑时参考条在诊断有怀疑时参考实验室指标:脑钠素(实验室指标:脑钠素(BNP)舒张功能不全舒张功能不全:(:(1)有充血性心衰的症状)有充血性心衰的症状和体征;(和体征;(2)左室收缩功能基本正常)左室收缩功能基本正常(LVEF=45););UCG有舒张功能异常的有舒张功能异常的依据(如依据(如E/A比值下降)。比值下降)。第3页,讲稿共47张,创作于星期日心室重构(心室重构(ventricular remodling)导致心衰的导致心衰的
3、 基本机制基本机制心室由于心肌损伤(包括心肌梗塞、中毒、炎心室由于心肌损伤(包括心肌梗塞、中毒、炎症和代谢异常)或负荷(容量或压力)增加所症和代谢异常)或负荷(容量或压力)增加所产生的大小、形状和组织结构的变化过程产生的大小、形状和组织结构的变化过程主要是心肌组织肥厚、坏死和纤维化,左心室主要是心肌组织肥厚、坏死和纤维化,左心室进行性扩大和收缩功能降低,最终导致心力衰进行性扩大和收缩功能降低,最终导致心力衰竭和死亡。竭和死亡。第4页,讲稿共47张,创作于星期日第5页,讲稿共47张,创作于星期日心衰新分级指南心衰新分级指南NYHA分级的补充分级的补充A级:级:无症状,心衰高危者心衰高危者,但未发
4、展到心脏结构病变也无心血管疾病的客观依据心血管疾病的客观依据B级:级:已发展到心脏结构病变结构病变但尚未引起症状C级:级:过去或现在有心衰症状症状并伴有心脏结构结构损害D级:级:终末期终末期心衰,需要特殊的治疗措施,包括多数须住院治疗、某些须心脏移植第6页,讲稿共47张,创作于星期日Killip分级(心肌梗死时)分级(心肌梗死时)I级:无罗音(无心力衰竭)级:无罗音(无心力衰竭)II级:罗音在下半肺野,可有第三心音级:罗音在下半肺野,可有第三心音(轻、中度心衰)(轻、中度心衰)III级:罗音超过一半肺野(肺水肿)级:罗音超过一半肺野(肺水肿)IV级:心源性休克级:心源性休克第7页,讲稿共47张
5、,创作于星期日Forrester分型(血液动力学分型)分型(血液动力学分型)分型分型 肺淤血肺淤血 灌注灌注 PCWP CI 治疗原则治疗原则 水肿水肿 不足不足 kPa(mmHg)L/(min.m2)I 2.2 镇静、监测镇静、监测II 2.4(18)2.2 利尿、扩血管利尿、扩血管 III =2.4(18)2.4(18)4mg/dl而未透析者而未透析者开始使用开始使用对血对血Cr1.5mg/dl者,由于肾小球内压降低可使者,由于肾小球内压降低可使GFR在短期内下降,有利于长期更好地维持在短期内下降,有利于长期更好地维持GFR0.51mg 的上升是可以接受的;常在的上升是可以接受的;常在1周
6、左右,周左右,再用再用1周左右应保持稳定或下降周左右应保持稳定或下降上升上升1mg应减少应减少ACEI及利尿剂的剂量可使肾及利尿剂的剂量可使肾功能改善功能改善容易引起容易引起Cr升高的情况:大剂量利尿、重度心衰、升高的情况:大剂量利尿、重度心衰、肾动脉狭窄、低血压肾动脉狭窄、低血压第16页,讲稿共47张,创作于星期日常用常用ACEI的参考目标剂量的参考目标剂量药物药物 起始剂量起始剂量 目标剂量目标剂量卡托普利卡托普利 6.25mg、tid 2550mg、tid依那普利依那普利 2.5mg、qd 10mg、bid培哚普利培哚普利 2mg、qd 4mg、qd苯那普利苯那普利 2.5mg、qd 5
7、10mg、bid福辛普利福辛普利 10mg、qd 2040mg、qd西拉普利西拉普利 0.5mg、qd 2.5mg、qd第17页,讲稿共47张,创作于星期日利尿剂的应用要点(利尿剂的应用要点(1)控制心衰体液潴留唯一可靠方法控制心衰体液潴留唯一可靠方法;更更 快、更有效快、更有效应该用于所有伴有体液潴留的、有症状的应该用于所有伴有体液潴留的、有症状的 心力衰竭患心力衰竭患者者治疗中出现低血压或氮质血症,应减量或暂停治疗中出现低血压或氮质血症,应减量或暂停确定剂量和疗效的最好方法是每天测体重(小剂量开始确定剂量和疗效的最好方法是每天测体重(小剂量开始逐渐加量,使体重每日减轻逐渐加量,使体重每日减
8、轻0.51kg)双克双克100mg/d无意义,速尿量效呈线性关系无意义,速尿量效呈线性关系病情稳定(浊音、水肿消失,体重稳定)后以小剂病情稳定(浊音、水肿消失,体重稳定)后以小剂量量长期维持长期维持,酌情调整剂量,酌情调整剂量第18页,讲稿共47张,创作于星期日利尿剂的应用要点(利尿剂的应用要点(2)可对几乎所有治疗心衰药物的疗效和毒性可对几乎所有治疗心衰药物的疗效和毒性产生影响产生影响剂量剂量 不足导致液体潴留不足导致液体潴留减弱减弱ACEI疗效疗效增加增加阻滞剂的危险阻滞剂的危险 剂量过大导致血容量不足剂量过大导致血容量不足增加增加ACEI与与 硝酸盐等低血压的危险硝酸盐等低血压的危险增加
9、增加ACEI与与ARB治疗中肾功能不全的危险治疗中肾功能不全的危险第19页,讲稿共47张,创作于星期日利尿剂的应用要点(利尿剂的应用要点(3)利尿剂抵抗(伴心衰加重)的对策利尿剂抵抗(伴心衰加重)的对策静脉给药(速尿可持续滴注)静脉给药(速尿可持续滴注)改袢利尿剂改袢利尿剂联合用药联合用药短期应用增加肾脏血流量的药物(小剂量多短期应用增加肾脏血流量的药物(小剂量多巴胺、多巴酚丁胺)巴胺、多巴酚丁胺)停用非甾体类抗炎药停用非甾体类抗炎药第20页,讲稿共47张,创作于星期日地高辛对神经激素的作用地高辛对神经激素的作用降低血浆去甲肾上腺素降低血浆去甲肾上腺素降低周围神经系统活性降低周围神经系统活性降
10、低降低RAAS活性活性升高迷走神经张力升高迷走神经张力增加压力感受敏感性增加压力感受敏感性第21页,讲稿共47张,创作于星期日地高辛的血液动力学作用地高辛的血液动力学作用增加心输出量和左室射血分数增加心输出量和左室射血分数降低左室舒张末压降低左室舒张末压增加运动耐量增加运动耐量增加利尿排钠增加利尿排钠降低神经激素活性降低神经激素活性第22页,讲稿共47张,创作于星期日地高辛的长期作用地高辛的长期作用减少住院次数减少住院次数生存率与安慰剂量相仿生存率与安慰剂量相仿增加严重心律失常增加严重心律失常增加心肌梗死增加心肌梗死第23页,讲稿共47张,创作于星期日洋地黄的应用要点洋地黄的应用要点推荐用于改
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