高尿酸血症及肾脏损害课件.ppt

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1、高尿酸血症及肾脏损害高尿酸血症及肾脏损害第1页，此课件共63页哦内内 容容1.1.高尿酸血症概述高尿酸血症概述2.2.尿酸代谢尿酸代谢3.3.高尿酸血症的发病机制高尿酸血症的发病机制4.4.尿酸性肾病尿酸性肾病5.5.治疗治疗第2页，此课件共63页哦内内 容容1.1.高尿酸血症概述高尿酸血症概述2.2.尿酸代谢尿酸代谢3.3.高尿酸血症的发病机制高尿酸血症的发病机制4.4.尿酸性肾病尿酸性肾病5.5.治疗治疗第3页，此课件共63页哦高尿酸血症（高尿酸血症（HUA）l l正常血尿酸浓度正常血尿酸浓度男男性性 150-350 150-350 molmolL L女女性性 100-300 100-30

2、0 molmolL L 体液中尿酸体液中尿酸体液中尿酸体液中尿酸98%98%98%98%以钠盐形式存在以钠盐形式存在以钠盐形式存在以钠盐形式存在，在在在在3737、pH7.4pH7.4的生理条件下的生理条件下的生理条件下的生理条件下 尿酸最大的溶解度为尿酸最大的溶解度为尿酸最大的溶解度为尿酸最大的溶解度为380 380 molmolmolmolL L L L高尿酸血症高尿酸血症l l男男男男420 420 mol/l(7mg/dl)mol/l(7mg/dl)l l女女女女357 357 mol/l(6mg/dl)mol/l(6mg/dl)正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平正常嘌呤饮食

3、状态下，非同日两次空腹血尿酸水平正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平.第4页，此课件共63页哦HUA的流行病学的流行病学l l80和和90年代我国部分地区年代我国部分地区HUA的流行病学数据显示，的流行病学数据显示，10年期间我国年期间我国HUA的患病率增加近的患病率增加近10倍。倍。l l目前我国约有目前我国约有HUA者者1.2亿，（约占总人口的亿，（约占总人口的10%），），高发年龄男性为高发年龄男性为50-59岁，女性于绝经后，岁，女性于绝经后，5%-12%的高尿酸血症患者会发展为痛风。的高尿酸血症患者会发展为痛风。第5页，此课件共63

4、页哦高尿酸血症患病率变化趋势高尿酸血症患病率变化趋势（患病率（患病率%）方圻等：中华内科杂志方圻等：中华内科杂志方圻等：中华内科杂志方圻等：中华内科杂志 2222：434 434 杜蕙等：中华风湿病学杂志杜蕙等：中华风湿病学杂志杜蕙等：中华风湿病学杂志杜蕙等：中华风湿病学杂志 19981998；2 2（2 2）第6页，此课件共63页哦内内 容容1.1.高尿酸血症概述高尿酸血症概述2.2.尿酸代谢尿酸代谢3.3.高尿酸血症的发病机制高尿酸血症的发病机制4.4.尿酸性肾病尿酸性肾病5.5.治疗治疗第7页，此课件共63页哦尿酸的代谢尿酸的代谢l l尿酸的吸收尿酸的吸收尿酸的吸收尿酸的吸收l l尿酸的

5、生成和降解尿酸的生成和降解尿酸的生成和降解尿酸的生成和降解l l尿酸的排泄尿酸的排泄尿酸的排泄尿酸的排泄第8页，此课件共63页哦 尿酸在人体的转运尿酸在人体的转运外源性尿酸外源性尿酸外源性尿酸外源性尿酸肾脏排泄肾脏排泄600mg/日日内源性尿酸内源性尿酸80%20%每天产生每天产生每天产生每天产生750mg750mg尿酸池尿酸池(1200mg)(1200mg)肠内分解肠内分解肠内分解肠内分解200mg/200mg/日日日日进入尿酸进入尿酸进入尿酸进入尿酸池60%60%参与代谢参与代谢参与代谢参与代谢（每天排泄约每天排泄约每天排泄约每天排泄约5001000mg5001000mg)2/31/3第9

6、页，此课件共63页哦尿尿 酸酸 的的 生生 成成 和和 降降 解解5-磷酸核糖磷酸核糖+ATP5-磷酸核糖焦磷酸磷酸核糖焦磷酸+谷氨酰胺谷氨酰胺1-氨基氨基-5-磷酸磷酸-核糖（核糖（PRA)次黄嘌呤核苷酸次黄嘌呤核苷酸(IMP)腺苷酸腺苷酸(AMP)核酸核酸次黄嘌呤核苷次黄嘌呤核苷次黄嘌呤次黄嘌呤黄嘌呤黄嘌呤尿尿 酸酸腺苷腺苷鸟苷酸鸟苷酸(GMP)鸟苷鸟苷鸟嘌呤鸟嘌呤核酸核酸E3甘氨酸甘氨酸甲酸盐甲酸盐E7E5E6E6E8E8腺嘌呤腺嘌呤+PRPPE4E1PRPPE2XOXO第10页，此课件共63页哦嘌呤代谢过程中三个重要酶嘌呤代谢过程中三个重要酶l l磷酸核糖焦磷酸酰胺转换酶磷酸核糖焦磷酸

7、酰胺转换酶(PRPP)(PRPP)l l次黄嘌呤鸟嘌呤核糖转换酶次黄嘌呤鸟嘌呤核糖转换酶(HGPRT)(HGPRT)l l次黄嘌呤黄嘌呤氧化酶次黄嘌呤黄嘌呤氧化酶(XO)(XO)第11页，此课件共63页哦尿酸的肾脏排泄尿酸的肾脏排泄四个步骤四个步骤四个步骤四个步骤肾小球滤过肾小球滤过肾小球滤过肾小球滤过滤过的滤过的滤过的滤过的98-100%98-100%98-100%98-100%在近端肾小管起始部在近端肾小管起始部在近端肾小管起始部在近端肾小管起始部S1S1S1S1段段段段 主动重吸收，且和钠离子重吸收有关主动重吸收，且和钠离子重吸收有关主动重吸收，且和钠离子重吸收有关主动重吸收，且和钠离子

8、重吸收有关在近端小管曲部在近端小管曲部在近端小管曲部在近端小管曲部S2S2S2S2段，主动重吸收减少，而分泌到管腔中的尿酸量逐段，主动重吸收减少，而分泌到管腔中的尿酸量逐段，主动重吸收减少，而分泌到管腔中的尿酸量逐段，主动重吸收减少，而分泌到管腔中的尿酸量逐渐增多，达渐增多，达渐增多，达渐增多，达50%50%50%50%在近端小管的直部在近端小管的直部在近端小管的直部在近端小管的直部S3S3S3S3段，尿酸二次重吸收，可达段，尿酸二次重吸收，可达段，尿酸二次重吸收，可达段，尿酸二次重吸收，可达40-44%40-44%40-44%40-44%最后，仅有最后，仅有最后，仅有最后，仅有6-12%6-

9、12%6-12%6-12%经小球滤过的尿酸随尿液排出体外经小球滤过的尿酸随尿液排出体外经小球滤过的尿酸随尿液排出体外经小球滤过的尿酸随尿液排出体外第12页，此课件共63页哦分泌分泌50%重吸收重吸收98100%612%4044%重吸收重吸收少量重吸少量重吸收收少量重吸少量重吸收收堆积后可堆积后可致肾结石致肾结石尿尿酸酸在在肾肾脏脏内内滤滤过过及及重吸收过程重吸收过程尿尿酸酸经经肾肾小小球球滤滤过过后后，98%98%在在近近端端肾肾小小管管S1S1段段主主动动重重吸吸收收，50%50%在在S2S2段段分分泌泌，40-44%40-44%在在S3S3段段分泌后重吸收。分泌后重吸收。第13页，此课件共

10、63页哦内内 容容1.1.高尿酸血症概述高尿酸血症概述2.2.尿酸代谢尿酸代谢3.3.高尿酸血症的发病机制高尿酸血症的发病机制4.4.尿酸性肾病尿酸性肾病5.5.治疗治疗第14页，此课件共63页哦高尿酸血症的机制l l尿酸生成过多尿酸生成过多尿酸生成过多尿酸生成过多l l尿酸排泄减少尿酸排泄减少尿酸排泄减少尿酸排泄减少l l混合性混合性混合性混合性第15页，此课件共63页哦尿酸合成增多因素尿酸合成增多因素特发性特发性特发性特发性次黄嘌呤磷酸核糖转移酶次黄嘌呤磷酸核糖转移酶次黄嘌呤磷酸核糖转移酶次黄嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏缺乏缺乏缺乏PRPPPRPPPRPPPRPP合成酶活性合成酶活性合成酶活性合

11、成酶活性 溶血溶血溶血溶血淋巴增殖性疾病淋巴增殖性疾病淋巴增殖性疾病淋巴增殖性疾病骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病真性红细胞增多症真性红细胞增多症真性红细胞增多症真性红细胞增多症银屑病银屑病银屑病银屑病PagetPagetPagetPaget s s s s病病病病IIIIIIIIIIII、V V V V、VIIVIIVIIVII型糖原累积病型糖原累积病型糖原累积病型糖原累积病横纹肌溶解横纹肌溶解横纹肌溶解横纹肌溶解运动运动运动运动饮酒饮酒饮酒饮酒肥胖肥胖肥胖肥胖高嘌呤饮食高嘌呤饮食高嘌呤饮食高嘌呤饮食此时尿尿酸增多此时尿尿酸增多此时尿尿酸增多此时尿尿酸增多第16页，此

12、课件共63页哦尿酸排泄下降因素尿酸排泄下降因素特发性特发性特发性特发性肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全细胞外液量细胞外液量尿流率尿流率尿流率尿流率碱中毒碱中毒碱中毒碱中毒酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒乳酸乳酸乳酸乳酸糖尿病酮症糖尿病酮症糖尿病酮症糖尿病酮症饥饿性酮症饥饿性酮症饥饿性酮症饥饿性酮症铍中毒铍中毒铍中毒铍中毒结节病结节病结节病结节病铅中毒铅中毒铅中毒铅中毒甲旁亢甲旁亢甲减甲减BartterBartter综合征综合征DownDown综合征综合征药物药物水杨酸盐（水杨酸盐（2g/d)2g/d)利尿药利尿药饮酒饮酒左旋多巴左旋多巴乙胺丁醇乙胺丁醇吡嗪酰胺吡嗪酰胺烟酸烟酸环孢素环孢素第17

13、页，此课件共63页哦混合性因素l l葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖-6-6-6-6-磷酸酶缺乏磷酸酶缺乏磷酸酶缺乏磷酸酶缺乏l l果糖果糖果糖果糖-1-1-1-1-磷酸醛缩酶缺乏磷酸醛缩酶缺乏磷酸醛缩酶缺乏磷酸醛缩酶缺乏l l饮酒饮酒饮酒饮酒l l休克休克休克休克第18页，此课件共63页哦肾脏清除减少导致的血清尿酸水平增高比单纯肾脏清除减少导致的血清尿酸水平增高比单纯血清尿酸水平增高更为常见血清尿酸水平增高更为常见血尿酸增高的原因血尿酸增高的原因最为重要的机制之一是小管分泌受抑制而引起高尿酸血症。约最为重要的机制之一是小管分泌受抑制而引起高尿酸血症。约80%左右是与左右是与尿酸分泌不足有关。尿酸分泌

14、不足有关。这种情况见于阴离子转运系统受抑制，最重要的抑制因子这种情况见于阴离子转运系统受抑制，最重要的抑制因子有乳酸和酮酸类。干预这个转运系统会导致尿酸水平的急性变化。有乳酸和酮酸类。干预这个转运系统会导致尿酸水平的急性变化。肾脏排泄受损也可使血尿酸水平增高。其主要机制是滤过率降低。肾脏排泄受损也可使血尿酸水平增高。其主要机制是滤过率降低。尿酸净重吸收增加可发生在容量降低的情况下，这是利尿剂引起高尿酸尿酸净重吸收增加可发生在容量降低的情况下，这是利尿剂引起高尿酸血症的机制之一。血症的机制之一。第19页，此课件共63页哦高高 尿尿 酸酸 血血 症症 的的 分分 类类类型类型类型类型尿酸代谢紊乱尿

15、酸代谢紊乱尿酸代谢紊乱尿酸代谢紊乱遗传特性遗传特性遗传特性遗传特性类型类型类型类型尿酸代谢紊乱尿酸代谢紊乱尿酸代谢紊乱尿酸代谢紊乱遗传特性遗传特性遗传特性遗传特性原发性原发性原发性原发性继发性继发性继发性继发性（一）原因未明（一）原因未明（一）原因未明（一）原因未明（一）伴有嘌呤合成增多（一）伴有嘌呤合成增多（一）伴有嘌呤合成增多（一）伴有嘌呤合成增多1.1.1.1.尿尿酸排出正尿尿酸排出正尿尿酸排出正尿尿酸排出正常常常常产生过多和产生过多和产生过多和产生过多和/或肾清或肾清或肾清或肾清除减少除减少除减少除减少多基因性多基因性多基因性多基因性1.HGPRT1.HGPRT1.HGPRT1.HGP

16、RT完全缺乏完全缺乏完全缺乏完全缺乏产生过多；产生过多；产生过多；产生过多；Lesch Lesch Lesch Lesch NyhanNyhanNyhanNyhan综合症综合症综合症综合症X-X-X-X-伴性伴性伴性伴性2.2.2.2.尿尿酸排出增尿尿酸排出增尿尿酸排出增尿尿酸排出增多多多多产生过多，有或无肾产生过多，有或无肾产生过多，有或无肾产生过多，有或无肾清除减少清除减少清除减少清除减少多基因性多基因性多基因性多基因性2.2.2.2.葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖6-6-6-6-磷酸酶磷酸酶磷酸酶磷酸酶缺乏缺乏缺乏缺乏产生过多和肾清除减产生过多和肾清除减产生过多和肾清除减产生过多和肾清除减少；

17、糖原累计病少；糖原累计病少；糖原累计病少；糖原累计病I I I I型型型型（Von GierkeVon GierkeVon GierkeVon Gierke病）病）病）病）常染色体常染色体常染色体常染色体（二）伴有酶及（二）伴有酶及（二）伴有酶及（二）伴有酶及代谢缺陷代谢缺陷代谢缺陷代谢缺陷（二）伴有核酸转（二）伴有核酸转（二）伴有核酸转（二）伴有核酸转换增加换增加换增加换增加产生过多；如慢性溶产生过多；如慢性溶产生过多；如慢性溶产生过多；如慢性溶血性贫血；红细胞增血性贫血；红细胞增血性贫血；红细胞增血性贫血；红细胞增多症，骨髓增生性疾多症，骨髓增生性疾多症，骨髓增生性疾多症，骨髓增生性疾病及

18、化疗时或放疗时病及化疗时或放疗时病及化疗时或放疗时病及化疗时或放疗时1.PRPP1.PRPP1.PRPP1.PRPP合成酶活合成酶活合成酶活合成酶活性增加性增加性增加性增加产生过多；产生过多；产生过多；产生过多；PRPPPRPPPRPPPRPP合成合成合成合成增加增加增加增加X-X-X-X-伴性伴性伴性伴性（三）伴有肾清除（三）伴有肾清除（三）伴有肾清除（三）伴有肾清除尿酸减少尿酸减少尿酸减少尿酸减少肾功能减退；由于药肾功能减退；由于药肾功能减退；由于药肾功能减退；由于药物、中毒、或内源性物、中毒、或内源性物、中毒、或内源性物、中毒、或内源性代谢产物抑制尿酸排代谢产物抑制尿酸排代谢产物抑制尿酸

19、排代谢产物抑制尿酸排泄和泄和泄和泄和/或再吸收增加或再吸收增加或再吸收增加或再吸收增加2.HGPRT2.HGPRT2.HGPRT2.HGPRT部分缺部分缺部分缺部分缺少少少少产生过多；产生过多；产生过多；产生过多；PRPPPRPPPRPPPRPP浓度浓度浓度浓度增加增加增加增加X X X X伴性伴性伴性伴性第20页，此课件共63页哦内内 容容1.1.高尿酸血症概述高尿酸血症概述2.2.尿酸代谢尿酸代谢3.3.高尿酸血症的发病机制高尿酸血症的发病机制4.4.尿酸性肾病尿酸性肾病5.5.治疗治疗第21页，此课件共63页哦HUA与肾脏损害与肾脏损害l l日本两项大规模前瞻性研究日本两项大规模前瞻性研

20、究证实了证实了证实了证实了HUAHUA与肾脏病的发生与发与肾脏病的发生与发与肾脏病的发生与发与肾脏病的发生与发展的关系。展的关系。展的关系。展的关系。l lIomitaIomita等对等对等对等对97590例成年男性随访例成年男性随访5.4年，发现血尿酸年，发现血尿酸8.5mg/dl(476umol/l)者肾衰竭风险较尿酸在者肾衰竭风险较尿酸在者肾衰竭风险较尿酸在者肾衰竭风险较尿酸在5.0-5.0-6.4mg/dl(298umol/l-381umol/l)6.4mg/dl(298umol/l-381umol/l)者增加者增加8 8倍。倍。倍。倍。J Epidemiol,2000,10:404-

21、409第22页，此课件共63页哦HUA与肾脏损害与肾脏损害l lIseki等对48177例日本成人随访7年，根据性别和基根据性别和基线尿酸值计算终末期肾病的累积发病率，发现线尿酸值计算终末期肾病的累积发病率，发现:l l血尿酸水平男血尿酸水平男7.0mg/dl(420umol/l),女女6.0mg/dl(357umol/l),终末期肾病终末期肾病的发生危险分别增加的发生危险分别增加4倍和倍和9倍倍。Am J Kidney Dis,2004,44:642-650第23页，此课件共63页哦第24页，此课件共63页哦第25页，此课件共63页哦IgA肾病时血尿酸增高提示肾脏病变重肾病时血尿酸增高提示肾

22、脏病变重肾病时血尿酸增高提示肾脏病变重肾病时血尿酸增高提示肾脏病变重第26页，此课件共63页哦高尿酸导致高尿酸导致5/6肾大部切除大鼠蛋白尿肾大部切除大鼠蛋白尿第27页，此课件共63页哦尿酸性肾病急性病变急性病变急性病变急性病变-急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 尿酸盐结晶梗阻尿酸盐结晶梗阻尿酸盐结晶梗阻尿酸盐结晶梗阻 药物导致药物导致药物导致药物导致 间质性肾炎间质性肾炎间质性肾炎间质性肾炎慢性改变慢性改变慢性改变慢性改变 慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎 尿酸性结石尿酸性结石尿酸性结石尿酸性结石 梗阻性肾病梗阻性肾病梗阻性肾病梗阻性肾病 感染

23、感染感染感染 药物相关性药物相关性药物相关性药物相关性第28页，此课件共63页哦急性病变急性病变l l白血病、淋巴瘤和恶性肿瘤白血病、淋巴瘤和恶性肿瘤白血病、淋巴瘤和恶性肿瘤白血病、淋巴瘤和恶性肿瘤l l化疗和放疗化疗和放疗化疗和放疗化疗和放疗-肿瘤溶解综合症肿瘤溶解综合症肿瘤溶解综合症肿瘤溶解综合症l l溶贫、镰贫和继发性溶贫、镰贫和继发性溶贫、镰贫和继发性溶贫、镰贫和继发性RBCRBC增多症增多症增多症增多症l l急性肌病、癫痫持续状态急性肌病、癫痫持续状态急性肌病、癫痫持续状态急性肌病、癫痫持续状态l l急性乙醇中毒急性乙醇中毒急性乙醇中毒急性乙醇中毒l l妊娠中毒症妊娠中毒症妊娠中毒症

24、妊娠中毒症l l糖原累积病等糖原累积病等糖原累积病等糖原累积病等 诱因诱因脱水、酸中毒脱水、酸中毒第29页，此课件共63页哦急性高尿酸性肾病的发病机制急性高尿酸性肾病的发病机制1.1.1.1.该病通常与痛风性关节炎无关。最常见于儿童恶性血液病。该病通常与痛风性关节炎无关。最常见于儿童恶性血液病。该病通常与痛风性关节炎无关。最常见于儿童恶性血液病。该病通常与痛风性关节炎无关。最常见于儿童恶性血液病。2.2.2.2.主主主主要要要要表表表表现现现现为为为为高高高高尿尿尿尿酸酸酸酸血血血血症症症症和和和和特特特特征征征征性性性性的的的的高高高高尿尿尿尿酸酸酸酸尿尿尿尿，脱脱脱脱水水水水及及及及低低低

25、低pHpHpHpH尿尿尿尿也是常见的相关临床表现。也是常见的相关临床表现。也是常见的相关临床表现。也是常见的相关临床表现。3.3.3.3.由由由由于于于于肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤细细细细胞胞胞胞坏坏坏坏死死死死导导导导致致致致嘌嘌嘌嘌呤呤呤呤分分分分解解解解急急急急剧剧剧剧增增增增加加加加，尿尿尿尿液液液液中中中中尿尿尿尿酸酸酸酸浓浓浓浓度度度度增增增增高高高高形形形形成成成成过过过过饱饱饱饱和和和和状状状状态态态态，尿尿尿尿酸酸酸酸沉沉沉沉积积积积在在在在肾肾肾肾小小小小管管管管中中中中形形形形成成成成晶晶晶晶体体体体或或或或雪雪雪雪泥泥泥泥样样样样沉沉沉沉积积积积物物物物，导导导导致梗阻及急性肾衰

26、。致梗阻及急性肾衰。致梗阻及急性肾衰。致梗阻及急性肾衰。4.4.4.4.这这这这些些些些损损损损害害害害大大大大多多多多数数数数呈呈呈呈一一一一过过过过性性性性改改改改变变变变，如如如如果果果果得得得得到到到到恰恰恰恰当当当当的的的的治治治治疗疗疗疗，肾肾肾肾功功功功能能能能可可可可恢恢恢恢复正常。复正常。复正常。复正常。第30页，此课件共63页哦急性高尿酸性肾病的发病机制急性高尿酸性肾病的发病机制第31页，此课件共63页哦高高尿尿酸酸血血症症的的肾肾脏脏病病理理改改变变第32页，此课件共63页哦1.1.1.1.痛风患者尸体解剖痛风患者尸体解剖痛风患者尸体解剖痛风患者尸体解剖100%100%1

27、00%100%有肾脏病变有肾脏病变有肾脏病变有肾脏病变2.2.2.2.但仅有但仅有但仅有但仅有10%-20%10%-20%10%-20%10%-20%出现临床表现。出现临床表现。出现临床表现。出现临床表现。3.3.3.3.多见于中老年，多见于中老年，多见于中老年，多见于中老年，85%3085%3085%3085%30岁发病，男性多见岁发病，男性多见岁发病，男性多见岁发病，男性多见4.4.4.4.4-5%4-5%4-5%4-5%有遗传家族史有遗传家族史有遗传家族史有遗传家族史5.5.5.5.早期表现为轻度腰痛，早期表现为轻度腰痛，早期表现为轻度腰痛，早期表现为轻度腰痛，40%40%40%40%轻

28、度水肿，轻度水肿，轻度水肿，轻度水肿，60%BP60%BP60%BP60%BP6.6.6.6.尿检微量蛋白尿，以小分子为主尿检微量蛋白尿，以小分子为主尿检微量蛋白尿，以小分子为主尿检微量蛋白尿，以小分子为主7.7.7.7.有或无镜下血尿，血尿酸增高有或无镜下血尿，血尿酸增高有或无镜下血尿，血尿酸增高有或无镜下血尿，血尿酸增高8.8.8.8.尿浓缩稀释功能减退尿浓缩稀释功能减退尿浓缩稀释功能减退尿浓缩稀释功能减退临床表现临床表现第33页，此课件共63页哦慢性的临床表现 尿酸结石-梗阻l l肾绞痛和血尿肾绞痛和血尿(GH54%)(GH54%)l l尿路感染尿路感染l l梗阻性肾病梗阻性肾病第34页

29、，此课件共63页哦尿酸盐结晶尿酸盐结晶第35页，此课件共63页哦尿尿酸排出量与痛风、肾结石尿尿酸排出量与痛风、肾结石尿尿酸排出量尿尿酸排出量 痛风痛风(%)痛风伴结石痛风伴结石(%)800mg.d(800mg.d(800mg.d(800mg.d(普食普食普食普食)或或或或600mg.d(600mg.d(600mg.d(600mg.d(低嘌呤饮食低嘌呤饮食低嘌呤饮食低嘌呤饮食)l l尿酸清除率尿酸清除率尿酸清除率尿酸清除率(Cua)(Cua)(Cua)(Cua)12ml.12ml.12ml.12ml.分分分分 尿酸生成过多尿酸生成过多尿酸生成过多尿酸生成过多 收集收集收集收集60606060分钟

30、尿测分钟尿测分钟尿测分钟尿测UuaUuaUuaUua，同时测血肌酐，同时测血肌酐，同时测血肌酐，同时测血肌酐，计算每分钟尿酸排泄量和血尿酸值之比。计算每分钟尿酸排泄量和血尿酸值之比。计算每分钟尿酸排泄量和血尿酸值之比。计算每分钟尿酸排泄量和血尿酸值之比。l lCuaCuaCuaCua与与与与CcrCcrCcrCcr的比值的比值的比值的比值 10%10%10%10%尿酸生成过多尿酸生成过多尿酸生成过多尿酸生成过多 5%5%5%5%尿酸排泄减少尿酸排泄减少尿酸排泄减少尿酸排泄减少 5%-10%5%-10%5%-10%5%-10%之间之间之间之间 混合型混合型混合型混合型第44页，此课件共63页哦慢

31、性尿酸性肾病的诊断 必须确立在高尿酸血症基础上必须确立在高尿酸血症基础上必须确立在高尿酸血症基础上必须确立在高尿酸血症基础上1.1.中年以上的男性，有痛风或关节痛家族史中年以上的男性，有痛风或关节痛家族史2.2.急性不对称性小关节炎急性不对称性小关节炎急性不对称性小关节炎急性不对称性小关节炎3.3.深夜骤发的关节痛、疼痛剧烈深夜骤发的关节痛、疼痛剧烈4.4.脱水、利尿或输血后关节疼痛明显者脱水、利尿或输血后关节疼痛明显者脱水、利尿或输血后关节疼痛明显者脱水、利尿或输血后关节疼痛明显者5.5.夜尿多尿、轻度尿检异常伴肾小管功能不全和缓慢进夜尿多尿、轻度尿检异常伴肾小管功能不全和缓慢进展的功能减退

32、展的功能减退6.6.肥胖、高血压和糖尿病患者伴有进行性肾功能减退肥胖、高血压和糖尿病患者伴有进行性肾功能减退肥胖、高血压和糖尿病患者伴有进行性肾功能减退肥胖、高血压和糖尿病患者伴有进行性肾功能减退7.7.关节痛伴尿路结石，尤其关节痛伴尿路结石，尤其关节痛伴尿路结石，尤其关节痛伴尿路结石，尤其X-X-线阴性的多发性结石线阴性的多发性结石第45页，此课件共63页哦慢慢性性尿尿酸酸性性肾肾病病引引起起的的肾肾功功能能不不全全和和慢慢性性肾肾衰衰引引起起的的继继发发性性高高尿尿酸酸血血症症，后者具有以下特点：后者具有以下特点：1.1.1.1.男女发病率无显著差异；男女发病率无显著差异；男女发病率无显著

33、差异；男女发病率无显著差异；2.2.2.2.发病年龄较早，多见于发病年龄较早，多见于发病年龄较早，多见于发病年龄较早，多见于30-5030-5030-5030-50岁；岁；岁；岁；3.3.3.3.血尿酸水平较高，大多大于血尿酸水平较高，大多大于血尿酸水平较高，大多大于血尿酸水平较高，大多大于594.8umol/L594.8umol/L594.8umol/L594.8umol/L；4.4.4.4.尿酸排泄较少，尿酸排泄较少，尿酸排泄较少，尿酸排泄较少，24242424小时小于小时小于小时小于小时小于2379umol/L2379umol/L2379umol/L2379umol/L；5.5.5.5.

34、血尿酸与肌酐比值血尿酸与肌酐比值血尿酸与肌酐比值血尿酸与肌酐比值2.52.52.52.5（以（以（以（以mg/dlmg/dlmg/dlmg/dl为单位为单位为单位为单位)或或或或1.7(1.7(1.7(1.7(以以以以umol/Lumol/Lumol/Lumol/L为单位为单位为单位为单位)6.6.6.6.病史中痛风少见，一般小于病史中痛风少见，一般小于病史中痛风少见，一般小于病史中痛风少见，一般小于5%5%5%5%鉴鉴 别别 诊诊 断断第46页，此课件共63页哦内内 容容1.1.高尿酸血症概述高尿酸血症概述2.2.尿酸代谢尿酸代谢3.3.高尿酸血症的发病机制高尿酸血症的发病机制4.4.尿酸性

35、肾病尿酸性肾病5.5.治疗治疗第47页，此课件共63页哦 不良生活习惯的纠正不良生活习惯的纠正不良生活习惯的纠正不良生活习惯的纠正 戒酒戒酒戒酒戒酒 戒烟戒烟戒烟戒烟多饮水多饮水多饮水多饮水 2000ml/d2000ml/d2000ml/d2000ml/d以上以上以上以上减肥减肥减肥减肥限制高嘌呤食物摄入限制高嘌呤食物摄入限制高嘌呤食物摄入限制高嘌呤食物摄入 当前不提倡严格嘌呤限制当前不提倡严格嘌呤限制当前不提倡严格嘌呤限制当前不提倡严格嘌呤限制病人难以接受病人难以接受病人难以接受病人难以接受血尿酸降低程度有限血尿酸降低程度有限血尿酸降低程度有限血尿酸降低程度有限 不超过不超过不超过不超过15

36、%20%15%20%15%20%15%20%一般治疗一般治疗第48页，此课件共63页哦 建议总热量控制、并适当提高蛋白和不饱和脂肪酸建议总热量控制、并适当提高蛋白和不饱和脂肪酸建议总热量控制、并适当提高蛋白和不饱和脂肪酸建议总热量控制、并适当提高蛋白和不饱和脂肪酸含量含量含量含量l l13131313例非糖尿病痛风病人例非糖尿病痛风病人例非糖尿病痛风病人例非糖尿病痛风病人l l总热量总热量总热量总热量 1600kcal/d1600kcal/d1600kcal/d1600kcal/dl l其中其中其中其中 40%40%40%40%碳水化合物碳水化合物碳水化合物碳水化合物 30%30%30%30%

37、蛋白蛋白蛋白蛋白 30%30%30%30%脂肪脂肪脂肪脂肪l l结果结果结果结果 l l体重、血尿酸、总胆固醇、体重、血尿酸、总胆固醇、体重、血尿酸、总胆固醇、体重、血尿酸、总胆固醇、LDLLDLLDLLDL、甘油三酯显、甘油三酯显、甘油三酯显、甘油三酯显著下降著下降著下降著下降l l急性痛风发生率急性痛风发生率急性痛风发生率急性痛风发生率 下降下降下降下降71%71%71%71%提示中等量热量及由碳水化合物、适当高比例提示中等量热量及由碳水化合物、适当高比例提示中等量热量及由碳水化合物、适当高比例提示中等量热量及由碳水化合物、适当高比例的蛋白和不饱和脂肪组成的食物有益处的蛋白和不饱和脂肪组成

38、的食物有益处的蛋白和不饱和脂肪组成的食物有益处的蛋白和不饱和脂肪组成的食物有益处饮食饮食治疗治疗第49页，此课件共63页哦避免过劳避免过劳避免过劳避免过劳避免关节受伤避免关节受伤避免关节受伤避免关节受伤避免受凉避免受凉避免受凉避免受凉保持心情舒畅保持心情舒畅保持心情舒畅保持心情舒畅避免长期应用利尿药等避免长期应用利尿药等避免长期应用利尿药等避免长期应用利尿药等 影响肾脏排泄尿酸的药物影响肾脏排泄尿酸的药物影响肾脏排泄尿酸的药物影响肾脏排泄尿酸的药物避免诱因避免诱因第50页，此课件共63页哦1.1.1.1.为防治尿酸结石的重要措施。为防治尿酸结石的重要措施。为防治尿酸结石的重要措施。为防治尿酸结

39、石的重要措施。2.2.2.2.碱化尿液可使尿酸结石溶解。碱化尿液可使尿酸结石溶解。碱化尿液可使尿酸结石溶解。碱化尿液可使尿酸结石溶解。3.3.3.3.将尿将尿将尿将尿pHpHpHpH维持在维持在维持在维持在6.5-6.896.5-6.896.5-6.896.5-6.89范围最为适宜。范围最为适宜。范围最为适宜。范围最为适宜。4.4.4.4.常用的碱性药物为碳酸氢钠。常用的碱性药物为碳酸氢钠。常用的碱性药物为碳酸氢钠。常用的碱性药物为碳酸氢钠。5.5.5.5.对合并高血压的患者慎用碳酸氢钠。对合并高血压的患者慎用碳酸氢钠。对合并高血压的患者慎用碳酸氢钠。对合并高血压的患者慎用碳酸氢钠。碱化尿液治

40、疗碱化尿液治疗第51页，此课件共63页哦丙丙丙丙磺磺磺磺舒舒舒舒：主主主主要要要要抑抑抑抑制制制制肾肾肾肾小小小小管管管管对对对对尿尿尿尿酸酸酸酸的的的的再再再再吸吸吸吸收收收收。为为为为防防防防止止止止尿尿尿尿酸酸酸酸自自自自肾肾肾肾脏脏脏脏大大大大量量量量排排排排出出出出时时时时有有有有引引引引起起起起肾肾肾肾脏脏脏脏损损损损害害害害及及及及肾肾肾肾结结结结石石石石的的的的副副副副作作作作用用用用，应应应应用用用用此此此此药药药药常常常常自自自自小剂量开始。小剂量开始。小剂量开始。小剂量开始。苯苯苯苯磺磺磺磺唑唑唑唑酮酮酮酮：是是是是保保保保太太太太松松松松的的的的衍衍衍衍生生生生物物物物

41、，抑抑抑抑制制制制肾肾肾肾小小小小管管管管对对对对尿尿尿尿酸酸酸酸的的的的再再再再吸吸吸吸收收收收，排排排排尿酸作用较丙磺舒强。尿酸作用较丙磺舒强。尿酸作用较丙磺舒强。尿酸作用较丙磺舒强。苯苯苯苯溴溴溴溴马马马马龙龙龙龙(立立立立加加加加利利利利仙仙仙仙)：为为为为强强强强有有有有力力力力的的的的利利利利尿尿尿尿酸酸酸酸药药药药，毒毒毒毒性性性性作作作作用用用用轻轻轻轻微微微微，不不不不影响肝肾功能，影响肝肾功能，影响肝肾功能，影响肝肾功能，即使肾功能不全也无需减量。即使肾功能不全也无需减量。即使肾功能不全也无需减量。即使肾功能不全也无需减量。氯氯沙沙坦坦：近近近近年年年年资资资资料料料料显显

42、显显示示示示LosartanLosartan能能能能抑抑抑抑制制制制肾肾肾肾脏脏脏脏对对对对尿尿尿尿酸酸酸酸的的的的重重重重吸吸吸吸收收收收，而降低血尿酸而降低血尿酸而降低血尿酸而降低血尿酸排尿酸药物排尿酸药物促进尿酸的排泄促进尿酸的排泄第52页，此课件共63页哦促进尿酸的排泄促进尿酸的排泄l l丙磺舒丙磺舒丙磺舒丙磺舒 0.25g bid 0.5 tid 0.25g bid 0.5 tid 最大剂量不超过最大剂量不超过最大剂量不超过最大剂量不超过2g/d2g/dl l苯磺唑酮苯磺唑酮苯磺唑酮苯磺唑酮l l作用较丙磺舒作用较丙磺舒作用较丙磺舒作用较丙磺舒 强强强强l l用法：用法：用法：用法：

43、50mg bid100mg tid50mg bid100mg tidl l苯溴马隆苯溴马隆苯溴马隆苯溴马隆l l作用更强作用更强作用更强作用更强l l用法：用法：用法：用法：25100mg qd25100mg qd注意点：注意点：注意点：注意点：l lCcr30ml/minCcr30ml/min时疗效差时疗效差时疗效差时疗效差l l用药期间需多饮水用药期间需多饮水用药期间需多饮水用药期间需多饮水第53页，此课件共63页哦抑制尿酸的合成 别嘌呤醇别嘌呤醇别嘌呤醇别嘌呤醇适应征：尿酸合成过多者，或不能应用促尿酸排泄药者适应征：尿酸合成过多者，或不能应用促尿酸排泄药者适应征：尿酸合成过多者，或不能应

44、用促尿酸排泄药者适应征：尿酸合成过多者，或不能应用促尿酸排泄药者用法：用法：用法：用法：0.10.3g tid0.10.3g tid可与促尿酸排泄药物合用可与促尿酸排泄药物合用可与促尿酸排泄药物合用可与促尿酸排泄药物合用肾功能不全患者用药量应进行调整肾功能不全患者用药量应进行调整肾功能不全患者用药量应进行调整肾功能不全患者用药量应进行调整副反应：副反应：副反应：副反应：2%2%患者存在过敏反应患者存在过敏反应患者存在过敏反应患者存在过敏反应l l 其中其中其中其中20%20%可发生严重过敏：如严重皮疹、剥脱可发生严重过敏：如严重皮疹、剥脱可发生严重过敏：如严重皮疹、剥脱可发生严重过敏：如严重皮

45、疹、剥脱l l 性皮炎、肝炎、间质性肾炎，甚至死亡性皮炎、肝炎、间质性肾炎，甚至死亡性皮炎、肝炎、间质性肾炎，甚至死亡性皮炎、肝炎、间质性肾炎，甚至死亡其它其它其它其它奥昔嘌醇奥昔嘌醇奥昔嘌醇奥昔嘌醇 l l已获准应用，但过敏反应超过已获准应用，但过敏反应超过已获准应用，但过敏反应超过已获准应用，但过敏反应超过40%40%胃肠外尿酸盐氧化酶胃肠外尿酸盐氧化酶胃肠外尿酸盐氧化酶胃肠外尿酸盐氧化酶（urate oxidaseurate oxidase）l l欧洲和美国已开始应用欧洲和美国已开始应用欧洲和美国已开始应用欧洲和美国已开始应用l l效果尚不清楚效果尚不清楚效果尚不清楚效果尚不清楚第54页

46、，此课件共63页哦第55页，此课件共63页哦 缓解症状的药物缓解症状的药物秋水仙碱秋水仙碱非甾体类消炎药（非甾体类消炎药（NSAIDs)NSAIDs)激素激素第56页，此课件共63页哦1.1.急急急急性性性性痛痛痛痛风风风风发发发发作作作作、特特特特别别别别是是是是重重重重症症症症患患患患者者者者的的的的首首首首选选选选。如如如如痛痛痛痛风风风风反反反反复复复复发发发发作作作作，上述方法不易控制，也可用该药。上述方法不易控制，也可用该药。上述方法不易控制，也可用该药。上述方法不易控制，也可用该药。2.2.首首首首剂剂剂剂1mg1mg，以以以以后后后后每每每每小小小小时时时时0.5mg0.5mg

47、至至至至腹腹腹腹泻泻泻泻或或或或关关关关节节节节症症症症状状状状缓缓缓缓解解解解。缓缓缓缓解解解解症状约症状约症状约症状约4-8mg4-8mg。3.3.副作用：严重胃肠道症状、药物性肝损害、白细胞减少等、副作用：严重胃肠道症状、药物性肝损害、白细胞减少等、副作用：严重胃肠道症状、药物性肝损害、白细胞减少等、副作用：严重胃肠道症状、药物性肝损害、白细胞减少等、秋水仙碱秋水仙碱第57页，此课件共63页哦缓解症状缓解症状消炎痛消炎痛消炎痛消炎痛50mg tid p.o50mg tid p.o50mg tid p.o50mg tid p.o丙炎松丙炎松丙炎松丙炎松 60mg im60mg im60mg

48、 im60mg im（总（总（总（总1-21-21-21-2次）次）次）次）结果结果结果结果 消炎痛组缓解时间消炎痛组缓解时间消炎痛组缓解时间消炎痛组缓解时间 8 8 8 8天天天天 丙炎松组缓解时间丙炎松组缓解时间丙炎松组缓解时间丙炎松组缓解时间 7 7 7 7天天天天激素治疗指征：激素治疗指征：激素治疗指征：激素治疗指征：常用于常用于常用于常用于NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs或秋水仙碱有禁忌患者或秋水仙碱有禁忌患者或秋水仙碱有禁忌患者或秋水仙碱有禁忌患者第58页，此课件共63页哦高尿酸血症痛风治疗的误区一高尿酸血症痛风治疗的误区一痛风的治疗目的：痛风的治疗目的：血尿酸维持

49、在理想目标值：血尿酸维持在理想目标值：297-357 mol/L（5-6mg/dl）预防急性发作预防急性发作防治痛风结节形成防治痛风结节形成保护肾功能保护肾功能血尿酸水平降为血尿酸水平降为417mol/L（7mg/dl)即可即可孟昭亨孟昭亨孟昭亨孟昭亨.痛风性关节炎痛风性关节炎痛风性关节炎痛风性关节炎.见：孟昭亨主编见：孟昭亨主编见：孟昭亨主编见：孟昭亨主编.痛风痛风痛风痛风.北京：北医大、协和联合出版社，北京：北医大、协和联合出版社，北京：北医大、协和联合出版社，北京：北医大、协和联合出版社，19981998：141142141142第59页，此课件共63页哦 高尿酸血症治疗的误区二高尿酸血

50、症治疗的误区二 高嘌呤饮食并非是痛风的原发病因，只是痛风性关节炎高嘌呤饮食并非是痛风的原发病因，只是痛风性关节炎 发作的诱发因素，且严格限制嘌呤食物的摄入仅能降低血发作的诱发因素，且严格限制嘌呤食物的摄入仅能降低血 尿酸尿酸1mg/dl，多数病人不能达到血清尿酸浓度的理想目标，多数病人不能达到血清尿酸浓度的理想目标 值，因此并未从根本上去除痛风发作的原发病因值，因此并未从根本上去除痛风发作的原发病因内源性尿酸 80%外源性尿酸 20%孟昭亨孟昭亨孟昭亨孟昭亨.痛风性关节炎痛风性关节炎痛风性关节炎痛风性关节炎.见：孟昭亨主编见：孟昭亨主编见：孟昭亨主编见：孟昭亨主编.痛风痛风痛风痛风.北京：北医