血液科病例的病史采集体格检查及病历书写精选PPT.ppt
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1、关于血液科病例的病史采集体格检查及病历书写第1页,讲稿共26张,创作于星期三病史的采集主诉:为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征。最突出的主观感受,提示就诊的原因。患病时间及病程的演进。具有疾病诊断的倾向性,是经过加工提炼的,简明扼要,高度概括。第2页,讲稿共26张,创作于星期三病史的采集现病史:为主诉的展开,包含:起病情况与患病时间;主要症状的特点;病因与诱因;病情的发展与演变;伴随症状:症状鉴别与疾病鉴别;诊治经过:缩小鉴别诊断范围,更有针对性的补充完善病史的询问;病程中的一般情况。注意事项:问病史要尽量由患者陈述,适时、正确的引导。第3页,讲稿共26张,创作于星期三 伴随症状:症状
2、鉴别与疾病鉴别;症状鉴别:某一症状的发生都包含了哪些可能的疾病。通过对相关伴随症状的询问,为诊断形成提供方向。疾病鉴别:某一疾病都包含了哪些可能的临床表现。按一般规律在某一种疾病应该出现的伴随症状的有无,在病史采集时要尽可能涉及,无论是阳性还是阴性结果。对于阳性症状要详尽描述。一份好的病史不应放过任何一个主症之外的细小伴随迹象,因为它们往往在明确诊断方面起着不可忽视的作用,同时也能很好的反映临床医生的诊疗水平。第4页,讲稿共26张,创作于星期三症状鉴别症状鉴别(以贫血为例)1.贫血的确立(贫血的临床表现):贫血的一般临床表现 机体代偿表现 组织缺氧表现2.贫血发病机制和病因分类3.伴随症状缩小
3、了考虑诊断的范围:通过详细的病史询问获取信息。第5页,讲稿共26张,创作于星期三贫血的一般临床表现贫血的一般临床表现皮肤粘膜苍白:睑结膜、口唇、舌及甲床疲乏 困倦 软弱无力第6页,讲稿共26张,创作于星期三机体代偿表现呼吸系统:活动后气急循环系统:活动后心悸、气短、心率加快、脉搏充实、脉压增加。心脏听诊出现杂音。严重可出现心脏扩大、心力衰竭第7页,讲稿共26张,创作于星期三组织缺氧表现中枢神经系统:头痛、头晕、耳鸣、嗜睡、记忆力减退、注意力不集中消化系统:食欲减退、消化不良、恶心、腹胀、舌炎泌尿生殖系统:轻度蛋白尿、夜尿增多、月经失调、性功能改变第8页,讲稿共26张,创作于星期三贫血发病机制和
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