胸内手术麻醉 (2).ppt

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1、关于胸内手关于胸内手术麻醉麻醉(2)现在学习的是第1页，共91页讨论要点讨论要点u 麻醉一般原则（麻醉概述）麻醉一般原则（麻醉概述）u 胸内手术麻醉的普遍特点胸内手术麻醉的普遍特点（重点讨论单肺通（重点讨论单肺通气实施与管理）气实施与管理）u 常见胸内手术麻醉要点常见胸内手术麻醉要点现在学习的是第2页，共91页麻醉概述麻醉概述 麻醉实施的过程为主动干预并不断调麻醉实施的过程为主动干预并不断调控内稳态的动态过程控内稳态的动态过程 麻醉管理的目的应为确立一个针对病人麻醉管理的目的应为确立一个针对病人个体的恰当的内稳态目标，并合理调控维持个体的恰当的内稳态目标，并合理调控维持其动态平衡其动态平衡现在

2、学习的是第3页，共91页动态平衡动态平衡 1）镇静镇静 2）镇痛镇痛 3）肌松肌松 其他其他植物神经功能平衡？氧供需？酸硷植物神经功能平衡？氧供需？酸硷？电解质？液体出入量、质？血压心率升降？电解质？液体出入量、质？血压心率升降动态平衡？动态平衡？现在学习的是第4页，共91页 主动干预和调控、维持这些动态平主动干预和调控、维持这些动态平衡主要通过三方面：衡主要通过三方面：合理药物应用合理药物应用 合理呼吸管理合理呼吸管理 合理循环管理合理循环管理现在学习的是第5页，共91页药代药效学的临床考虑药代药效学的临床考虑1）根根据据药药代代药药效效学学特特性性，按按照照适适当当的的给给药药途途径径和和

3、方方法法选选择择、应用药物应用药物麻醉药的常用途径：麻醉药的常用途径：iv,im,吸入，椎管内吸入，椎管内常用方法：单次、多次重复、持续常用方法：单次、多次重复、持续2）药物对机体的作用结果为：产生药理效应药物对机体的作用结果为：产生药理效应机机体体对对药药物物的的处处理理：吸吸收收-分分布布-消消除除-排排泄泄一一系系列列过过程程，一一系系列列平平衡衡；通通过过数数学学模模型型拟拟合合后后认认为为其其符符合合一一室室、二二室室或或三室模型，研究其规律三室模型，研究其规律机体总是不停地积极处理药物机体总是不停地积极处理药物3 3）加快机体对药物处理的方法加快机体对药物处理的方法 现在学习的是第

4、6页，共91页终极目的：供氧终极目的：供氧 排出排出CO2 通气四要素：通气四要素：1）呼吸动力（呼吸肌、呼吸支持器）呼吸动力（呼吸肌、呼吸支持器）2）气道（呼吸方式的气道要求）气道（呼吸方式的气道要求）3）肺（有效交换面积）肺（有效交换面积）4）肺循环肺循环(稳定循环，通气血流匹配稳定循环，通气血流匹配)呼吸管理呼吸管理现在学习的是第7页，共91页目的目的维持有效循环维持有效循环-为供氧和排出为供氧和排出CO2提提供保障供保障循环要素：循环要素：1）循环动力（心、泵）循环动力（心、泵）2）有效循环容有效循环容量与质量与质3）血管通畅与恰当的循环阻力血管通畅与恰当的循环阻力RE循环管理循环管理

5、现在学习的是第8页，共91页 胸内手术麻醉遵循所有麻醉的一般胸内手术麻醉遵循所有麻醉的一般原则原则 术前评估术前评估 术前准备术前准备 术中监测术中监测 麻醉选择麻醉选择 术中管理术中管理 术毕处理术毕处理 RE胸内手术麻醉的普遍特点胸内手术麻醉的普遍特点现在学习的是第9页，共91页术前评估术前评估 遵循术前评估一般原则，更精细遵循术前评估一般原则，更精细 评估重点：评估重点：疾病对病人呼吸和循环的影响疾病对病人呼吸和循环的影响麻醉和手术对病人的影响麻醉和手术对病人的影响病人对麻醉和手术的耐受能力病人对麻醉和手术的耐受能力现在学习的是第10页，共91页麻醉和手术对病人的不利影响麻醉和手术对病人

6、的不利影响合理麻醉和手术对病人的有益影响合理麻醉和手术对病人的有益影响 （如胸内大病灶术后压迫解除、心（如胸内大病灶术后压迫解除、心瓣膜缺损修补后、气道狭窄术后狭窄瓣膜缺损修补后、气道狭窄术后狭窄解除）解除）现在学习的是第11页，共91页麻醉前评估应关注：麻醉前评估应关注：病史、体征病史、体征 动脉血气分析动脉血气分析 影像学检查影像学检查 肺功能测定肺功能测定 心电图、心电图、24h动态心电图动态心电图现在学习的是第12页，共91页超声心动图超声心动图 同位素扫描同位素扫描 运动肺功能实验运动肺功能实验 气管镜检气管镜检RE现在学习的是第13页，共91页 呼吸力学呼吸力学 气体交换气体交换

7、心血管呼吸相互作用心血管呼吸相互作用 现在学习的是第14页，共91页呼吸力学（肺活量测定）呼吸力学（肺活量测定）ppoFEV1 =术前术前FEV1（1-切除的功能性肺组织所切除的功能性肺组织所 占百分数）占百分数）1988年，年，Nakahara 40%术后呼吸并发症增多术后呼吸并发症增多 30%术后都需要机械通气的支持术后都需要机械通气的支持 胸段硬膜外镇痛减少了呼吸并发症的发生胸段硬膜外镇痛减少了呼吸并发症的发生 现在学习的是第15页，共91页肺实质功能（气体交换）肺实质功能（气体交换）动脉血气分析（动脉血气分析（ABG）PaCO260mmHg 45mmHg一氧化碳弥散量（一氧化碳弥散量（

8、DLCO）PpoDLCO 40%，术后能在手术室拔管，术后能在手术室拔管ppoFEV130%，运动耐量和肺实质功能超过高风险临，运动耐量和肺实质功能超过高风险临 界值，根据伴随疾病的情况，仍可术毕拔管界值，根据伴随疾病的情况，仍可术毕拔管 ppoFEV1 20-30%心肺功能尚可，若有硬膜外辅助镇心肺功能尚可，若有硬膜外辅助镇 痛，可考虑早期拔管痛，可考虑早期拔管ppoFEV1 30-40%若术前即存在伴随疾病，术后管理若术前即存在伴随疾病，术后管理 时需考虑时需考虑ppoFEV1或或DLCO 20%病人具有高度的围术期死病人具有高度的围术期死 亡率（亡率（2003），这可以作为具有良好预后的

9、最），这可以作为具有良好预后的最 低标准值低标准值 现在学习的是第19页，共91页术前准备术前准备禁烟、抗感染、呼吸功能锻炼禁烟、抗感染、呼吸功能锻炼改善全身状况、处理合并症改善全身状况、处理合并症合理应用术前药合理应用术前药 （高龄和严重呼吸功能不全，气道狭窄）（高龄和严重呼吸功能不全，气道狭窄）RE现在学习的是第20页，共91页术中监测术中监测标准监测标准监测 心电图、血压、呼吸频率、心电图、血压、呼吸频率、氧饱和度、氧饱和度、PETCO2和吸入氧浓度和吸入氧浓度加强呼吸音监测和控制呼吸参数监测加强呼吸音监测和控制呼吸参数监测直接动脉测压直接动脉测压中心静脉置管中心静脉置管肺动脉漂浮导管肺

10、动脉漂浮导管RE现在学习的是第21页，共91页麻醉选择麻醉选择控制呼吸全身麻醉控制呼吸全身麻醉 吸入吸入 静脉静脉 静吸复合静吸复合全麻复合硬膜外麻醉全麻复合硬膜外麻醉气管狭窄气管狭窄 气道控制问题气道控制问题 药物选择与使用药物选择与使用 个体化个体化 RE现在学习的是第22页，共91页术中管理术中管理特点之一：单肺通气特点之一：单肺通气（讨论重点讨论重点）特点之二：循环干扰大特点之二：循环干扰大特点之三：关胸特点之三：关胸麻醉处理麻醉处理 RE RE 现在学习的是第23页，共91页绝对适应症绝对适应症 大咯血、湿肺大咯血、湿肺 支气管胸膜漏支气管胸膜漏 气胸、肺大疱气胸、肺大疱 肺泡灌洗术

11、肺泡灌洗术 胸腔镜手术胸腔镜手术 肺移植肺移植单肺通气单肺通气肺隔离术和单肺通气管理是胸内手术麻醉的显著特肺隔离术和单肺通气管理是胸内手术麻醉的显著特点和重要内容点和重要内容现在学习的是第24页，共91页相对适应症相对适应症 肺叶切除肺叶切除 全肺切除全肺切除 大血管手术大血管手术 食道手术食道手术 纵隔手术纵隔手术 多数情况用于相对适应症多数情况用于相对适应症现在学习的是第25页，共91页 1935年年Magill通过堵塞一侧支气管首先实通过堵塞一侧支气管首先实施肺隔离术，开始单肺通气施肺隔离术，开始单肺通气现在学习的是第26页，共91页支气管堵塞支气管堵塞插单腔支气管导管插单腔支气管导管U

12、nivent管管双腔支气管导管等双腔支气管导管等单肺通气肺隔离方法现在学习的是第27页，共91页双腔支气管插管操作简单，双腔支气管插管操作简单，对双侧气道的可控对双侧气道的可控性强性强，目前仍然是实施单肺通气的主要方法，目前仍然是实施单肺通气的主要方法现在学习的是第28页，共91页理想的合适双腔管？理想的合适双腔管？易于到位易于到位良好匹配（小良好匹配（小1-2mm）套囊少量充气即能分隔套囊少量充气即能分隔位置：支气管端位置：支气管端上叶支气管口近侧缘、上叶支气管口近侧缘、小套囊小套囊上叶支气管口近侧缘与隆突之间、上叶支气管口近侧缘与隆突之间、双腔管侧孔双腔管侧孔另一侧主支气管口另一侧主支气管

13、口现在学习的是第29页，共91页合适双腔管的选择取决于合适双腔管的选择取决于 双腔管品牌型号熟悉程度双腔管品牌型号熟悉程度 对病人气道的了解程度对病人气道的了解程度现在学习的是第30页，共91页双腔管双腔管分类：左侧、右侧分类：左侧、右侧有隆突钩（有隆突钩（Carlens管和管和White管）、无管）、无隆突钩（隆突钩（Robertshaw系列）系列）常用品牌：常用品牌：Sheridan、Rusch、Portex、Mallinckrodt型号：型号：F35、F37、F39、F41，F26、F28、F32.现在学习的是第31页，共91页品牌型号差异在于：品牌型号差异在于：主管、支气管部分主管、支

14、气管部分(端端)的的外径、长度外径、长度套囊位置、长度、容量套囊位置、长度、容量常用双腔管品牌系进口，设计并非基于国人常用双腔管品牌系进口，设计并非基于国人现在学习的是第32页，共91页常用塑性左侧双腔管支气管部分外径（常用塑性左侧双腔管支气管部分外径（mm）F35F37F39F41Sheridan9.39.99.910.7Potex9.710.211.212Rusch9.410.110.811.5Mallinckrodt 9.510.010.110.6现在学习的是第33页，共91页主、支气管径值左或右上叶开口的位置与离隆突的距离有无气道狭窄、外压、气道扭曲与成角改变等了解病人气道什么？了解病

15、人气道什么？现在学习的是第34页，共91页方法一方法一:胸部胸部CT片、磁共振片或片、磁共振片或CT三维重建图形三维重建图形现在学习的是第35页，共91页影片影片1现在学习的是第36页，共91页现在学习的是第37页，共91页CT片告诉我们什么片告诉我们什么?气管、支气管内径值极其通畅情况、内径变化气管、支气管内径值极其通畅情况、内径变化情况、是否有狭窄、外压、扭曲与成角改变情况、是否有狭窄、外压、扭曲与成角改变上叶支气管开口的位置及其离隆突的距离上叶支气管开口的位置及其离隆突的距离现在学习的是第38页，共91页隆突是否有向左或向右偏移，左和右支气管所隆突是否有向左或向右偏移，左和右支气管所在平

16、面是否与冠状面一致及其偏移情况在平面是否与冠状面一致及其偏移情况双侧肺特别是拟通气侧肺、肺血管的情况等双侧肺特别是拟通气侧肺、肺血管的情况等现在学习的是第39页，共91页现在学习的是第40页，共91页左右支气管大小明显不等病例现在学习的是第41页，共91页左支气管隆突下极度狭窄现在学习的是第42页，共91页外压，成角现在学习的是第43页，共91页左支气管成角改变现在学习的是第44页，共91页右上叶开口平隆突水平现在学习的是第45页，共91页两支气管所在平面扭曲现在学习的是第46页，共91页方法二：方法二：纤支镜检纤支镜检 气管、支气管通畅；气管、支气管通畅；隆突、上叶支气管开口；隆突、上叶支气

17、管开口；测定上叶支气管口离隆突的距离；测定上叶支气管口离隆突的距离；不宜用作径、线值的测量（呛咳和气道收缩）不宜用作径、线值的测量（呛咳和气道收缩）现在学习的是第47页，共91页方法三：方法三：胸部胸部X片、隆突分层片片、隆突分层片 气道通畅情况气道通畅情况 有无扭曲与成角改变有无扭曲与成角改变 测量气管、支气管（部分）径值测量气管、支气管（部分）径值 （校正方法（校正方法:气管内径实值气管内径实值=投照获得的内径测量值投照获得的内径测量值x球管球管至背部距离至背部距离/球管至胶片距离）球管至胶片距离）现在学习的是第48页，共91页据性别、身高选择据性别、身高选择 Hannallah等等 气管

18、内径值气管内径值=0.032x年龄（岁）年龄（岁）+0.072x身高（身高（cm）-2.043 （男性成人）男性成人）其他方法其他方法现在学习的是第49页，共91页据性别、身高、体重选择？据性别、身高、体重选择？NO!插管失败、导管过浅过深、扭曲、反向插管失败、导管过浅过深、扭曲、反向 性别、身高、体重与气管、支气管径并无很大性别、身高、体重与气管、支气管径并无很大相关性相关性据性别、身高、体重选择不能针对病人气管支据性别、身高、体重选择不能针对病人气管支气管个体特异性气管个体特异性病人气管支气管个体差异大病人气管支气管个体差异大现在学习的是第50页，共91页 实践表明，利用实践表明，利用CT

19、片针对病人个体选择双腔片针对病人个体选择双腔支气管导管的方法理想，其消除了由于个体差支气管导管的方法理想，其消除了由于个体差异所致的对导管选择的影响，并预知了可能的异所致的对导管选择的影响，并预知了可能的困难插管和困难到位困难插管和困难到位 现在学习的是第51页，共91页主要看拟插侧支气管的径主要看拟插侧支气管的径值值,兼顾主气管径值兼顾主气管径值双腔支气管导管大小的选择双腔支气管导管大小的选择现在学习的是第52页，共91页右侧手术右侧手术左侧管左侧管右侧管右侧管左侧手术左侧手术左侧管左侧管 宁左勿右宁左勿右左、右侧双腔管的选择左、右侧双腔管的选择现在学习的是第53页，共91页拟插侧支气管狭窄

20、拟插侧支气管狭窄拟插侧支气管与主气管的成角明显改变拟插侧支气管与主气管的成角明显改变(如部分如部分病人主气管与支气管几乎成直角，插管时常易病人主气管与支气管几乎成直角，插管时常易反向反向)隆突往拟插侧支气管偏移明显隆突往拟插侧支气管偏移明显拟插侧上叶支气管口离隆突的距离太近拟插侧上叶支气管口离隆突的距离太近,不足以不足以使拟插侧双腔管插管后有效分隔双肺和安全固使拟插侧双腔管插管后有效分隔双肺和安全固定定拟插侧双腔管插管后反向错位难于调整到位拟插侧双腔管插管后反向错位难于调整到位发现下列情况宜改用另一侧双腔管发现下列情况宜改用另一侧双腔管现在学习的是第54页，共91页据病人据病人CT片等术前检查

21、获取较精确的插管所片等术前检查获取较精确的插管所需需信息信息 据左右支气管径值、上叶支气管开口位置、据左右支气管径值、上叶支气管开口位置、是否有气管支气管阻塞、狭窄、外压、扭曲与是否有气管支气管阻塞、狭窄、外压、扭曲与成角改变结合疾病情况成角改变结合疾病情况选择左侧或右侧选择左侧或右侧支气管支气管导管，多选左侧；导管，多选左侧；双腔管选择步骤双腔管选择步骤现在学习的是第55页，共91页据拟插侧支气管径值和气管径值（主要看拟据拟插侧支气管径值和气管径值（主要看拟插侧支气管的径值，兼顾主气管径值）结合双插侧支气管的径值，兼顾主气管径值）结合双腔管主管和支气管部分外径腔管主管和支气管部分外径选择选择

22、双腔管的双腔管的大小大小；据上叶支气管口离隆突的距离结合不同品牌据上叶支气管口离隆突的距离结合不同品牌导管的套囊位置、长度、大小、支气管部分长导管的套囊位置、长度、大小、支气管部分长短等设计特点短等设计特点选择选择双腔管的双腔管的品牌品牌现在学习的是第56页，共91页（影片影片2）双腔支气管导管插管法双腔支气管导管插管法现在学习的是第57页，共91页听诊法听诊法 必不可少必不可少 错位率高错位率高 41.2-54.3%吸痰管通畅实验吸痰管通畅实验 14.7%纤支镜定位纤支镜定位 是最准确的定位方法是最准确的定位方法 管端位置判定方法管端位置判定方法现在学习的是第58页，共91页其他方法：气道阻

23、力和气道压改变 据身高与双腔管插入深度回归方程 肺顺应性监测法 气泡溢出法 PETco2监测法等现在学习的是第59页，共91页单肺通气管理、低氧血症及其防治策略单肺通气管理、低氧血症及其防治策略 麻醉中通气目的麻醉中通气目的 单肺通气最基本要求单肺通气最基本要求 供氧供氧 排出排出CO2 现在学习的是第60页，共91页单肺通气低氧血症单肺通气低氧血症SaO20.5，4%（5-10%）临床实践的完善使发生率临床实践的完善使发生率5%发生时间：发生时间：20-30min 不一定不一定现在学习的是第61页，共91页OLV时发生低氧血症的预测时发生低氧血症的预测手术侧手术侧 右侧手术易发右侧手术易发肺

24、功能异常肺功能异常 不是全部肺功能检查都是可信的不是全部肺功能检查都是可信的 气道阻塞的指标与气道阻塞的指标与OLV实际氧合负相关实际氧合负相关 不相关不相关 Slinger等发现等发现FEV1值越低值越低OLV时氧合越好时氧合越好血气分析血气分析 异常的异常的PaO2降低，提示肺功能受损，是降低，提示肺功能受损，是OLV时低氧的可靠预时低氧的可靠预 测指标测指标 血流灌注分布血流灌注分布 非通气侧越少，非通气侧越少，OLV时时Pao2越高越高 现在学习的是第62页，共91页是主要原因是主要原因导管位置异常发生率：导管位置异常发生率：36.1-48%原因之一：导管位置异常原因之一：导管位置异常

25、现在学习的是第63页，共91页防治防治 选择合适导管（选择合适导管（CT）正确插管方法正确插管方法 正确定位正确定位 保持气道通畅保持气道通畅 痰痰 血血 组织组织 可疑时可疑时 纤支镜检纤支镜检 当单肺通气发生低氧时建议镜检当单肺通气发生低氧时建议镜检现在学习的是第64页，共91页必然存在必然存在 主要原因主要原因 但有分流不一定有低氧血症但有分流不一定有低氧血症疾病影响疾病影响 分流适应分流适应肥胖和低肺容积患者肥胖和低肺容积患者 通气储备少通气储备少 分流可能偏大分流可能偏大原因之二：分流原因之二：分流现在学习的是第65页，共91页防治防治 非通气侧持续吹入纯氧非通气侧持续吹入纯氧 1L

26、/min?持续气道正压持续气道正压(CPAP)2-5cmH2O 10cm 高频通气或高频振荡通气高频通气或高频振荡通气 通气肺通气肺PEEP 4-5 cmH2O 双肺分别通气双肺分别通气现在学习的是第66页，共91页间断双肺通气间断双肺通气 1h?加快手术进程，尽早结扎血管加快手术进程，尽早结扎血管合理选择麻醉方法？合理选择麻醉方法？-麻醉方法不影响临床麻醉方法不影响临床OLV低氧血症低氧血症 阿米三嗪阿米三嗪 16ug/kg.min NO吸入（吸入（5-40ppm）-No 阿米三嗪阿米三嗪+NO 使使PaO2增增130%现在学习的是第67页，共91页吸入氧浓度太低吸入氧浓度太低 Schwar

27、zkopf（2001）麻醉状况下麻醉状况下 FiO2 O2Hb90%0.3 26/50 0.5 11/52 1 2/50 单肺通气时由于分流等不利因素必然存在，应适当提高吸氧浓度单肺通气时由于分流等不利因素必然存在，应适当提高吸氧浓度处理：提高吸氧浓度提高吸氧浓度 50%100%原因之三：吸入氧浓度低原因之三：吸入氧浓度低现在学习的是第68页，共91页双肺通气双肺通气单肺通气单肺通气 气道阻力气道阻力 通气量常不足通气量常不足 应检查调整通气参数应检查调整通气参数参数调整以能维持足够氧饱和度、排出参数调整以能维持足够氧饱和度、排出CO2、避免肺损伤和循环影响为度避免肺损伤和循环影响为度 Pet

28、CO2 353mmHg原因之四：通气方式不恰当原因之四：通气方式不恰当现在学习的是第69页，共91页 推荐两种通气策略降低推荐两种通气策略降低OLV所致的低氧血症和肺所致的低氧血症和肺不张：不张：大潮气量（大潮气量（10-12ml/Kg）不加）不加PEEP 中潮气量（中潮气量（6-8ml/Kg）加）加PEEP(4-5cmH2O理论上，依据肺的工作原理和肺循环特理论上，依据肺的工作原理和肺循环特点，不同患者会采用相应的通气策略以点，不同患者会采用相应的通气策略以保持肺的开放而不影响其灌流，但临床保持肺的开放而不影响其灌流，但临床实践中并无可选的方法来为某一患者确实践中并无可选的方法来为某一患者确

29、定最佳的通气策略定最佳的通气策略现在学习的是第70页，共91页气道内痰、血广泛进入肺泡影响气体交换气道内痰、血广泛进入肺泡影响气体交换必须绝对禁止必须绝对禁止一旦发生应终止单肺通气一旦发生应终止单肺通气预防：预防：有效分隔双肺有效分隔双肺 保持双侧气道通畅，积极吸净痰、血保持双侧气道通畅，积极吸净痰、血 呼吸音监测呼吸音监测原因之五：肺播散原因之五：肺播散现在学习的是第71页，共91页单肺通气发生低氧血症处理步骤单肺通气发生低氧血症处理步骤1，双肺通气，提高氧饱和度至安全范围，双肺通气，提高氧饱和度至安全范围2，听呼吸音，确认无播散、上下肺呼吸音正常，听呼吸音，确认无播散、上下肺呼吸音正常3，

30、纤支镜检，确认导管位置正确、双肺有效分隔和双侧气道通，纤支镜检，确认导管位置正确、双肺有效分隔和双侧气道通畅畅4，提高吸氧浓度，提高吸氧浓度 100%5，改变通气参数，改变通气参数 吸呼比吸呼比 频率频率 潮气量潮气量 6，非通气侧通氧，非通气侧通氧7，间断双肺通气，加快手术进程，间断双肺通气，加快手术进程8，其他，其他 RE现在学习的是第72页，共91页术中管理特点之二术中管理特点之二循环干扰大循环干扰大 胸腔开放，血压略降胸腔开放，血压略降 出血量常较大出血量常较大 心律失常，心跳骤停心律失常，心跳骤停 机械性影响心肌收缩和胸内大血管受阻机械性影响心肌收缩和胸内大血管受阻 严密观察手术进程

31、，加强循环监测严密观察手术进程，加强循环监测 现在学习的是第73页，共91页易出现交感和副交感系的均衡性破坏易出现交感和副交感系的均衡性破坏 血容量的补充遵循一般原则，但对肺手术时补血容量的补充遵循一般原则，但对肺手术时补液量略少液量略少 RERE现在学习的是第74页，共91页特点之三：关胸特点之三：关胸-麻醉处理麻醉处理直视下膨肺直视下膨肺 轻轻 慢慢关胸时避免损伤肺关胸时避免损伤肺关胸毕张肺充分排胸内残气至水封瓶负压关胸毕张肺充分排胸内残气至水封瓶负压 RE现在学习的是第75页，共91页术毕处理术毕处理拔管拔管 患者清醒患者清醒 肌松充分恢复肌松充分恢复 呼吸功能恢复良好呼吸功能恢复良好

32、病情稳定病情稳定现在学习的是第76页，共91页镇痛镇痛 尽早开始！尽早开始！当肌松充分恢复（自主呼吸动力恢复）、当肌松充分恢复（自主呼吸动力恢复）、气道通畅、有足够肺泡用于呼吸和循环稳定时，气道通畅、有足够肺泡用于呼吸和循环稳定时，疼痛是影响胸内手术后呼吸的主要因素疼痛是影响胸内手术后呼吸的主要因素 现在学习的是第77页，共91页 对术前明显肺功能减退、肥胖、高龄、合并对术前明显肺功能减退、肥胖、高龄、合并冠心病、哮喘、术中出血明显患者术毕谨慎拔冠心病、哮喘、术中出血明显患者术毕谨慎拔管，据情况提前或推迟拔管管，据情况提前或推迟拔管 对对“不能拔管不能拔管”病例，请认真评估病人的镇病例，请认真

33、评估病人的镇痛状况，病人是否不痛？痛状况，病人是否不痛？RERE现在学习的是第78页，共91页常见胸内手术麻醉要点常见胸内手术麻醉要点食道手术麻醉食道手术麻醉一般情况差，术前常应适当纠正，调整内稳态一般情况差，术前常应适当纠正，调整内稳态 手术创伤大，常出血较多，术中操作易致机械手术创伤大，常出血较多，术中操作易致机械性循环干扰性循环干扰 注意保持胃管位置注意保持胃管位置 术后注意因胃上提入胸腔和术中膈肌操作对呼术后注意因胃上提入胸腔和术中膈肌操作对呼吸功能的不利影响吸功能的不利影响 现在学习的是第79页，共91页气道手术麻醉气道手术麻醉关键为麻醉通气方式的确立关键为麻醉通气方式的确立 易出现

34、痰、血肺内播散和组织脱落阻塞远端气易出现痰、血肺内播散和组织脱落阻塞远端气道，应高度警惕道，应高度警惕手术操作和麻醉气道管理常发生矛盾，应确立手术操作和麻醉气道管理常发生矛盾，应确立与术者的配合方案与术者的配合方案 术毕拔管操作轻柔术毕拔管操作轻柔 气管节段切除术毕注意保持头颈前曲位气管节段切除术毕注意保持头颈前曲位现在学习的是第80页，共91页肺切除术麻醉肺切除术麻醉术前应充分了解病情，了解手术方式，评估肺术前应充分了解病情，了解手术方式，评估肺切除范围对术后肺功能的影响切除范围对术后肺功能的影响 精心实施肺功能不全病人的麻醉精心实施肺功能不全病人的麻醉 术毕充分肌松恢复和有效镇痛对保留有效

35、通气术毕充分肌松恢复和有效镇痛对保留有效通气肺泡处于近边缘的患者尤为重要，避免镇静镇肺泡处于近边缘的患者尤为重要，避免镇静镇痛过度痛过度 现在学习的是第81页，共91页支气管胸膜瘘、湿肺病人麻醉支气管胸膜瘘、湿肺病人麻醉术前应抗感染治疗，结合体位引流与雾化吸入术前应抗感染治疗，结合体位引流与雾化吸入促进排痰促进排痰 麻醉前评估健肺情况麻醉前评估健肺情况 麻醉诱导力求平稳，控制呼吸宜用小潮气量，麻醉诱导力求平稳，控制呼吸宜用小潮气量，快速肌松迅速插管控制气道快速肌松迅速插管控制气道 必须插双腔气导管有效分隔双肺必须插双腔气导管有效分隔双肺 易出现感染向健肺扩散易出现感染向健肺扩散 气道控制后采用

36、健肺通气，及时有效清理病侧气道控制后采用健肺通气，及时有效清理病侧气道气道现在学习的是第82页，共91页大咯血病人麻醉大咯血病人麻醉病情危急，易出现窒息死亡，麻醉风险大病情危急，易出现窒息死亡，麻醉风险大 应使用双腔气导管有效分隔双肺应使用双腔气导管有效分隔双肺 常缺少术前检查，气道评估困难，因而双腔管常缺少术前检查，气道评估困难，因而双腔管选择常发生偏差，可能插管失败，导管定位常选择常发生偏差，可能插管失败，导管定位常较困难较困难 现在学习的是第83页，共91页微创腔镜手术麻醉微创腔镜手术麻醉创伤小创伤小 为便于操作，需术侧肺萎缩，插双腔管；为便于操作，需术侧肺萎缩，插双腔管；病情轻（小病变

37、）或重（仅活检）病情轻（小病变）或重（仅活检）现在学习的是第84页，共91页开胸肺活检手术麻醉开胸肺活检手术麻醉病情常较重病情常较重 麻醉手术时间短麻醉手术时间短 由于开胸并未解决疾病问题，麻醉和开胸手术由于开胸并未解决疾病问题，麻醉和开胸手术操作常引起术后呼吸功能不全，应谨慎操作常引起术后呼吸功能不全，应谨慎现在学习的是第85页，共91页肺大疱、气胸病人麻醉肺大疱、气胸病人麻醉病人多年轻病人多年轻 控制呼吸时注意压力限制，避免新发肺损伤控制呼吸时注意压力限制，避免新发肺损伤 健肺单侧通气，萎缩侧肺复张时应缓慢、轻柔，健肺单侧通气，萎缩侧肺复张时应缓慢、轻柔，注意防治复张性肺水肿注意防治复张性

38、肺水肿 现在学习的是第86页，共91页肺泡灌洗术麻醉肺泡灌洗术麻醉必须用双腔管有效分隔双肺，灌洗前应纤支镜必须用双腔管有效分隔双肺，灌洗前应纤支镜证实证实 每次只行单侧灌洗每次只行单侧灌洗 灌洗结束吸净灌洗侧肺灌洗结束吸净灌洗侧肺现在学习的是第87页，共91页纵隔手术麻醉纵隔手术麻醉病变常压迫气道病变常压迫气道可能有肌无力可能有肌无力术中可能出血量大，手术操作易干扰循环术中可能出血量大，手术操作易干扰循环可能破胸膜出现气胸或肺损伤，注意手术进程，可能破胸膜出现气胸或肺损伤，注意手术进程，相应处理相应处理术后加强呼吸监测术后加强呼吸监测现在学习的是第88页，共91页纵隔镜手术麻醉纵隔镜手术麻醉手

39、术小手术小手术操作影响麻醉气道管理，需插抗折气管内手术操作影响麻醉气道管理，需插抗折气管内导管导管术中气道清理较困难，加强呼吸音监测术中气道清理较困难，加强呼吸音监测现在学习的是第89页，共91页肺减容手术麻醉肺减容手术麻醉病情重，均为重度肺功能不全病情重，均为重度肺功能不全应严格掌握手术指征，术前认真评估应严格掌握手术指征，术前认真评估麻醉处理个体化，谨慎用药，宜用静脉复合麻麻醉处理个体化，谨慎用药，宜用静脉复合麻醉醉减容程度一般减容程度一般 20-30%强调术毕呼吸动力充分恢复强调术毕呼吸动力充分恢复术毕保证安全前提下尽早终止呼吸支持术毕保证安全前提下尽早终止呼吸支持现在学习的是第90页，共91页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第91页，共91页