肛管直肠周围脓肿切开挂线术中的若干细节问题.ppt

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1、关于肛管直肠周围脓关于肛管直肠周围脓肿切开挂线术中的若肿切开挂线术中的若干细节问题干细节问题现在学习的是第1页，共47页2023/4/42023/4/4江苏省中医院史仁杰江苏省中医院史仁杰2 2 一、内口的定位和处理一、内口的定位和处理n n内口绝大部分位于肛隐窝处n n少部分位于外伤、肛裂处。现在学习的是第2页，共47页2023/4/42023/4/43 3n n认识上的争议：认识上的争议：肛瘘时可称内口，肛周脓肿时应称病变肛隐窝。肛瘘时可称内口，肛周脓肿时应称病变肛隐窝。山本八洲夫：初始感染入口以外，无意义。山本八洲夫：初始感染入口以外，无意义。现在学习的是第3页，共47页2023/4/4

2、2023/4/44 4（一）定位（一）定位n n绝大部分闭合，需要查找，n n少数溢脓，直接定位n n查找内口的方法 1 1、指诊：扪及肛隐窝处的硬结，直径一般、指诊：扪及肛隐窝处的硬结，直径一般在在0.50.5左右，稍凹陷，压痛较明显。术前检左右，稍凹陷，压痛较明显。术前检查较好。查较好。现在学习的是第4页，共47页2023/4/42023/4/45 5 2 2、探查：部分患者探通，更多的病例探不通。、探查：部分患者探通，更多的病例探不通。脓腔壁最薄处。术前作。脓腔壁最薄处。术前作。现在学习的是第5页，共47页2023/4/42023/4/46 63 3、肛门镜检查：肛隐窝变深，充血，少量分

3、泌、肛门镜检查：肛隐窝变深，充血，少量分泌物或脓液溢出。物或脓液溢出。现在学习的是第6页，共47页2023/4/42023/4/47 7 4 4、术前的影像学检查、术前的影像学检查n n准确率大致与指诊相当。准确率大致与指诊相当。n n检查所需费用较高。检查所需费用较高。n n辅助手段。辅助手段。n n经肛超声波检查：无损伤，探头插进时的痛苦。经肛超声波检查：无损伤，探头插进时的痛苦。超声波设备类型影响。超声波设备类型影响。现在学习的是第7页，共47页2023/4/42023/4/48 8n nMRIMRI和和CTCT检查用于检查内口时易受设备分辨率和断层检查用于检查内口时易受设备分辨率和断层

4、厚度的影响，厚度的影响，-5-5、另外，亚甲蓝、双氧水从溃口处注入或穿刺注、另外，亚甲蓝、双氧水从溃口处注入或穿刺注射。射。现在学习的是第8页，共47页2023/4/42023/4/49 95 5、GoodsallGoodsall定律定律solomonsolomon规则规则n n对判断肛管直肠周围脓肿时内口方位的判定的临床对判断肛管直肠周围脓肿时内口方位的判定的临床意义较低，因为很多肛管直肠周围脓肿并无溃口，意义较低，因为很多肛管直肠周围脓肿并无溃口，特别是深部脓肿不易破溃。特别是深部脓肿不易破溃。现在学习的是第9页，共47页2023/4/42023/4/41010（二）处理（二）处理n n切

5、开后，用7号丝线结扎其两侧创缘，如有痔核，一并结扎。现在学习的是第10页，共47页2023/4/42023/4/4江苏省中医院史仁杰江苏省中医院史仁杰1111n n高野正博：将内口两侧的肛隐窝予以扎除。内口处变硬的组织同时切除。现在学习的是第11页，共47页2023/4/42023/4/41212n n对于有二个以上的内口者，也都应一一切开结扎处理。n n二个内口的处理：观点一：一处切开，另一处挂线。观点一：一处切开，另一处挂线。笔者：低位均切开，没必要挂线。直肠壁上的笔者：低位均切开，没必要挂线。直肠壁上的溃口要作挂线处理。溃口要作挂线处理。现在学习的是第12页，共47页2023/4/420

6、23/4/41313二、脓腔切开二、脓腔切开-切口的位置和方向切口的位置和方向n n设计切口时需要考虑的因素 引流引流 便于处理内口便于处理内口 保护肛管直肠的功能保护肛管直肠的功能 减少损伤、缺损减少损伤、缺损 有利于创面愈合有利于创面愈合现在学习的是第13页，共47页2023/4/42023/4/41414n n肛管直肠周围脓肿的切口有主切口和辅助切口（引流切口）的不同。现在学习的是第14页，共47页2023/4/42023/4/41515 范围较局限范围较局限一个主切口即可；一个主切口即可；现在学习的是第15页，共47页2023/4/42023/4/41616 多间隙脓肿、大范围脓肿多间

7、隙脓肿、大范围脓肿一个主切口和多一个主切口和多个引流切口。个引流切口。现在学习的是第16页，共47页2023/4/42023/4/41717如有二处以上的内口，则要作二处以上的主如有二处以上的内口，则要作二处以上的主切口创面。切口创面。现在学习的是第17页，共47页2023/4/42023/4/41818n n主切口的位置：脓肿波动最明显或最薄弱处？脓肿波动最明显或最薄弱处？笔者：主要根据内口方位而定，结合红肿、隆起、笔者：主要根据内口方位而定，结合红肿、隆起、波动、破溃的情况。波动、破溃的情况。不拘泥于波动最明显处或脓腔壁最薄弱，尤其是不拘泥于波动最明显处或脓腔壁最薄弱，尤其是深部脓肿。深部

8、脓肿。现在学习的是第18页，共47页2023/4/42023/4/41919n n主切口创面通常设计在与内口相对的外侧肿块中央，使呈放射状。在切开排出脓液后，要继续向上切开，将内口处理好后，敞开外括约肌深部以下的脓腔，开放引流。现在学习的是第19页，共47页2023/4/42023/4/42020n n对于内口位于后正中者，主切口通常要偏向左侧或右侧，以避免切断肛尾韧带和便于引流、便于切口愈合；现在学习的是第20页，共47页2023/4/42023/4/4江苏省中医院史仁杰江苏省中医院史仁杰2121n n对于内口位于前正中者：主切口通常要偏向左侧或偏向右侧；主切口通常要偏向左侧或偏向右侧；男性

9、也可正中切开。如脓肿一直延伸到阴囊根男性也可正中切开。如脓肿一直延伸到阴囊根部者，主切口敞开引流后，每隔部者，主切口敞开引流后，每隔1 12cm2cm作一作一小放射状小切口虚挂引流。小放射状小切口虚挂引流。现在学习的是第21页，共47页2023/4/42023/4/42222n n辅助切口通常设计在非主切口方位上的自然破溃处，或每距主切口23cm处作一放射状短、小切口。离主切口最远的辅助切口要做在脓腔的末端。现在学习的是第22页，共47页2023/4/42023/4/42323n n辅助切口要尽量作在肛缘外，脓腔的外端，如脓腔较大，可以在同一方位上作二个小切口。现在学习的是第23页，共47页2

10、023/4/42023/4/42424n n有人主张对肛管直肠周围脓肿的主切口作放射状切开，对其余的脓腔作弧形切开，并与主切口相连。现在学习的是第24页，共47页2023/4/42023/4/4江苏省中医院史仁杰江苏省中医院史仁杰2525（二）切口的长度和宽度（二）切口的长度和宽度n n长度大于脓腔，上端起于内口处稍上方的粘膜部，根据脓腔深浅情况再向外侧切开延长，以使整个引流创面变平坦。通常脓肿越深，主切口就要越长。现在学习的是第25页，共47页2023/4/42023/4/42626n n主切口不宜过宽。n n根据脓腔的浅深决定创面的宽窄。脓腔越表浅，创面越狭小；脓腔越深在，创面越宽大。n

11、n创腔呈底小口大的“V”字形，创面呈梭形或尖端向内的水滴状较好。现在学习的是第26页，共47页2023/4/42023/4/42727n n笔者：创面可做长，不可做宽。狭长的创面愈合快，对组织损伤小，愈合快，组织缺损小，美观。现在学习的是第27页，共47页2023/4/42023/4/42828n n切口的长度和宽度与主切口的方位关系较大偏前方的主切口，不必较多的修整；偏后方的主切口，需要多切除一些创缘组织。表浅脓腔，炎症极严重时，辅助切口要相对宽长，间距较小。自然破溃处，通常要修整扩创。现在学习的是第28页，共47页2023/4/42023/4/42929n n对口挂线引流的辅助切口只要能穿

12、过橡皮筋即可。脓腔通常对口挂线引流。现在学习的是第29页，共47页2023/4/42023/4/43030三、挂线三、挂线现在学习的是第30页，共47页2023/4/42023/4/43131（一）挂线的高度（一）挂线的高度n n文献：肛管直肠环下方1/3或1/2的部分可以直接切开，不会肛门失禁。n n笔者：对齿线以上的深部脓肿作挂线处理更好（保护功能，引流较好，便于换药）。肌肉较薄弱者，更要注意。现在学习的是第31页，共47页2023/4/42023/4/4江苏省中医院史仁杰江苏省中医院史仁杰3232n n大多数人：挂线必须挂到脓腔的最高点或最深处。n n陈玉根：降低挂线高度的浅挂线法（保持

13、高治愈率，降低操作难度）。现在学习的是第32页，共47页2023/4/42023/4/43333（二）挂线的松紧（二）挂线的松紧n n挂线的松紧度和挂线方式有关。挂线方法有虚挂和实挂的不同。现在学习的是第33页，共47页2023/4/42023/4/43434n n虚挂即挂线后不紧线，目的是通过挂线来引流，待创腔缩小，分泌物减少，肉芽生长较快时再去除挂线，继续冲洗管腔，其后挂线腔道自然闭合。现在学习的是第34页，共47页2023/4/42023/4/43535n n大部分肛管直肠周围脓肿都适合采用虚挂的方法，较肛瘘时更合适（无管壁增生，血供差等不良因素）。n n最适合于高位肌间脓肿。n n虚挂

14、疗法对肛管直肠的功能保护更好，但治愈率要低于实挂法。现在学习的是第35页，共47页2023/4/42023/4/43636n n对外括约肌深部以上的脓腔作二处以上挂线处理时，笔者主张最多只能作一处实挂，其余处作虚挂处理。现在学习的是第36页，共47页2023/4/42023/4/43737n n实挂法：慢性勒割，刺激肉芽生长，保持肛直环的完整性。现在学习的是第37页，共47页2023/4/42023/4/43838n n如挂线脱落过快，断端间距大，易产生肛门失禁；现在学习的是第38页，共47页2023/4/42023/4/43939n n挂线太松，切割作用弱，疗程延长。n n将实挂挂线的的脱落

15、时间控制在1525天左右为好，需要控制挂线的松紧度。n n所挂组织多者挂线宜紧，所挂组织少者挂线宜松；n n肛直环厚者挂线宜紧，肛直环薄者所挂组织宜松；现在学习的是第39页，共47页2023/4/42023/4/44040n n脓腔深大者挂线宜松，脓腔狭小者挂线宜紧；n n脓腔炎性浸润较重者，橡皮筋宜松。n n对于经验不足者，术中的挂线可稍松些，以后多次少量紧线，从中积累经验。现在学习的是第40页，共47页2023/4/42023/4/44141n n术中紧线，收紧所挂组织1/4圈左右的挂线橡皮筋。n n术后首次紧线在术后10天以后，待创腔缩小后再分次紧线。每隔34天紧线1次，每次收紧1/4圈

16、。现在学习的是第41页，共47页2023/4/42023/4/44242n n虚挂橡皮筋的拆除：在创腔缩小，分泌物减少，肉芽生长迅速时逐根拆除。现在学习的是第42页，共47页2023/4/42023/4/4江苏省中医院史仁杰江苏省中医院史仁杰4343（三）高位置管（特殊挂线）（三）高位置管（特殊挂线）n n脓腔特别深在，脓腔壁厚者，可以采用深部置一次性导尿管或硅胶管引流（外端固定于脓腔壁或肛周），相当于半侧挂线引流。可以在所置管的顶端剪引流。现在学习的是第43页，共47页2023/4/42023/4/44444n n高位置管的拆除：脓腔缩小，分泌物很少时，换药冲洗后将置管每日拔出退出约0.5-

17、1cm，最后全部拔除。n n也有主张在置管后接引流袋或负压吸引者，也有采用接冲洗管冲洗者。现在学习的是第44页，共47页2023/4/42023/4/44545四、脓腔的处理四、脓腔的处理-脓腔的搔刮脓腔的搔刮n n分开脓腔间隔，适度清除脓腐组织。n n炎症浸润严重，炎症组织和坏死组织不容易分别，易清除过度而伤及较多组织。n n使用少量提脓化腐药，是一种较好的清除脓腐组织和死腔的方法。n n有人认为：不宜搔刮脓腔及清除坏死组织（脓腔壁有阻止炎症扩散的屏障作用，清除后可使炎症扩散。）现在学习的是第45页，共47页2023/4/42023/4/44646四、脓腔的处理四、脓腔的处理-脓腔冲洗脓腔冲洗n n术中采用双氧水或灭滴灵、生理盐水或其他药液冲洗。特别是坏死性筋膜炎、放线菌等特殊感染导致者很有必要。n n一般脓肿术中不采用液体冲洗脓腔。n n采用双氧水冲洗脓腔时要注意防止导致空气栓塞。现在学习的是第46页，共47页2023/4/42023/4/4感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第47页，共47页