明确血培养的临床意义课件.ppt

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1、关于明确血培养的关于明确血培养的临床床意意义第1页，此课件共40页哦皮肤不是无菌的皮肤不是无菌的;定植细菌定植细菌“污染污染”血培养血培养第2页，此课件共40页哦皮肤凝固酶阴性葡萄球菌定植于输液管皮肤凝固酶阴性葡萄球菌定植于输液管第3页，此课件共40页哦葡萄球菌在塑料葡萄球菌在塑料CVC表面生长形成生物膜表面生长形成生物膜第4页，此课件共40页哦静脉穿刺部位的影响静脉穿刺部位的影响%FalsePositive3.8%1.7%Bryant&Strand.1987.Am.J.Clin.Path.88:113-16.Everts et al.2001.J.Clin.Microbiol.39:3393

2、-4.第5页，此课件共40页哦血培养存在的主要问题血培养存在的主要问题如果皮肤定植的细菌没有被杀死，这些细菌如果皮肤定植的细菌没有被杀死，这些细菌将通过针头被吸入血培养瓶并在瓶中生长将通过针头被吸入血培养瓶并在瓶中生长这些细菌这些细菌(主要为凝固酶阴性葡萄球菌主要为凝固酶阴性葡萄球菌)引起导管引起导管相关性败血症相关性败血症(住院患者血培养第一位住院患者血培养第一位)医生不能将真的凝固酶阴性葡萄球菌感染和皮医生不能将真的凝固酶阴性葡萄球菌感染和皮肤定植菌肤定植菌“污染污染”相区分，因此他们用万古霉素相区分，因此他们用万古霉素治疗患者治疗患者第6页，此课件共40页哦污染细菌污染细菌血培养污染定义

3、为在几次血培养中单个血培养下列细菌阳血培养污染定义为在几次血培养中单个血培养下列细菌阳性性:凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌棒状杆菌棒状杆菌 微球菌微球菌丙酸杆菌丙酸杆菌 芽孢杆菌芽孢杆菌第7页，此课件共40页哦血培养排名前血培养排名前10位的临床致病菌位的临床致病菌第8页，此课件共40页哦血培养的临床意义血培养的临床意义qq血培养查病原菌对诊断以下疾病很重要血培养查病原菌对诊断以下疾病很重要血培养查病原菌对诊断以下疾病很重要血培养查病原菌对诊断以下疾病很重要:-菌血症菌血症菌血症菌血症 -感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎 -临床不明原因感染临床不明原因感染临床不明

4、原因感染临床不明原因感染 -假体植入后感染假体植入后感染假体植入后感染假体植入后感染(人工关节、人工瓣膜人工关节、人工瓣膜人工关节、人工瓣膜人工关节、人工瓣膜)-脉管导管相关性菌血症脉管导管相关性菌血症脉管导管相关性菌血症脉管导管相关性菌血症 -化脓性关节炎化脓性关节炎化脓性关节炎化脓性关节炎 -肺炎肺炎肺炎肺炎qq血培养是最好的工具帮助医生合理用药，减少死亡率血培养是最好的工具帮助医生合理用药，减少死亡率血培养是最好的工具帮助医生合理用药，减少死亡率血培养是最好的工具帮助医生合理用药，减少死亡率。第9页，此课件共40页哦qq健康人能在几分钟内将血中菌消失健康人能在几分钟内将血中菌消失健康人能

5、在几分钟内将血中菌消失健康人能在几分钟内将血中菌消失qq病人则不能将病原菌控制在原发部位病人则不能将病原菌控制在原发部位病人则不能将病原菌控制在原发部位病人则不能将病原菌控制在原发部位qq医生未能将病原菌控制在原发部位：医生未能将病原菌控制在原发部位：医生未能将病原菌控制在原发部位：医生未能将病原菌控制在原发部位：-清除失败清除失败清除失败清除失败 -引流不成功引流不成功引流不成功引流不成功qq死亡率与血中病原菌、药敏谱、基础病相关，亦即提供了预后死亡率与血中病原菌、药敏谱、基础病相关，亦即提供了预后死亡率与血中病原菌、药敏谱、基础病相关，亦即提供了预后死亡率与血中病原菌、药敏谱、基础病相关，

6、亦即提供了预后信息信息信息信息指示预后指示预后血培养的临床意义血培养的临床意义第10页，此课件共40页哦血培养标本的采集血培养标本的采集qq从静脉取血。从静脉取血。从静脉取血。从静脉取血。qq不宜从静脉导管或静脉留置口取血。不宜从静脉导管或静脉留置口取血。不宜从静脉导管或静脉留置口取血。不宜从静脉导管或静脉留置口取血。qq若导管设施取血（不要弃去初段血，不用抗凝剂冲洗），必须同时静若导管设施取血（不要弃去初段血，不用抗凝剂冲洗），必须同时静若导管设施取血（不要弃去初段血，不用抗凝剂冲洗），必须同时静若导管设施取血（不要弃去初段血，不用抗凝剂冲洗），必须同时静脉取血，以求对比和解释。脉取血，以求

7、对比和解释。脉取血，以求对比和解释。脉取血，以求对比和解释。qq不推荐使用真空采血针（蝴蝶针）将静脉血直接入瓶。不推荐使用真空采血针（蝴蝶针）将静脉血直接入瓶。不推荐使用真空采血针（蝴蝶针）将静脉血直接入瓶。不推荐使用真空采血针（蝴蝶针）将静脉血直接入瓶。qq不主张换针头入瓶不主张换针头入瓶不主张换针头入瓶不主张换针头入瓶qq有血的培养瓶不可放入冰箱和冻箱保存。有血的培养瓶不可放入冰箱和冻箱保存。有血的培养瓶不可放入冰箱和冻箱保存。有血的培养瓶不可放入冰箱和冻箱保存。第11页，此课件共40页哦血培养采集时间血培养采集时间qq寒颤和发热初起：心内膜炎（持续性菌血症）例外。寒颤和发热初起：心内膜炎

8、（持续性菌血症）例外。寒颤和发热初起：心内膜炎（持续性菌血症）例外。寒颤和发热初起：心内膜炎（持续性菌血症）例外。qq在应用抗菌药物之前采集血培养是最理想的。在应用抗菌药物之前采集血培养是最理想的。在应用抗菌药物之前采集血培养是最理想的。在应用抗菌药物之前采集血培养是最理想的。qq如果患者已经应用抗菌药物治疗，应该在下一次用药之前采集血培养。如果患者已经应用抗菌药物治疗，应该在下一次用药之前采集血培养。如果患者已经应用抗菌药物治疗，应该在下一次用药之前采集血培养。如果患者已经应用抗菌药物治疗，应该在下一次用药之前采集血培养。第12页，此课件共40页哦需要多少血量？需要多少血量？qq成人：推荐的

9、采血量是每个培养组合达到成人：推荐的采血量是每个培养组合达到成人：推荐的采血量是每个培养组合达到成人：推荐的采血量是每个培养组合达到20202020到到到到30ml30ml30ml30ml。每个培养组合包。每个培养组合包。每个培养组合包。每个培养组合包括一个需氧瓶和厌氧瓶，每个瓶子接种括一个需氧瓶和厌氧瓶，每个瓶子接种括一个需氧瓶和厌氧瓶，每个瓶子接种括一个需氧瓶和厌氧瓶，每个瓶子接种10ml10ml10ml10ml。qq婴幼儿：采血量不超过患者总血量的婴幼儿：采血量不超过患者总血量的婴幼儿：采血量不超过患者总血量的婴幼儿：采血量不超过患者总血量的1 1 1 1，不做厌氧瓶。，不做厌氧瓶。，不

10、做厌氧瓶。，不做厌氧瓶。第13页，此课件共40页哦在不同的临床症状情况下，采集几套血培养？在不同的临床症状情况下，采集几套血培养？症状推荐方法可疑的急性初期菌血症或真菌血症，脑可疑的急性初期菌血症或真菌血症，脑膜炎，骨髓炎，关节炎，肺炎。膜炎，骨髓炎，关节炎，肺炎。从不同部位连续采集两套或三套血培从不同部位连续采集两套或三套血培养养(同一部位需间隔同一部位需间隔30min30min1h)1h)。不明原因的发热（例如：隐匿脓肿，伤不明原因的发热（例如：隐匿脓肿，伤寒，布鲁氏菌病或其它诊断不明的发热寒，布鲁氏菌病或其它诊断不明的发热综合症）。综合症）。从不同部位连续采集两套或三套血培从不同部位连续

11、采集两套或三套血培养养(同一部位需间隔同一部位需间隔30min30min1h)1h)。如果。如果经经242448h48h培养结果是阴性，应再次培养结果是阴性，应再次连续采集多于两套的血培养。连续采集多于两套的血培养。血培养持续阴性的可疑血症或真菌血症血培养持续阴性的可疑血症或真菌血症考虑转换血培养方法，使其能够提高考虑转换血培养方法，使其能够提高对分枝杆菌，真菌或苛养菌的覆盖检对分枝杆菌，真菌或苛养菌的覆盖检出率。出率。第14页，此课件共40页哦标本的收集和运送瓶数及血量标本的收集和运送瓶数及血量qqCockily 2004Cockily 2004年报告：年报告：年报告：年报告：163163位

12、病人，血培养仪位病人，血培养仪位病人，血培养仪位病人，血培养仪病特点病特点阳性率阳性率1 1套套2 2套套3 3套套一般菌血症一般菌血症65%65%80%80%96%96%感染性心内感染性心内膜炎膜炎90%90%98%98%建议建议建议建议第一天第一天第一天第一天 3 3套血，每次套血，每次套血，每次套血，每次16-20ml16-20ml第二天第二天第二天第二天 1-21-2套，每次套，每次套，每次套，每次16-20ml16-20ml第15页，此课件共40页哦采集血培养时间的重要性采集血培养时间的重要性?9%+14%+9%+11%+发热高峰前发热高峰前12-2.5小时小时发热高峰前发热高峰前2

13、.5-0.5小时小时发热高峰期间发热高峰期间发热高峰后发热高峰后1-12小时小时166 病人病人105 病人病人199 病人病人258 病人病人Thomson et al.1991.ASCP.Mayo Clinic Study第16页，此课件共40页哦%体温达峰值时间体温达峰值时间 Riedel et al.2008 JCM 46:1381-.%#138次次44%546次次23%26%488次次第17页，此课件共40页哦 血培养采集时间的重要性血培养采集时间的重要性%第一次血培养阳性第一次血培养阳性 vs 体温峰值体温峰值Riedel et al.2008 JCM 46:1381-.7 医学中

14、心医学中心 1436 血流感染患血流感染患者者第18页，此课件共40页哦体积体积血培养阳性检出率血培养阳性检出率(%)vs.采集的套数采集的套数%99%89%80%阳性检出率阳性检出率20 ml/套套Mayo Clinic Study第19页，此课件共40页哦立即获得足够血液并且开始抗生素治疗立即获得足够血液并且开始抗生素治疗从不同部位获得从不同部位获得2-3套血培养套血培养(40-60ml血液血液)最好在最好在5分钟内采集分钟内采集#1#2第20页，此课件共40页哦标本的收集和运送瓶数及血量标本的收集和运送瓶数及血量qq结论结论结论结论1 1：绝对不能只用一瓶绝对不能只用一瓶绝对不能只用一瓶

15、绝对不能只用一瓶 寒颤寒颤寒颤寒颤-发热之间应采血发热之间应采血发热之间应采血发热之间应采血2020毫升分装两个瓶内毫升分装两个瓶内毫升分装两个瓶内毫升分装两个瓶内 先分配在需氧瓶先分配在需氧瓶先分配在需氧瓶先分配在需氧瓶10ml10ml，然后剩余的入厌氧瓶内，因为真菌、绿脓杆菌、窄食单胞菌只长，然后剩余的入厌氧瓶内，因为真菌、绿脓杆菌、窄食单胞菌只长，然后剩余的入厌氧瓶内，因为真菌、绿脓杆菌、窄食单胞菌只长，然后剩余的入厌氧瓶内，因为真菌、绿脓杆菌、窄食单胞菌只长在需氧瓶内。在需氧瓶内。在需氧瓶内。在需氧瓶内。qq结论结论结论结论2 2：只有可疑为持续性菌血症：如心内膜炎、导管相关败血症时，

16、才要有间只有可疑为持续性菌血症：如心内膜炎、导管相关败血症时，才要有间只有可疑为持续性菌血症：如心内膜炎、导管相关败血症时，才要有间只有可疑为持续性菌血症：如心内膜炎、导管相关败血症时，才要有间 隔地（隔地（隔地（隔地（1h1h至至至至24h24h）几次取血监测、捕捉、指导治疗；特别是金葡菌时。）几次取血监测、捕捉、指导治疗；特别是金葡菌时。）几次取血监测、捕捉、指导治疗；特别是金葡菌时。）几次取血监测、捕捉、指导治疗；特别是金葡菌时。第21页，此课件共40页哦血培养在导管相关性血培养在导管相关性血流感染（血流感染（CRBSICRBSI）中的临床意义）中的临床意义qqCRBSICRBSICRB

17、SICRBSI是血流感染最常见的病因是血流感染最常见的病因是血流感染最常见的病因是血流感染最常见的病因qq美国每年有美国每年有美国每年有美国每年有25252525万病人发生万病人发生万病人发生万病人发生qq死亡率死亡率死亡率死亡率1212 35%35%35%35%第22页，此课件共40页哦导管尖阳性培养结果导管尖阳性培养结果第23页，此课件共40页哦导管相关性菌血症（导管相关性菌血症（CRBSI）qq导管种类：非隧道式长期放置导管、隧道式短期放置导管导管种类：非隧道式长期放置导管、隧道式短期放置导管导管种类：非隧道式长期放置导管、隧道式短期放置导管导管种类：非隧道式长期放置导管、隧道式短期放置

18、导管qq很难确诊：缺少诊断标准很难确诊：缺少诊断标准很难确诊：缺少诊断标准很难确诊：缺少诊断标准 -患者无其它感染证据患者无其它感染证据患者无其它感染证据患者无其它感染证据 -常常是皮肤正常菌及假血症常见的菌常常是皮肤正常菌及假血症常见的菌常常是皮肤正常菌及假血症常见的菌常常是皮肤正常菌及假血症常见的菌qq诊断依据：诊断依据：诊断依据：诊断依据：-血、导管留置部位、血、导管留置部位、血、导管留置部位、血、导管留置部位、IVCJIVCJIVCJIVCJ尖是同一菌尖是同一菌尖是同一菌尖是同一菌 -败血症、对抗菌药无反应，拔管即好败血症、对抗菌药无反应，拔管即好败血症、对抗菌药无反应，拔管即好败血症

19、、对抗菌药无反应，拔管即好 -有不同的定量培养数（静脉血：导管血有不同的定量培养数（静脉血：导管血有不同的定量培养数（静脉血：导管血有不同的定量培养数（静脉血：导管血1 1 1 1：10101010）-有不同的阳性报警时间，导管血阳性报警比外周血早有不同的阳性报警时间，导管血阳性报警比外周血早有不同的阳性报警时间，导管血阳性报警比外周血早有不同的阳性报警时间，导管血阳性报警比外周血早2 2 2 2小时小时小时小时第24页，此课件共40页哦导管相关性的血流感染诊断导管相关性的血流感染诊断(方法一方法一)对非隧道式、隧道式的中心静脉导管、静脉留置口（对非隧道式、隧道式的中心静脉导管、静脉留置口（对

20、非隧道式、隧道式的中心静脉导管、静脉留置口（对非隧道式、隧道式的中心静脉导管、静脉留置口（VAPVAPVAPVAP）可疑有）可疑有）可疑有）可疑有CRBSICRBSICRBSICRBSI的的的的 患者推荐的培养方法：患者推荐的培养方法：患者推荐的培养方法：患者推荐的培养方法：至少至少至少至少2 2 2 2套血培养套血培养套血培养套血培养经外周静脉穿刺采血经外周静脉穿刺采血经外周静脉穿刺采血经外周静脉穿刺采血1 1 1 1套套套套从导管中心或静脉留置口隔膜采血从导管中心或静脉留置口隔膜采血从导管中心或静脉留置口隔膜采血从导管中心或静脉留置口隔膜采血1 1 1 1套套套套二者的采血时间应该接近（建

21、议二者的采血时间应该接近（建议二者的采血时间应该接近（建议二者的采血时间应该接近（建议5 5 5 5分钟分钟分钟分钟）第25页，此课件共40页哦培养结果解释之培养结果解释之培养结果解释之培养结果解释之1 1 1 1：若两套阳性血培养是同一菌（依据细菌鉴定和药敏谱确认）若两套阳性血培养是同一菌（依据细菌鉴定和药敏谱确认）若两套阳性血培养是同一菌（依据细菌鉴定和药敏谱确认）若两套阳性血培养是同一菌（依据细菌鉴定和药敏谱确认）又没有任何其它部位感染的证据，提示又没有任何其它部位感染的证据，提示又没有任何其它部位感染的证据，提示又没有任何其它部位感染的证据，提示CRBSICRBSICRBSICRBSI

22、。若两套阳性血培养是同一菌若两套阳性血培养是同一菌若两套阳性血培养是同一菌若两套阳性血培养是同一菌导管血阳性报警比外周血早导管血阳性报警比外周血早导管血阳性报警比外周血早导管血阳性报警比外周血早2 2 2 2小时小时小时小时若没有任何其它部位感染的证据，提示为若没有任何其它部位感染的证据，提示为若没有任何其它部位感染的证据，提示为若没有任何其它部位感染的证据，提示为CRBSICRBSICRBSICRBSI若两套阳性血培养是同一菌（依据细菌鉴定和药敏谱确认）若两套阳性血培养是同一菌（依据细菌鉴定和药敏谱确认）若两套阳性血培养是同一菌（依据细菌鉴定和药敏谱确认）若两套阳性血培养是同一菌（依据细菌鉴

23、定和药敏谱确认）导管血阳性报警比外周血不足导管血阳性报警比外周血不足导管血阳性报警比外周血不足导管血阳性报警比外周血不足2 2 2 2小时小时小时小时CRBSICRBSICRBSICRBSI仍然是可能的仍然是可能的仍然是可能的仍然是可能的导管相关性的血流感染诊断导管相关性的血流感染诊断(方法一方法一)第26页，此课件共40页哦培养结果解释之培养结果解释之培养结果解释之培养结果解释之2 2 2 2：qq若两套外周血培养均为阴性若两套外周血培养均为阴性若两套外周血培养均为阴性若两套外周血培养均为阴性qq只有导管采血的血培养是阳性只有导管采血的血培养是阳性只有导管采血的血培养是阳性只有导管采血的血培

24、养是阳性qq不能定为不能定为不能定为不能定为CRBSICRBSICRBSICRBSIqq提示可能是导管的定植菌或采血过程中污染所致提示可能是导管的定植菌或采血过程中污染所致提示可能是导管的定植菌或采血过程中污染所致提示可能是导管的定植菌或采血过程中污染所致导管相关性的血流感染诊断导管相关性的血流感染诊断(方法一方法一)第27页，此课件共40页哦培养结果解释之培养结果解释之培养结果解释之培养结果解释之3 3 3 3：若只做了外周血的血培养是阳性若只做了外周血的血培养是阳性若只做了外周血的血培养是阳性若只做了外周血的血培养是阳性但分离为金葡萄菌或念珠菌但分离为金葡萄菌或念珠菌但分离为金葡萄菌或念珠

25、菌但分离为金葡萄菌或念珠菌且没有任何其它部位感染的证据，提示高度可疑且没有任何其它部位感染的证据，提示高度可疑且没有任何其它部位感染的证据，提示高度可疑且没有任何其它部位感染的证据，提示高度可疑CRBSICRBSICRBSICRBSI。-实验室若要报告实验室若要报告实验室若要报告实验室若要报告CRBSICRBSICRBSICRBSI，要求导管片段的半定量或定量培养。，要求导管片段的半定量或定量培养。，要求导管片段的半定量或定量培养。，要求导管片段的半定量或定量培养。若为同一菌、或若为同一菌、或若为同一菌、或若为同一菌、或 -没有任何其它部位感染的证据情况下，再次导管采血和没有任何其它部位感染的

26、证据情况下，再次导管采血和没有任何其它部位感染的证据情况下，再次导管采血和没有任何其它部位感染的证据情况下，再次导管采血和/或再次外周血或再次外周血或再次外周血或再次外周血 采血，培养阳性，且是同一株菌。采血，培养阳性，且是同一株菌。采血，培养阳性，且是同一株菌。采血，培养阳性，且是同一株菌。-一定为一定为一定为一定为CRBSI CRBSI CRBSI CRBSI 导管相关性的血流感染诊断导管相关性的血流感染诊断(方法一方法一)第28页，此课件共40页哦短期外周导管的方法短期外周导管的方法短期外周导管的方法短期外周导管的方法用静脉采血法采集用静脉采血法采集用静脉采血法采集用静脉采血法采集2 2

27、 2 2套外周血作培养套外周血作培养套外周血作培养套外周血作培养用用用用MakiMakiMakiMaki半定量培养法对导管尖片段进行培养（即查导管表面的定植菌引起的感染）半定量培养法对导管尖片段进行培养（即查导管表面的定植菌引起的感染）半定量培养法对导管尖片段进行培养（即查导管表面的定植菌引起的感染）半定量培养法对导管尖片段进行培养（即查导管表面的定植菌引起的感染）导管相关性的血流感染诊断导管相关性的血流感染诊断(方法二方法二)第29页，此课件共40页哦qqMakiMakiMakiMaki方法结果的解释方法结果的解释方法结果的解释方法结果的解释1 1 1 1：qq如果有如果有如果有如果有1 1

28、 1 1套的血培养及导管片段培养是阳性，并通过菌型和药敏谱鉴定为同一种套的血培养及导管片段培养是阳性，并通过菌型和药敏谱鉴定为同一种套的血培养及导管片段培养是阳性，并通过菌型和药敏谱鉴定为同一种套的血培养及导管片段培养是阳性，并通过菌型和药敏谱鉴定为同一种菌：提示可能为菌：提示可能为菌：提示可能为菌：提示可能为CRBSICRBSICRBSICRBSI。qqMakiMakiMakiMaki方法结果的解释方法结果的解释方法结果的解释方法结果的解释2 2 2 2：qq如果有如果有如果有如果有1 1 1 1套的血培养是阳性，但导管片段培养阴性套的血培养是阳性，但导管片段培养阴性套的血培养是阳性，但导管

29、片段培养阴性套的血培养是阳性，但导管片段培养阴性qq但分离株是金葡菌或念珠菌但分离株是金葡菌或念珠菌但分离株是金葡菌或念珠菌但分离株是金葡菌或念珠菌qq并且没有任何其它部位感染的证据，提示可能为并且没有任何其它部位感染的证据，提示可能为并且没有任何其它部位感染的证据，提示可能为并且没有任何其它部位感染的证据，提示可能为CRBSICRBSICRBSICRBSI。导管相关性的血流感染诊断导管相关性的血流感染诊断(方法二方法二)第30页，此课件共40页哦MakiMaki方法结果的解释方法结果的解释方法结果的解释方法结果的解释3 3：两套血培养是阴性两套血培养是阴性两套血培养是阴性两套血培养是阴性但导

30、管片段培养是阳性但导管片段培养是阳性但导管片段培养是阳性但导管片段培养是阳性提示可能是导管上的定植菌，不支持提示可能是导管上的定植菌，不支持提示可能是导管上的定植菌，不支持提示可能是导管上的定植菌，不支持CRBSICRBSICRBSICRBSIMakiMakiMakiMaki方法结果的解释方法结果的解释方法结果的解释方法结果的解释4 4 4 4：若所有的血培养和导管片段的培养是阴性若所有的血培养和导管片段的培养是阴性若所有的血培养和导管片段的培养是阴性若所有的血培养和导管片段的培养是阴性不太可能是不太可能是不太可能是不太可能是CRBSICRBSICRBSICRBSI导管相关性的血流感染诊断导管

31、相关性的血流感染诊断(方法二方法二)第31页，此课件共40页哦导管相关性的血流感染诊断方法导管相关性的血流感染诊断方法(小结小结)qq1997199719971997年文献确认导管尖片段的定量培养是最准确的，年文献确认导管尖片段的定量培养是最准确的，年文献确认导管尖片段的定量培养是最准确的，年文献确认导管尖片段的定量培养是最准确的，qq但需要拔管或更换导管，并需同时采静脉血做血培养。但需要拔管或更换导管，并需同时采静脉血做血培养。但需要拔管或更换导管，并需同时采静脉血做血培养。但需要拔管或更换导管，并需同时采静脉血做血培养。qq已经证实当评估一次新的发热需作血培养时，大约已经证实当评估一次新的

32、发热需作血培养时，大约已经证实当评估一次新的发热需作血培养时，大约已经证实当评估一次新的发热需作血培养时，大约75%75%75%75%85%85%85%85%导管是不需要拔掉的。导管是不需要拔掉的。导管是不需要拔掉的。导管是不需要拔掉的。qq为了避免不必要地拔掉中心静脉导管，允许在不拔管的条件下尝试其他诊断方为了避免不必要地拔掉中心静脉导管，允许在不拔管的条件下尝试其他诊断方为了避免不必要地拔掉中心静脉导管，允许在不拔管的条件下尝试其他诊断方为了避免不必要地拔掉中心静脉导管，允许在不拔管的条件下尝试其他诊断方法。法。法。法。qq拔掉一个经外科手术植入的导管，也是对操作管理的一个挑战。拔掉一个经

33、外科手术植入的导管，也是对操作管理的一个挑战。拔掉一个经外科手术植入的导管，也是对操作管理的一个挑战。拔掉一个经外科手术植入的导管，也是对操作管理的一个挑战。qq最重要的是区别最重要的是区别最重要的是区别最重要的是区别CRBSICRBSICRBSICRBSI？是皮肤污染？是导管本身的定植菌？还是导管外的其他污染源？是皮肤污染？是导管本身的定植菌？还是导管外的其他污染源？是皮肤污染？是导管本身的定植菌？还是导管外的其他污染源？是皮肤污染？是导管本身的定植菌？还是导管外的其他污染源所致。所致。所致。所致。第32页，此课件共40页哦导管相关性的血流感染诊断评价导管相关性的血流感染诊断评价qq第一种方

34、法适于希望保留导管的患者第一种方法适于希望保留导管的患者qq第二种方法适于已决定要拔出导管的患者第二种方法适于已决定要拔出导管的患者第二种方法适于已决定要拔出导管的患者第二种方法适于已决定要拔出导管的患者第33页，此课件共40页哦血培养在感染性血培养在感染性心内膜炎（心内膜炎（IE）血流感染的临床意义）血流感染的临床意义（1 1）自体瓣膜心内膜炎）自体瓣膜心内膜炎）自体瓣膜心内膜炎）自体瓣膜心内膜炎 目前指南的病因中已不再提及慢性风湿心脏病一词。自体瓣目前指南的病因中已不再提及慢性风湿心脏病一词。自体瓣目前指南的病因中已不再提及慢性风湿心脏病一词。自体瓣目前指南的病因中已不再提及慢性风湿心脏病

35、一词。自体瓣膜心内膜炎的形成因素包括充血性心脏病、二尖瓣下垂、老人中的退行性瓣膜病（膜心内膜炎的形成因素包括充血性心脏病、二尖瓣下垂、老人中的退行性瓣膜病（膜心内膜炎的形成因素包括充血性心脏病、二尖瓣下垂、老人中的退行性瓣膜病（膜心内膜炎的形成因素包括充血性心脏病、二尖瓣下垂、老人中的退行性瓣膜病（80%80%为二尖瓣下垂）、为二尖瓣下垂）、为二尖瓣下垂）、为二尖瓣下垂）、20%20%的金葡败血症病人虽有正常瓣膜，也可发展为心内膜炎。的金葡败血症病人虽有正常瓣膜，也可发展为心内膜炎。的金葡败血症病人虽有正常瓣膜，也可发展为心内膜炎。的金葡败血症病人虽有正常瓣膜，也可发展为心内膜炎。目前常见菌有

36、口腔链球菌、金葡菌、肠球菌、牛链球菌等。目前常见菌有口腔链球菌、金葡菌、肠球菌、牛链球菌等。目前常见菌有口腔链球菌、金葡菌、肠球菌、牛链球菌等。目前常见菌有口腔链球菌、金葡菌、肠球菌、牛链球菌等。（2 2）人工瓣膜心内膜炎（）人工瓣膜心内膜炎（）人工瓣膜心内膜炎（）人工瓣膜心内膜炎（PVEPVE）人工瓣膜病人有人工瓣膜病人有人工瓣膜病人有人工瓣膜病人有2%2%患患患患PVEPVE，占全体心内膜炎病人，占全体心内膜炎病人，占全体心内膜炎病人，占全体心内膜炎病人的的的的20%20%。PVEPVE多见于人工主动脉瓣。多见于人工主动脉瓣。多见于人工主动脉瓣。多见于人工主动脉瓣。PVEPVE手术后的任何

37、时间均可发生，越往后越少，手术后的任何时间均可发生，越往后越少，手术后的任何时间均可发生，越往后越少，手术后的任何时间均可发生，越往后越少，细菌种类也不同，早期细菌种类也不同，早期细菌种类也不同，早期细菌种类也不同，早期PVEPVE（几个月内）死亡率高于晚期（几个月内）死亡率高于晚期（几个月内）死亡率高于晚期（几个月内）死亡率高于晚期PVE PVE（几年后），多为医（几年后），多为医（几年后），多为医（几年后），多为医院感染耐药株。院感染耐药株。院感染耐药株。院感染耐药株。PVE PVE 常见病原菌包括凝固酶阴性的葡萄球菌、常见病原菌包括凝固酶阴性的葡萄球菌、常见病原菌包括凝固酶阴性的葡萄球菌

38、、常见病原菌包括凝固酶阴性的葡萄球菌、MRSAMRSA、革兰阴性菌、革兰阴性菌、革兰阴性菌、革兰阴性菌、念珠菌、曲霉菌、链球菌、肠球菌、棒状杆菌属菌等。念珠菌、曲霉菌、链球菌、肠球菌、棒状杆菌属菌等。念珠菌、曲霉菌、链球菌、肠球菌、棒状杆菌属菌等。念珠菌、曲霉菌、链球菌、肠球菌、棒状杆菌属菌等。第34页，此课件共40页哦感染性心内膜炎的血流感染特殊要求感染性心内膜炎的血流感染特殊要求急性心内膜炎急性心内膜炎急性心内膜炎急性心内膜炎正常的心瓣膜被病原菌驻扎导致瓣膜快速损坏、小病灶播散、正常的心瓣膜被病原菌驻扎导致瓣膜快速损坏、小病灶播散、正常的心瓣膜被病原菌驻扎导致瓣膜快速损坏、小病灶播散、正常

39、的心瓣膜被病原菌驻扎导致瓣膜快速损坏、小病灶播散、心衰、快速死亡心衰、快速死亡心衰、快速死亡心衰、快速死亡可能的病原菌可能的病原菌可能的病原菌可能的病原菌-金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌MRSAMRSAMRSAMRSA要立即取血作血培养要立即取血作血培养要立即取血作血培养要立即取血作血培养立即抗菌药的经验治疗立即抗菌药的经验治疗立即抗菌药的经验治疗立即抗菌药的经验治疗抗菌药治疗前取抗菌药治疗前取抗菌药治疗前取抗菌药治疗前取1 1 1 12 2 2 2套血，不得超过套血，不得超过套血，不得超过套血，不得超过30303030分钟分钟分钟分钟第35页，此课件共40页哦感染性

40、心内膜炎的血流感染特殊要求感染性心内膜炎的血流感染特殊要求亚急性心内膜炎亚急性心内膜炎亚急性心内膜炎亚急性心内膜炎不正常的瓣膜被少数的几种病原菌感染。小病灶播散不常见。不正常的瓣膜被少数的几种病原菌感染。小病灶播散不常见。不正常的瓣膜被少数的几种病原菌感染。小病灶播散不常见。不正常的瓣膜被少数的几种病原菌感染。小病灶播散不常见。没有必要在经验治疗之前获得血培养没有必要在经验治疗之前获得血培养没有必要在经验治疗之前获得血培养没有必要在经验治疗之前获得血培养血培养的病原学诊断极其重要血培养的病原学诊断极其重要血培养的病原学诊断极其重要血培养的病原学诊断极其重要建议建议建议建议30303030 60

41、 mim60 mim60 mim60 mim内连续采集数套血培养。内连续采集数套血培养。内连续采集数套血培养。内连续采集数套血培养。第36页，此课件共40页哦感染性心内膜炎的血流感染特殊要求感染性心内膜炎的血流感染特殊要求qq取血的血培养瓶数取血的血培养瓶数取血的血培养瓶数取血的血培养瓶数qq取一次、一瓶血显然是不对的取一次、一瓶血显然是不对的取一次、一瓶血显然是不对的取一次、一瓶血显然是不对的 -血量不够血量不够血量不够血量不够 -血培养的污染菌通常在两套血培养中只有一瓶发生血培养的污染菌通常在两套血培养中只有一瓶发生血培养的污染菌通常在两套血培养中只有一瓶发生血培养的污染菌通常在两套血培养

42、中只有一瓶发生 -取两套血培养有助于医生鉴别真假阳性取两套血培养有助于医生鉴别真假阳性取两套血培养有助于医生鉴别真假阳性取两套血培养有助于医生鉴别真假阳性qq3 3 3 35 5 5 5套血培养为好套血培养为好套血培养为好套血培养为好qq若阴性，要怀疑、重新考虑此诊断若阴性，要怀疑、重新考虑此诊断若阴性，要怀疑、重新考虑此诊断若阴性，要怀疑、重新考虑此诊断第37页，此课件共40页哦病例讨论病例讨论qq 一大学生因寒颤发热入院，伴一大学生因寒颤发热入院，伴 有迷惑、胸痛有迷惑、胸痛qq 入院先取血培养入院先取血培养qq 然后头孢唑啉静脉点滴然后头孢唑啉静脉点滴qq 病情恶变病情恶变qq 12 1

43、2小时血培养阳性报警、葡萄小时血培养阳性报警、葡萄 状革兰阳性球菌状革兰阳性球菌qq 2 2小时鉴定为金葡菌小时鉴定为金葡菌qq 心脏造影心脏造影3 3尖瓣及主动脉瓣多尖瓣及主动脉瓣多 个赘生物个赘生物qq 4848小时内死亡小时内死亡qq 历史查明有可卡因注射史历史查明有可卡因注射史问题：问题：qq 细菌室何以快速鉴定完成？细菌室何以快速鉴定完成？qq 诊断菌血症，血培养要多少次数诊断菌血症，血培养要多少次数 及血量？及血量？qq 如果是凝固酶阴性的葡萄球菌，如果是凝固酶阴性的葡萄球菌，该菌还是病原菌吗？该菌还是病原菌吗？第38页，此课件共40页哦答案答案细菌室何以快速鉴定完成细菌室何以快速

44、鉴定完成细菌室何以快速鉴定完成细菌室何以快速鉴定完成？qq因为革兰阳性球菌，葡萄状。在血浆内加两滴血培养瓶液体，孵育因为革兰阳性球菌，葡萄状。在血浆内加两滴血培养瓶液体，孵育因为革兰阳性球菌，葡萄状。在血浆内加两滴血培养瓶液体，孵育因为革兰阳性球菌，葡萄状。在血浆内加两滴血培养瓶液体，孵育2 2 2 2小时，凝固酶阳性小时，凝固酶阳性小时，凝固酶阳性小时，凝固酶阳性诊断菌血症，血培养要多少次数及血量诊断菌血症，血培养要多少次数及血量诊断菌血症，血培养要多少次数及血量诊断菌血症，血培养要多少次数及血量？qq至少至少至少至少2020202040ml40ml40ml40ml，30303030分钟内分

45、钟内分钟内分钟内1 1 1 12 2 2 2次取血次取血次取血次取血如果是凝固酶阴性的葡萄球菌，该菌还是病原菌吗？如果是凝固酶阴性的葡萄球菌，该菌还是病原菌吗？如果是凝固酶阴性的葡萄球菌，该菌还是病原菌吗？如果是凝固酶阴性的葡萄球菌，该菌还是病原菌吗？qq依据病史依据病史依据病史依据病史 答案：是答案：是答案：是答案：是 -吸毒吸毒吸毒吸毒 -急性心内膜炎急性心内膜炎急性心内膜炎急性心内膜炎 -瓣膜多个赘生物瓣膜多个赘生物瓣膜多个赘生物瓣膜多个赘生物 -两套血培养生长出同一菌两套血培养生长出同一菌两套血培养生长出同一菌两套血培养生长出同一菌 -报警时间快速（报警时间快速（报警时间快速（报警时间快速（48484848小时）小时）小时）小时）第39页，此课件共40页哦感谢大家观看第40页，此课件共40页哦